老年消化教学.ppt

1、老年消化系统疾病,江苏省人民医院老年医学科 徐 伟 2015.04,（一）老年性消化性溃疡,消化性溃疡,流行病学 消化性溃疡是全球性的多发病，国外资料显示约10%的人一生中患过消化性溃疡。 好发于男性，十二指肠溃疡比胃溃疡常见，DU多见于青壮年，GU多见于中老年。 发作有季节性，秋冬和冬春之交比夏季发病常见,老年人易患消化溃疡的生理特点,1、年龄增长，机体退行性变 2、胃肠平滑肌退行性变 3、胃动脉硬化，胃粘膜血供减少，粘膜容易受损 4、老年人伴随疾病多，全身和胃肠抗病能力减弱,概述,定义：60岁以上的胃、十二指肠溃疡。 特点：临床表现不典型，缺乏规律性上腹疼痛， 病程迁延 复发率高，愈合缓慢

2、。 并发出血者多而严重 伴随疾病多 死亡率高 高位溃疡，巨大溃疡，复发性及多发性 溃疡多见。,病因与发病机理 病理 临床表现 诊断依据 鉴别诊断 治疗 复发的防治 并发症及其治疗原则,、病因与发病机理,胃、十二指肠 粘膜防御因素,幽门螺杆菌感染率 （Helicobacter pylori, Hp),胃酸/胃蛋白酶 攻 击 因 素 ,公认的三大因素,（一）损害因素,胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致，是溃疡形成的直接原因。,胃粘膜损伤因素作用增强 - 胃酸是重要条件 胃粘膜保护机制削弱 - 黏膜缺血是基础 多因素综合作用的结果,胃液,胃粘液层,粘

3、液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液-粘膜屏障,（二）防御功能减弱,1983年 Warren & Marshall： “ No Hp , no ulcer ” 无幽门螺杆菌无溃疡 获2005年诺贝尔医学奖,消化性溃疡认识的第2 次飞跃 无Hp无溃疡,（三）幽门螺杆菌（Hp）感染,幽门螺杆菌 （1）消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人群，在DU检出率约为90%，GU约为70-80%。 （2）HP的根除降低了消化性溃疡的复发率，改变了消化性溃疡的自然史。,HP感染损伤机理, 破坏粘膜屏障 损伤上皮细胞 中性粒细胞浸润 增加胃酸分泌,（四）其他因素,遗传因素（家族史、双胞胎一致性、“O”型

4、血） 胃、十二指肠运动功能障碍（尚无定论) GU：胃排空延迟 十二指肠胃反流 DU：胃排空加速 十二指肠逆蠕动, 药物（NSAIDs、激素、利血平等） 吸烟（发病率 2倍） 饮食（酒精、咖啡、浓茶、可口可乐等） 精神（紧张、焦虑、情绪波动、意外打击） 全身疾病（肝硬化、肺心病、慢性肾衰等）,（五） 诱发因素,二、病理,1、部位： 胃溃疡：多发于胃角和胃窦小弯。组织学上，GU大多发于幽门腺区（胃窦）于泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧。老年患者GU的部位多较高。 十二指肠溃疡：主要见于球部，前壁比较常见，约5%见于球部以下，称球后溃疡。胃十二指肠均有溃疡者，称复合性溃疡。,老年人消化性溃疡,2

5、、数目： 消化性溃疡绝大多数是单个发生，少数可由2-3个溃疡并存，称多发性溃疡。 3、大小： 十二指肠溃疡底直径一般2.5-4CM 的巨大溃疡并非罕见。,老年人消化性溃疡,4、形态： 典型的溃疡呈圆形或椭圆形，深而壁硬，呈“打洞”或“漏斗”形，溃疡边缘常有增厚或充血水肿。溃疡基底光滑、清洁，表面常覆以纤维素膜或纤维脓性膜而呈灰白或灰黄色。,三、临床表现,慢 性 节律性 周期性,1.上腹痛,特征性表现,疼痛部位和性质 Gu - 剑下正中或偏左 Du - 上腹正中或偏右,性 质 隐痛、钝痛、胀痛、灼痛等,反复复发 发作期 数周 数月，缓解期数月 数周 数年，春秋季高峰,疼痛周期性,反酸、嗳气、恶心

