腰腿痛-学生PBL讲课.ppt

1、腰 腿 痛 Backpain and Sciatica 齐强 2017-11-22,病 例,女/46岁，间断腰痛2年，伴左下肢疼痛、麻木半年，加重1个月。 如何问诊？ 诊断方向：肌肉？ 神经？ 血管？ 腰椎骨骼？ 其它？,【腰痛的分类】,1、非脊柱源性 non spinal cause 盆腔疾病，泌尿生殖系统疾病 2、脊柱源性 spinal cause （1）脊柱：degeneration 、 tumor、infection、 inflammatory disorders （2）神经：硬膜内、外肿瘤，炎症、损伤 (3) 椎旁软组织：创伤，炎症，肿瘤,【腰痛的分类】,脊柱源性：退变性疾病 1).

2、 椎间盘突出 PID (protrusion of intervertebral disc) 2). 腰椎管狭窄 spinal canal stenosis 3). 腰椎节段性不稳 segmental instability,腿 疼,疼痛部位： 局部疼痛 放射性疼痛(沿神经支配区走行） 疼痛来源： 关节（髋关节） 肌肉 神经 血管,问 诊,疼痛部位 疼痛性质、程度、与体位关系 缓解方法,常见的腰腿痛原因：腰椎间盘突出症,问 题,腰椎间盘正常解剖结构怎样？ 椎间盘突出如何引起神经症状？ 为什么会腰椎间盘突出？ 什么是腰椎间盘突出症？,【应用解剖】,1、脊柱的功能： 运动、 承受应力、 保护脊髓

3、坐姿腰椎受力最大： 10-15kg/cm2 站立少 30% 卧床少 50%,【应用解剖】,2、脊柱功能单位: （Functional Unit） 椎骨 vertebrae 椎间关节 小关节 facet joints 椎间盘 discs 椎旁软组织,【应用解剖】,纤维环 annlus fibros 12层纤维软骨板(软骨细胞、胶原纤维、 蛋白多糖、少量弹性纤维),3. 椎间盘,【应用解剖】,4、椎管 spinal canal：中央管，神经根管,【应用解剖】,5、脊髓 spinal cord: 终止于L1水平，后形成马尾神经，硬膜囊约终止于S2水平,【应用解剖】,6、椎间孔与神经根: 每对神经根在

4、其对应椎体的下方（如L4神经根位于L4-5椎间孔内).,【应用解剖】,7.椎间盘与神经根： L4-5 L5， L5-S1 S1,【应用解剖】,1.脊柱功能：运动，承受应力，保护神经 2.脊柱功能单位: 椎骨，椎间关节，软组织 3.椎间盘：纤维环，髓核，软骨板 4.椎管：中央管，神经根管 5.脊髓：终止于L1水平 6.椎间孔与神经根：L4-5 L4, L5-S1 L5 7.椎间盘与神经根：L4-5 L5, L5-S1 S1,【病因】,1. 退变：纤维环强度降低 2. 外伤 3. 环境及遗传因素 4. 椎管的大小,腰椎间盘突出症 LDH LUMBAR DISC HERNIATION,因腰椎间盘变性

5、，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一 。,1908年，德国柏林Augusta医院Krause作为全球第一位医生为坐骨神经痛病人做椎间盘切除术，术后疼痛即刻完全缓解，但误诊为内生软骨瘤。,1934年Mixter和Barr报道了20例腰椎间盘突出症病例，阐述了腰椎间盘突出症的实质，引起广泛注意. Mixter, WJ, JS Barr. Rupture of the Intervertebral Disc with Involvement of the Spinal Canal. New England Journal of Medicine

6、 211, no. 5 (1934):210-15.,1946年国内首先开展椎间盘突出症手术治疗 1952年国内首先报告 北医三院杨克勤等,方先之先生,流行病学特点,L4-5、L5-S1椎间盘突出最为常见，占90%以上； 青壮年居多 老年人群少见（常为椎管狭窄） 男性多于女性,问 题,MRI 或CT 报告提示腰椎间盘膨出，膨出与突出有何区别，膨出即是突出吗？ 腰椎间盘突出有哪些病理类型？,【病理形态】,1. 膨出： 均匀的凸出 2. 突出: 髓核局限性凸出，纤维环完整 3. 脱出: 纤维环破裂，髓核组织部分在 纤维环内，部分在纤维环外 4. 游离间盘: 破碎的髓核组织完全 游离在椎管内,【病理

7、形态】,膨出(Bulging)：均匀的凸出,【病理形态】,突出(Protrusion): 髓核局限性凸出，纤维环完整,【病理形态】,脱出(Extrusion): 纤维环破裂，髓核组织部分在纤维环内，部分在纤维环外,【病理形态】,游离间盘(Sequestration): 破碎的髓核组织完全游离在椎管内,F/46, L4/5膨出？突出？脱出？,术前MRI,术前CT,问 题,腰椎间盘突出症的临床症状是什么？ 查体能确定是腰椎间盘突出吗？ 查体能判断是哪个节段间盘突出吗？,【临床表现】 1.症状,1). 腰痛 : 常为首发症状 2). 坐骨神经痛(sciatica): L5 神经根-拇背 S1 神经根

