血脂异常.docx

1、题干：患者张，男性，60岁，反复头晕10年余，伴目糊一周。体格检查：T 36.7，P72次/分，R 20次/分，Bp130/70mmHg。 发育正常,营养良好，形体肥胖，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染、无肝掌，全身浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，双侧眼睑皮肤可见黄色结节状局部隆起，瞳孔等大等圆、对光反射灵敏、调节反射存在，双侧鼻唇沟堆成，口唇色红，颈软，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，呼吸20次/分，未闻及明显干湿啰音；心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分、律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹部平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射末引

2、出。苔白腻，脉濡滑。辅助检查：血常规正常。血脂：甘油三酯3.8mmol/L,胆固醇8.1mmol/L,高密度脂蛋白0.8 mmol/L，低密度脂蛋白4.9 mmol/L，肝功能：GPT69u/lL,GOT56u/L，余正常。腹部超声：肝内脂肪浸润，胆囊壁增厚，颈动脉斑块形成。头颅CT未见明显异常。问题一：请简述需补充完善的问诊内容？归纳病史特点。现病史1、 起病时间及发病过程时间。2、 诱发因素：饮食、情志、劳累、久病。3、 主症特点：头晕的程度（视物旋转？）、持续时间（持续？时作时止？）、加重或缓解因素（体位？）、既往发作情况；目糊的程度、时间、加重或缓解因素，既往有无类似症状。3、伴随症状

3、和鉴别诊断症状：与颈椎活动关系，是否有颈项不适及手指麻木,是否有耳鸣耳聋，是否头胀头痛、恶心呕吐、黑朦晕厥、肢体麻木、肢体活动不利、言语不利口眼歪斜，是否有无胸闷心慌、胸痛，是否有外伤，有无手指颤动、倦怠乏力、做事情提不起精神等。4、诊疗经过：头晕目糊是否到医院看过，做过哪些检查，诊断为什么疾病，应用哪些药物治疗，效果如何，是加重还是好转。5、既往发作情况：既往有无类似发作情况。6、刻下症：（1）目前上述症状如何，头晕目糊加重或减轻。（2）中医证候：有无恶寒发热、咳嗽咳痰、胸闷脘痞、恶心呕吐、腹胀、腹痛腹泻、头晕乏力、口干口苦、潮热盗汗、五心烦热、腰膝酸软、形寒肢冷等。（3）二便、胃纳、睡眠情

4、况既往病史：否认高血压、糖尿病、慢支等内科疾病史；否认影响脂代谢药物服用史，否认肝炎、结核、伤寒等传染性疾病史。否认重大手术、外伤史。否认输血史。过敏史：否认药、食、异物过敏史。婚育史：已婚，家人体健。个人史：出生并长期生活于上海，平素嗜食辛辣厚腻，否认长期工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，有烟酒史。家族史：否认家族遗传病史。问题二：还应做哪些体格检查？身高体重腹围，有无球结膜水肿、睑结膜苍白，是否有角膜环改变等，是否有眼震，眼征；有无口唇紫绀；观察鼻唇沟及口角、做伸舌示齿鼓腮吹口哨动作；颈静脉有无怒张，肝颈返流征是否阳性；颈椎检查（压痛、叩击痛、臂丛神经牵拉试验等）。 问题三：需要做哪些辅助

5、检查？三大常规，肝肾功能，血脂、血糖，甲状腺功能，心肌酶谱，心梗三合一，电解质，血粘度，凝血功能，D-Di，心超，心电图，颈椎X线，头颅MRI，头颅TCD包括椎基底动脉等检查，眼底眼压检查。完整病史：患者张，男性，60岁，反复头晕10年余，伴目糊一周。患者10年前无明显诱因下出现头晕，时作时止，未予重视，近来头晕复作，伴见视物模糊，偶觉胸闷，纳稍差，头重如裹，倦怠乏力，遂就诊。此次发病以来，无发热恶寒，无肢体麻木，无耳鸣耳聋，无视物旋转，无腰膝酸软，否认近期体重减轻。刻下：头晕目糊，伴胸闷，头重如裹，倦怠乏力，纳差，大便不畅，小便尚调，夜寐安。既往史：否认高血压、糖尿病、慢支等内科疾病史；否认

6、肝炎、结核、伤寒等传染性疾病史。否认重大手术、外伤史。否认输血史。否认药、食、异物过敏史；近期无疫苗接种史；出生并长期生活于本市，平素嗜食辛辣厚腻，否认长期工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，有烟酒史。已婚，家人体健。否认家族遗传病史。体格检查：T 36.7，P72次/分，R 20次/分，Bp130/70mmHg。 发育正常,营养良好，形体肥胖，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染、无肝掌，全身浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，双侧眼睑皮肤可见黄色结节状局部隆起，瞳孔等大等圆、对光反射灵敏、调节反射存在，双侧鼻唇沟堆成，口唇色红，颈软，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，呼吸20次/分，未闻及明显干湿啰音；心前区无

