汪猛 脑出血.doc

1、 题干：王*，女，76 岁。突发言语含混、不能行走 1 天来院就诊。T 37.4，P 76 次/分，R 20 次/分，BP 170/66mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率 76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科查体：神欠清，高级神经活动检查不能配合，不能完成指令。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，直接及间接对光反射存在。舌红苔薄白，脉弦细数。辅助检查：血常规、电解质、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能无异常对应考住院医师的提示：口试将完成以下3项内容：1.为对该患者进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问？2.您将根据所得的资料主动进行

2、规范化病例分析程序。3.最后您需回答3个本学科的专业问题。完整病例：王*，女，76 岁。突发言语含混、不能行走 1 天。患者1天前晨起后，家属发现其言语含混、不能行走，喂食牛奶可见液体从嘴角流出。至下午四时许，言语含混加重、反应稍迟钝。发病以来无头痛、发热，无恶心、呕吐，无肢体麻木、抽搐，无大小便失禁。平素头晕头痛时作，耳鸣，少寐多梦，纳可，二便调。高血压病史20年，规律服用降压药，平素血压控制情况不详。否认糖尿病史；否认血吸虫，结核史。无吸烟史，无饮酒史。否认家族同类病史。T 37.4，P 76 次/分，R 20 次/分，BP 170/66mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率 76

3、 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科查体：神欠清，高级神经活动检查不能配合，不能完成指令。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，直接及间接对光反射存在。右侧鼻唇沟偏浅，伸舌偏右。左侧肢体肌力5级，右侧上下肢肌力2级，右侧肢体痛觉减退，右侧腱反射活跃，右侧 Babinski 征（+）。舌红苔薄白，脉弦细数。辅助检查：（1） 血常规、电解质、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能无异常（2）头颅CT示基底节（壳核、豆状核）出血。得分要点：1.还需要询问哪些相关的病史？（10分）归纳病史特点。（10分） 伴随症状的相关情况、诊治情况：患者1天前晨起后，家属发现其言语含混、

4、不能行走，喂食牛奶可见液体从嘴角流出。至下午四时许，言语含混加重、反应稍迟钝。发病以来无头痛、发热，无恶心、呕吐，无肢体麻木、抽搐，无大小便失禁。平素头晕头痛时作，耳鸣。问饮食、二便、睡眠：少寐多梦，纳可，二便调。既往病史：高血压病史20年，规律服用降压药，平素血压控制情况不详。否认糖尿病史；否认血吸虫，结核史。个人史：无吸烟史，无饮酒史。（1分）家族史：否认家族同类病史。本病例的病史特点：老年女性，1天前晨突发言语含混、不能行走，至下午四时许，言语含混加重、反应稍迟钝。发病以来无头痛、发热，无恶心、呕吐，无肢体麻木、抽搐，无大小便失禁。平素头晕头痛时作，耳鸣，少寐多梦，纳可，二便调。高血压病

5、史20年，规律服用降压药，平素血压控制情况不详。否认糖尿病史；否认血吸虫，结核史。无吸烟史，无饮酒史。2.还应做哪些体格检查？（5分）补充体检的重点：右侧鼻唇沟偏浅，伸舌偏右。左侧肢体肌力5级，右侧上下肢肌力2级，右侧肢体痛觉减退，右侧腱反射活跃，右侧 Babinski 征（+）。3.需要做哪些辅助检查？（5分） （1）头颅CT示基底节（壳核、豆状核）出血。 （2）必要时头颅 MRI 检查（病情允许时）。 （3）必要时颅脑 CTA、MRA 检查。4.该患者的中医诊断是什么？并陈述辨证依据（10分）中医诊断：中风中经络，肝肾阴虚，风阳上扰型（2分）辨证依据：患者年老体衰，阴亏于下，肝阳鸱张，阳化

6、风动，气血上逆，上蒙清窍，突发中风，未见昏仆、不省人事，属中经络。肝肾阴虚，不能濡养清窍，故见头晕头痛、耳鸣、少寐多梦。舌脉为之佐证。故辩证属肝肾阴虚，风阳上扰。5.该患者可能的西医诊断是什么？并陈述诊断依据（10分） 1.脑出血 左侧基底节（壳核、豆状核）出血 （1）老年女性，突发言语含混伴不能行走 1 天。有高血病史。 （2）查体：右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力下降，右侧肢体痛觉减退，右侧减反射活跃，右侧病理征阳性。 （3）头颅CT示基底节（壳核、豆状核）出血。 2.高血压2级 很高危。 （1）有高血压病史。发病时 BP 170/66mmHg。 （2）合并脑出血。6. 本病的类证鉴别有哪些（

7、10分）（1）中风与口僻 口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，口僻之口眼歪斜，常伴耳后疼痛，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入于脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。 （2）中风与厥证 厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，一般移时可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼斜、言语不利等表现。 （3）中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，但痉证患者之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证患者抽搐时间长，中风患者抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼斜等症状。 （4）中风

8、与痿证 痿证可有肢体瘫痪，活动无力类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者可肌肉瘦削，筋脉弛缓。两者需予以区别：痿证一起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫焕或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见；中风肢体瘫痪多起病急骤，且偏瘫不遂为主；痿证起病无神昏，中风则常有不同程度的神昏。 （5）中风与痫证 痫证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，或留有轻度头昏、乏力等证，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不

9、遂、口眼斜等症，亦与痫证不同。7. 试述本病证的治疗原则和主方（包括主要的药）（20分）治则：滋阴潜阳，熄风通络；主方：镇肝熄风汤加减；怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。8.陈述该患者的西医治疗原则。（10分）脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；保护神经功能，促进恢复；加强护理，防止并发症。9.专业提问：（10分）（1）三偏征的典型表现。答案：内囊损伤后，病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和双眼同向性偏盲。（2）脑出血和脑梗死的鉴别要点？答案：脑出血和脑梗死性质不同，治疗方法也不同，因此需及早明确诊断。在没有条件进行CT或核磁共振检查的情

10、况下，可按以下几条鉴别：脑出血病人多有高血压和脑动脉硬化病史，而脑梗死病人多有短暂性脑缺血发作或心脏病史。脑出血多在情绪激动或用力的情况下发病，而脑梗死多在安静休息时发病。脑出血发病急、进展快，常在数小时内达高峰，发病前多无先兆。而脑梗死进展缓慢，常在12天后逐渐加重，发病前常有短暂性脑缺血发作病史。脑出血病人发病后常头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状，血压亦高，意识障碍重。脑梗死发病时血压多较正常，亦无头痛、呕吐等症状，神志清醒。脑出血病人腰穿脑脊液压力高，多为血性，而脑梗死病人脑脊液脑压力不高，清晰无色。脑出血病人中枢性呼吸障碍多见，瞳孔常不对称，或双瞳孔缩小，眼球同向偏斜、浮动。脑梗死病人中枢性呼吸障碍少见，瞳孔两侧对称，眼球少见偏斜、浮动。个别轻度脑出血病人临床症状轻，与脑梗死相似，两者难以鉴别。而大面积脑梗死病人，出现颅内压增高，意识障碍时，也酷似脑出血，临床上不好区分。要力争尽早做CT扫描检查。脑出血的CT表现为高密度阴影，而脑梗死表现为低密度阴影，两者截然不同。（3）简述中风的病期。答案：急性期：发病后2周内，中脏腑可至1个月；恢复期：发病2周后或1个月至半年内；后遗症期：发病半年以上。10.人文关爱：5分11沟通表达能力：5分