6、、呕吐、饱胀、烧心等 以出血、穿孔为首发症状占10-15%,2.其他症状,老年人特殊类型消化性溃疡,（1）巨大溃疡：指直径大于2CM的溃疡，常发生在60岁以上老年人。并发症和死亡率均高，恶变率较一般胃溃疡高。 （2）高位胃溃疡：指发生于贲门以下，胃底和胃小弯垂直部位以上的溃疡。,老年人特殊类型消化性溃疡,（3）无症状性溃疡：指无明显症状的消化性溃疡患者，因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然发现；或发生出血或穿孔等并发症时，甚至于尸检时被发现。 可见于任何年龄，以老年人尤为多见，服用NSAID引起的溃疡近半数无症状。,老年人消化性溃疡的临床特点,病程长，多在60岁以前已有消化性溃疡 症状不典型：

7、约1/3无腹痛或无节律性；反酸、嗳气较少见，但食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、 便潜血阳性多见 。 多为胃溃疡，巨大深凹，多在胃体上部，愈合较慢，容易复发 。 并发症多且严重，死亡率较高,四、辅助检查,电子内窥镜检查 钡餐透视 HP检测 胃酸测定 粪潜血实验,溃疡深、苔厚、边缘充血水肿明显、红晕环绕,A,A,活动期（A）,（一）内镜下PU三期,H,H,愈合期（H） 溃疡浅、苔薄、边缘充血水肿消退、红晕不明显,疤痕期（S） (红色疤痕期）S1 ：溃疡愈合、红色上皮、皱襞向中央纠集 (白色疤痕期）S2 ：溃疡愈合、白色疤痕、皱襞向中央纠集,s1,s2,常用方法，但不如胃镜准确 直接征象 龛影 (较

8、可靠） 线型、霜斑样溃疡易漏诊 间接征象 变形、切迹、激惹 （不可靠），符合率仅30,（二） X线钡餐检查,（三）Hp检测 不作诊断依据，但可作Hp治疗指征和预后指标 （四）胃酸测定 Gu：正常或低于正常 Du: BAO、MAO 胃泌素瘤：BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO / MAO60%,（五）粪潜血试验 阳性 提示活动，治疗好转后转阴 持续阳性 高度警惕恶性溃疡,五、诊 断,病史：溃疡病史（不确定) 症状：慢性、节律性、周期性上腹痛 检查：胃镜或 X线,（一）功能性消化不良,六、鉴别诊断,可有典型消化性溃疡症状 胃镜或X线检查无消化性溃疡,（二）慢性胃炎,病程长,症状

9、无规律,胃镜或X线可鉴别,（三）胃癌 两者必须明确加以鉴别,良性溃疡,恶性溃疡,七、治 疗,内科治疗策略（四环节） 减少胃酸等侵袭因素抗胃酸药 增强粘膜防卸能力粘膜保护药 根除Hp 联合使用抗菌素 病因 切断,消除症状 促进修复 预防复发 防治并发症,治疗目标（四要素）,一般治疗 生活规律，劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。 戒烟戒酒 服用NSAID者尽可能停用，即使未用也要告诫患者今后慎用。,1. 碱性抗酸药 （辅药，适用基层） 迅速中和胃酸 削弱胃蛋白酶活性 迅速止痛 氢氧化铝 碳酸钙 氢氧化镁 碳酸氢钠, 对心肾功能不全者慎用,（一）抗酸治疗（主要手段）,具体药物治疗方案,2. 抗胆碱能

10、药 （基本不用） 疗效不肯定、副作用较多、现临床基本不用 常用药：颠茄片、阿托品、普鲁本辛 、山莨菪硷 新一代：哌吡氮平（仅作用于M2受体、抑制胃 酸，但 无M1副作用）,禁用：返流性食管炎、幽门梗阻、消化道出血、 青光眼、前列腺肥大、心血管病,3. H2受体拮抗剂 （常用药，是消化性溃疡治疗重大进展） 抑酸作用强、不良反应少 第一代：西米替丁（甲氰咪呱、泰胃美） 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 尼扎替丁 罗沙替丁,4. 质子泵抑制（H+-K+-ATP酶抑制剂）常用药 抑酸作用最强、抑酸时间最长、治疗效果最好 4W 溃疡愈合率 85左右，8W 溃疡愈合率95以上 奥美拉唑（洛赛克、奥克）