8、- 足底外侧 3). 括约肌功能障碍,【疼痛性质】,1.局部疼痛 local pain 2.反射痛 referred pain 3. 放射痛 radiating pain,局部疼痛,反射痛,放射痛,【临床表现】 2.体征:,1).侧弯: 占病人总数约1/3 2).活动受限 3).压痛：一般位于间盘突出水平,【临床表现】 2.体征:,4).直腿抬高试验阳性( Laseque19世纪) ： straight leg raising test (SLR) SLR 低于500 几乎可以确定有间盘病变 交叉试验阳性：中央型突出,突出髓核较大,【临床表现】 2.体征,5).神经损害体征: 肌肉萎缩，感觉异

9、常，肌力减退，反射减弱,【临床表现】 2.体征,L4/5 间盘突出-L5神经根 足背感觉异常 拇背伸力量减弱,【临床表现】 2.体征,L5/S1 level- S1 神经根 足底外侧感觉异常 足跖屈力量减弱 跟腱反射减弱或消失,【临床表现】 2.体征,马尾神经cauda equina：会阴部感觉异常，尿潴留,问 题,X线片看不见椎间盘和神经，那为什么还要拍？ CT或MRI提示有腰椎间盘突出合并神经压迫，就能诊断腰椎间盘突出症吗？ 患者有下肢放射性疼痛麻木，但影像学未见椎间盘突出和神经压迫，能诊断腰椎间盘突出症吗？,影像学表现,X-rays：椎间盘突出的间接征象,3.影像学表现,X-rays：除

10、外其它骨性疾患退变侧弯,影像学表现,X-rays：除外其它骨性疾患滑椎,影像学表现,X-rays：除外其它骨性疾患感染,影像学表现,X-rays：除外其它骨性疾患结核,影像学表现,X-rays：除外其它骨性疾患肿瘤,影像学表现,Myelography：可以确定间盘突出的水平，除外椎管内肿瘤，但副作用较大,影像学表现,CT scan：可以了解突出的程度，目前最常用的影像学方法,影像学表现,MRI：了解间盘病理变化的最佳方法,影像学表现,X-rays：除外其它骨性疾患 Myelography：可以确定间盘突出的水平，除外椎管内肿瘤，但副作用较大 CT scan：了解突出的程度，目前最常用 MRI：

11、了解间盘病理变化的最佳方法 常用方法：XR+CT,如何解决诊断问题,【诊断标准】Diagnosis,1. 典型的神经根分布区的疼痛、麻木症状 2. 神经根损害体征 3. 椎间盘突出的影像学表现,症状、体症与影像学相符,【鉴别诊断】,1.创伤 2. 炎症，感染，结核, 强直性脊柱炎 3.肿瘤 4.椎管狭窄，滑椎，峡部裂 5.腰肌劳损和 棘上、棘间韧带损伤 6.股骨头无菌性坏死 7.带状疱疹病毒感染,问 题,腰椎间盘突出症一旦诊断，保守治疗能好吗？ 治疗一段时间症状改善后，椎间盘能自行回缩吗？ 什么时候需要手术治疗？ 手术风险有多大？做不好能否瘫痪？,【治疗】Treatment,1.保守: 疗效8

12、0% 1). 卧床休息；急性疼痛期，3-4w 2). 牵引: 3). 理疗，按摩 4). 硬膜外封闭，骶管封闭 5). 透视下神经根封闭 髓核溶解: 60% 成功率,2001年 2002年 保守治疗前后MRI,【治疗】,2.手术 指征: 1).足下垂、马尾压迫综合征急诊手术 2).保守治疗3个月无效 3).虽经保守治疗但神经损害仍进行性加重 4).症状严重，疼痛难忍，严重影响工作和生活,手术方法：,1).经皮穿刺椎间盘内治疗: 激光、臭氧、等离子等 适于： 轻度椎间盘突出、无椎管狭窄及不稳定、无髓核脱出 2). 经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术,手术方法：,经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术

13、,手术方法：,经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术,F/46, LDH，L4/5 左后突出,术前,术前MRI,术前MRI,术前CT,术后,治疗进展,微创治疗: 椎间孔镜下间盘切除术 人工髓核、人工椎间盘植入： 人工髓核技术目前暂被淘汰； 人工椎间盘治疗单纯椎间盘突出尚存争论,术后处理,卧床35天 术后即开始练直腿抬高 术后围腰保护3个月 术后3个月内避免过多活动、弯腰负重 腰背肌锻炼：术后3周开始,术后并发症,神经损伤 硬膜损伤，脑脊液漏 硬膜外血肿 切口感染 全脊髓感染,护理问题,观察：下肢活动情况 引流管是否通畅 引流量 引流液颜色（清淡提示脑脊液漏） 切口敷料 体位、定时翻身（注意翻身动作

14、）,护理问题,每天练习直腿抬高，防止神经根粘连 术后一周带围腰下床活动，避免弯腰动作 术后两周开始锻炼腰背肌 术后三个月复查,预 防,注意坐姿 避免久坐，或过久弯腰 腰背肌功能练习 围腰,积极锻炼身体,注意保持正确的工作姿势,保持正确的坐姿,SUMMARY,Anatomy： disc & nerve root Pathology Symptoms & Signs Radiology Diagnosis Treatmentssurgical indications,思考题:,1.What is the most important sign in the diagnosis of prolaps

15、ed intervetebral disc? 2. What are the typical nerve root symptoms of a patient with LDH? 3. Can we make diagnosis of LDH only by imaging?,4.What imaging techniques are available when investigating a LDH? 5.What is the difference between a protrusion and a sequestration? 6. When is LDH an emergency? 7. What is the surgical indication for a LDH?,谢 谢!,