7、隆起，心界无扩大，心率72次/分、律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹部平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射末引出。苔白腻，脉濡滑。辅助检查：血常规正常。血脂：甘油三酯3.8mmol/L,胆固醇8.1mmol/L,高密度脂蛋白0.8 mmol/L，低密度脂蛋白4.9 mmol/L，肝功能：GPT69u/lL,GOT56u/L，余正常。腹部超声：肝内脂肪浸润，胆囊壁增厚，颈动脉斑块形成。头颅CT未见明显异常。问题四：该患者的中医诊断是什么？并陈述辨病证依据。中医诊断：眩晕-痰浊中阻证辨病辨证依据：患者中老年男性，既往嗜酒肥甘，饥饱无

8、常，伤及于脾，脾失健运，水谷不化，聚湿成痰，痰浊中组，青阳不升，浊音不降，蒙蔽清窍，发为眩晕，伴见目糊。痰阻中焦，气机不畅，故见胸闷，脾胃湿租，运化失司，故见纳差；气机不畅，水谷无以奉养周身，故见倦怠乏力，其舌脉均为佐证。问题五：该患者可能的西医诊断是什么？并陈述诊断依据。诊断：高脂血症诊断依据：（1）患者张，男性，60岁，反复头晕10年余，伴目糊一周。（2）刻下：头晕目糊，伴胸闷，头重如裹，倦怠乏力，纳差，大便不畅，小便尚调，夜寐安。（3）查体：形体肥胖，双侧眼睑皮肤可见黄色结节状局部隆起，甲状腺无肿大，呼吸20次/分，未闻及明显干湿啰音；心率72次/分、律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹部平软，

9、肝脾未触及，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射末引出。苔白腻，脉濡滑。（4）既往史：平素嗜食辛辣厚腻，有烟酒史。（5）辅检：血脂：甘油三酯3.8mmol/L,胆固醇8.1mmol/L,高密度脂蛋白0.8 mmol/L，低密度脂蛋白4.9 mmol/L，肝功能：GPT69u/lL,GOT56u/L，余正常。腹部超声：肝内脂肪浸润，胆囊壁增厚，颈动脉斑块形成。头颅CT未见明显异常。问题六：本病的类证鉴别有哪些。（1） 中风：中风是以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆仅以口眼歪斜为特征，眩晕可为中风先兆，严重者也可突然昏仆，但无口眼歪斜，半身不遂等

10、。（2） 厥证：厥证，是以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特征，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无失语偏瘫，口眼歪斜等后遗症。严重者可发为死亡，气血不足之厥证在昏仆前可有眩晕表现。眩晕重症虽有昏仆但一般无昏迷及不省人事。（3） 痫症：痫症以突然仆倒，浑不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中入座猪羊叫，移时苏醒，醒后一如常人为特点，发作前可又眩晕乏力胸闷等先兆。问题七：试述本病证的治疗原则和主方（包括主要的药）。治法：燥湿祛痰，健脾和胃主方：半夏白术天麻汤药物：半夏、白术、天麻、陈皮、苏梗、丹参、山楂、泽泻、荷叶、豆蔻、砂仁、藿香、竹茹、石菖蒲、生姜、甘草。问题八：陈述该患者的西医治

11、疗原则。1、 继发性血脂异常应以治疗原发病为主，如原发病经过治疗正常一段时间后，血脂异常仍然存在，考虑同时有原发性血脂异常，需给予相应治疗；2、 治疗措施应是综合性的。治疗性生活方式改变为首要的基本的治疗措施，药物治疗需严格掌握指征，必要时考虑血浆净化疗法或外科治疗，基因治疗尚在探索之中；3、 防治目标水平 治疗血脂异常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病，指南建议：1） 首先根据是否有CAD等危症一级有无心血管危险因素，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行血脂异常危险分层。危险性越高，则调脂治疗应越积极。2） 根据血脂异常患者心血管病危险等级指导I临床治疗措施及决定TC和LD

12、L-C目标水平。此外，血清TG的理想水平是1.70mmol/L，HDL-C理想水平1.04mmol/L。问题九：专业提问：1. 请说出至少3个中医经典对眩晕的认识的理论内经：诸风掉眩，皆属于肝朱丹溪：无痰不做眩张景岳：无虚不做眩，当以止虚为主陈修园：将眩晕病因病机概括为：风。火 痰。虚2.简要叙述调节血脂药物的分类及适应症HMG-COA（他汀类）适用于高胆固醇血症，对轻中度高甘油三酯血症也有一定疗效贝特类：适用于高甘油三酯血症及以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症胆酸螯合树脂类：仅适用于单纯高胆固醇血症烟酸类：适用于TG明显升高，HDL-C明显降低者3.继发性高胆固醇血症的常见病因有哪些糖尿病，肾病综合征，甲状腺功能减退，Cushing综合征