11、兰索拉唑（达克普隆） 泮托拉唑（泮立苏） 雷贝拉唑（波利特） 埃索美拉唑（耐信）,5. 胃泌素受体拮抗剂（丙谷胺）,疗效不肯定,很少用,前列腺素衍生物（喜克溃、勃乐斯） 硫糖铝（舒克菲） 铋剂（德诺、丽珠得乐、果胶铋、维敏 ） 铝碳酸镁（达喜、铝碳酸镁、尿囊素铝片） 替普瑞酮（施维舒） 夏硅铝酸盐（思密达） 谷氨酰胺（麦滋林 - S颗粒） 瑞巴派特 （膜固思达）,（二）粘膜保护剂（主要手段）,Hp根除后，PU复发率明显 常用药：克拉霉素 阿莫西林 庆大霉素 呋喃唑酮（痢特灵） 甲硝唑、替硝唑 胶体铋（果胶铋，维敏、丽珠得乐、德诺）,（三）根除Hp（主要手段）,八、复发的防治,1年复发率高达70

12、，最重要原因是Hp 防治策略 消除刺激因素 2. 根除Hp 3. 正规合理用药 4. 维持治疗,九、并发症及其治疗原则,（一）出血 1. 发生率 国内20-30，国外10-20 居上消化道出血病因的首位 首次出血后5年内再次出血率为30-50,2. 主要表现 呕血/黑便 严重者出现失血性休克、小A破裂出血的危险性 以出血为首发症状占15-20 3. 诊断 出血后24-48h急诊胃镜检查可确诊,4. 处理原则 止血措施 口服止血药、全身止血药、内镜下局部止血 扩容抗休克 输血、输液 应用抑酸药（胃内pH的重要性） 抑制胃酸、胃酶活性 促血小板凝聚、纤维蛋白溶酶活性 手术治疗 经内科正规保守治疗失

13、败者,（二）幽门梗阻,1. 发生率 占5，多见于反复发作的 球部、幽门管溃疡 2. 主要表现 呕吐隔夜食物 脱水、电介质紊乱 胃型、蠕动波、振水音,正常幽门,幽门梗阻,3. 诊断 胃镜检查 X线检查 （碘油，禁用钡餐） 功能性幽门梗阻 （内科性、暂时性） 器质性幽门梗阻 （外科性、永久性） 4. 处理原则 禁食、胃肠减压、洗胃 纠正水、电介质紊乱，维持营养 手术治疗：保守1-2w无效者,1.发生率 Gu:2-5% Du:6-11% 2.主要表现 突发上腹剧痛（难以忍受、持续性、刀割样） 急性弥漫性腹膜炎（全身中毒症状、中毒性休克） 体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹） 肝浊音界缩小或消失、

14、肠鸣音减弱或消失,（三）穿孔（最严重并发症）,3. 诊断 长期、反复的溃疡史 弥漫性腹膜炎症状、体征、尤其肝浊音界消失 腹部X线平片 -膈下游离气体（75） 4. 处理原则 外科手术治疗为主,老年人用药注意事项,1、药物的吸收：影响抗生素的吸收，慎用解痉药， 制酸剂及抗胆碱能药：长期服用可引起骨质疏松 2、药物在体内的分布：游离药物量生物利用度增加，半衰期缩短，易产生毒性； 老年人肾清除率下降，用药量应酌情减少；在肝肾功能不全和老年人中，偶可导致精神紊乱 3、合理用药基本原则：避免大剂量，从小剂量开始；短程用药；尽量口服，避免注射；循证选药，避免滥用。,（二）老年性便秘与防治,正常人食物进入胃

15、肠，经过消化、吸收，最终将残渣变成粪便排出体外大约需要2448小时，两次大便间隔时间一般是12天。但由于每个人的情况各不相同，排便习惯可明显不同，有的人每日或23天大便1次，也有一些人一天大便23次，虽然排便间隔或次数不同，但只要大便不稀，不干燥硬结，排便时不费力，都属于正常状态。,便秘的概念,便秘是指肠内容物在肠内运行迟缓及排出困难。 便秘是多种疾病的一个症状，表现为粪便量少而干硬，不易排出且有伴随症状，如腹胀、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。 排便次数减少，在不使用泻剂的情况下，7d内自发性排空粪便少于2次或长期无便意。,发病情况,便秘是人们生活中最常遇见的一个问题，是一件看似

16、简单而实际上比较复杂，既使人痛苦而又令人尴尬的事情。 据估计约半数以上的人（50% 60%）曾受过便秘的折磨，特别是在老年人、孕妇、儿童和节食减肥者中发生率很高。,美国每年频发便秘的患者约占总人口的2%。 加拿大约四分之一成年人在过去的三个月时间内发生便秘；40%成年人在过去的一年内发生过便秘。 我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示，老年人的慢性便秘发生率高达15% 20%。,病 因,一般病因,不合理的饮食习惯，如：食物纤维含量太少； 不良排便习惯，如：不按时排便、长期抑制便意； 滥用泻剂； 环境或排便体位改变；,结肠、直肠、盆底器质性 病变及功能性障碍,慢通过型即传输性结肠运

17、动缓慢 结肠机械性梗阻：良、恶性肿瘤；慢性扭转；吻合口狭窄等。 直肠、肛管出口处梗阻：肛裂，肛管、直肠狭窄，内括约肌失弛缓，直肠前膨出，直肠内脱垂，盆底痉挛综合征等。,结 肠 癌,结、直肠外神经异常,中枢性：各种脑部疾患、肿物压迫、脊髓病变、多发性硬化等。 神经支配异常,精神或心理障碍,精神病 抑郁症 神经性厌食,医源性因素,药物，如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等； 制动,内分泌异常及代谢性疾病,甲状腺功能低下、甲状旁腺功亢进、低血钾症、糖尿病、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、铅中毒。 结缔组织性疾病 如硬皮病。,分类,按病程和起病方式：急性便秘与慢性便秘 按有无器质

18、性病变：器质性便秘与功能性便秘,急性便秘,近期突然发生的便秘称急性便秘，包括暂时性功能性便秘和症候性便秘。 暂时性功能性便秘多由于生活环境的突然改变、一时性的情绪抑郁、进食过少等因素引起。 症候性便秘属于器质性便秘，伴有剧烈腹痛、呕吐等，多见于急性肠梗阻。,慢性便秘,长时期的反复便秘称为慢性便秘，可分为器质性便秘和功能性便秘，好发于老年人及体弱多病的人。 慢性便秘由于其便秘发生时间较长，对人体的危害较大，可以严重影响病人的生活质量，也可造成严重的后果。,功能性便秘,不合理的饮食习惯：由于饮食中纤维素过少和水分不足，或以低残渣的高精饮食为主。 排便动力不足：排便动作是由许多肌肉共同协调来完成的，

19、许多年老体弱者、活动量过少的人，易发生便秘。 老年人痔疮、肛裂、脱肛较多见，因排便疼痛而畏惧排便 ，抑制排便反射诱发和加重便秘。,器质性便秘,由于体内发生器质性病变，直接或间接影响肠道功能而引起的便秘。例如肠梗阻、手术后并发的肠粘连、结直肠良、恶性肿瘤、腹内巨大肿瘤如卵巢囊肿等疾病所引起的便秘。 必须针对原发病进行治疗，部分病人甚至需动手术，才能使便秘最终得到解决。,便秘危害,引起肛肠疾患：直肠炎、肛裂、痔疮等。 胃肠神经功能紊乱：食欲不振、嗳气等。 形成粪便溃疡，腹胀及下腹部疼痛。 易患结肠癌和乳腺癌：资料表明，严重便秘者约10%患结肠癌。每天排便的女性患乳腺癌的几率为5，每周排便2次以下的

20、女性患乳腺癌的几率为25。 诱发心、脑血管疾病发作。 影响大脑功能：记忆力下降、思维迟钝等。,粪 便 嵌 顿 性 溃 疡,便 秘 腹 胀,结肠黑变病,预防便秘,便秘不仅给老年人带来许多痛苦，对于患有高血压、冠心病、脑动脉硬化等老年病的老年人，有时由于便秘甚至能危及生命。 因此，积极预防老年人便秘，显得尤其重要，不容忽视。,调整饮食,每日摄入一定量的纤维素和水分，晨起饮淡盐水250 ml，外出跑步或打太极拳，并适当增加每日饮水量，多食含纤维食品如胡萝卜、白菜、波菜、韭菜、芹菜、金针菜、红薯、黄豆以及粗粮、水果和琼脂等。,养成良好的排便习惯,每日定时解大便，大便可在晨起、早餐后或睡前，不管有无便意

21、都应按时去厕所，使之逐渐形成条件反射。要保持正确的排便姿势：双腿下蹲，牙关紧闭，两眼目视前方，聚精会神，禁止做与排便无关的事情，如阅读报刊。,便秘治疗的原则,消除病因,便秘仅仅是一个症状，而不是单一的疾病。无论是器质性便秘，还是功能性便秘，引起便秘的原因很复杂。因此，治疗便秘必须首先查明便秘的原因，针对病因治疗是治疗便秘的根本原则。,不滥用泻药,便秘病人不能随便滥用药物，尤其是滥用泻药，应在医生指导下正确使用。随便滥用泻药，会造成胃肠功能紊乱，加重便秘，或形成对泻药的依赖性。,对症治疗,便秘病人如经过饮食调整、体育锻炼、排便训练等综合治疗，便秘仍未缓解者，可酌情选用轻泻剂，如开塞露、甘油栓等药

22、物。必要时可带指套伸至肛门内掏出大便，也可选用中医中药疗法。,常用泻药的分类,容积性泻药：硫酸镁和硫酸钠、乳果糖、纤维素。 刺激性泻药：酚酞和吡沙可啶、大黄和番泻叶等。 滑润性泻药：液体石蜡和甘油。 高渗性泻药：硫酸镁和乳果糖。,容积性泻药,主要是含多糖类或纤维素类的泻药，包括多纤维素食物。可吸收水分，膨胀成润滑性凝胶，使肠内容物易于通过；同时使肠内容物体积增大，促进肠蠕动而排便。一般服后12-24小时有效。服药时患者应多饮水（至少同时饮水250毫升以上），以免发生肠梗阻。,容积性泻药,琼脂：每次15-30毫升，每天1-2次口服。 甲基纤维素：每次口服1.5-2克，每天3次。 葡甘聚糖：每次1

23、.5-2克，每天3次口服。一般可长期服用，特别适宜于进食少渣饮食者、孕妇或停用刺激性泻药者。,刺激性泻药,这一类药主要通过刺激肠合成或释放炎症介质引起肠腔内积液而腹泻。适用于排便动力不足者。 番泻叶：每次3-5克，泡水代茶，睡前服。 蓖麻油：每次10-30毫升 大黄制剂：大黄苏打片每次2-3片。久服可产生耐药性。 比沙可啶（便塞停和变爽）,润滑性泻药,甘油或石蜡油：每次10-30毫升口服。 花生油、豆油或香油：每次15-30毫升口服。 蜂蜜：每次20-30毫升，用温开水一杯化开，清晨空腹时服用。,高渗性泻药,这类药具有吸水性，服药后使肠腔内渗透压增高，从而使肠腔内容量增大、体积增加，刺激肠蠕动

24、。肾功不全者不宜用镁剂。服药时应多饮水。 硫酸镁：每次10-20克口服。多用于严重便秘。 50%-60%山梨醇：每次10-20毫升，每天2-3次口服。60%乳果糖，每次10-30毫升，每天3次口服。,动力药和栓剂,西沙比利（普瑞博思），是一种胃肠道动力药，可加强并协调胃肠道运动。每次5-10毫克，1日2-3次。 莫沙比利：贝络纳，加斯清，氯波比利 栓剂：如甘油、开塞露。既可软化粪块，又可刺激直肠黏膜张力感受器，反射性引起肠蠕动而促进排便。,应用泻药的注意事项,便秘病人，不能滥用泻药，应在医生指导下正确选用。 如滥用泻药，可造成服药的习惯性、依赖性，甚至成瘾性。久服可造成耐药性。 长期服用可造成胃肠功能紊乱。,谢 谢！,