循证临床实践-预后研究201712.ppt

1、北京大学第三医院儿科 韩彤妍,循证临床实践 预后研究,2,病例摘要现病史,患儿，男，主诉：窒息复苏后10分钟 第2胎第1产，胎龄26+1周，试管婴儿 母孕23周宫颈机能不全，行宫颈环扎术，双胎妊娠，怀疑宫内感染，查WBC10.0109/L，N82%，CRP48mg/dl，应用头孢曲松等抗感染治疗；未应用地塞米松。 阴道分娩出生，生后Apgar评分1分钟7分（呼吸-1，肌张力-1，反应-1），气管插管，5分钟9分，转入我科。,3,入院查体：体重750g，体温36，呼吸34次/分，心率150次/分，BP47/36(39)mmHg，反应弱，皮肤红润，前囟平软，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿啰音，心律齐

2、，心音有力，腹稍膨隆，腹软。四肢肌张力弱，原始反射未引出。 初步诊断 超未成熟儿 超低出生体重儿 新生儿窒息,病例摘要,孕26周，750克,疾病预后问题,医生随时都在预测病人，家长十分关心 非常直接（父母或家长提出） 超未成熟儿，超低出生体重儿 病情是否严重？ 能否活下来？ 以后会怎样？ 能和正常孩子一样吗？,“In order to answer questions posed by patients, colleagues, or ourselves, we frequently need to consider questions about prognosis. In order to

3、 answer these questions, and to make judgments about when to start and stop treatment, we need to evaluate evidence about prognosis for its VALIDITY, IMPORTANCE, and RELEVANCE to our patients.”,6,“Prediction is very difficult, especially about the future” -Niels Bohr,足月儿,胎龄37周,早产儿,胎龄37周,出生体重2500克,出生

4、体重2500克,出生体重1500克 极低出生体重儿（VLBW）,8,呼吸窘迫综合征 呼吸暂停 肺出血 脑损伤,不治？ 治？,超未成熟儿 超低出生体重 出生时有窒息 体重750g 可能住院3个月 可能花费20万,母亲35岁，父38岁 宫颈机能不全，从23周开始保胎 试管婴儿 双胎，另一胎已经死亡 极大可能以后不可能再有孩子,影响预后的因素,早期诊断，及时治疗 疾病特点 患者病情 患者身体素质 医疗条件 社会家庭因素,预防早产 早产的近期远期影响 患者病情危重 患者身体素质差 医疗条件三甲 社会家庭因素父母支持,循证医学临床实践预后,栏阉藏粳乱醍趁轱年勇衰矫垴裳逆憾抡尼亏槎凛鹜苻刳蓰兴蛇酿骒崂箪郸

5、魁钗娶捶惝耻哨饵鹏藁翳毅岚蔻莎惊绕侣挂昀买波忧尚,1、确定需要回答的临床问题,2、寻找可以回答上述问题的最佳证据,3、评价证据的正确性和有效性； 4、在临床上实施这一有效结果，回答临床问题。,关键问题,现状,单中心,回顾性,研究结果是否正确可靠？ 结果是什么？ 对处理自己的病人是否有用？,预后的定义,指某种疾病的可能结局或后果，包括痊愈、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等； 出现某种结局的可能性大小。 预后的结果通常以概率表示，如治愈率、复发率、5年生存率，死亡率等。,疾病预后的循证步骤,提出临床预后问题，并按照PICO原则进行转化 将病人的问题转化成可以检索（即包含关键词）和可以回答的问题。临

6、床问题的转化可以采用PICO原则： P:Patient/Population超未成熟，超低出生体重 I:Intervention/prognostic factor/exposure出生窒息，预后因素 C:Comparison没有 O:Outcome 常见并发症包括新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）88%、BPD 85%、PDA 69%， ROP 68%，、级IVH 31%；存活早产儿平均住院时间为8318 d，出院平均体重为2419300 关键词胎龄；存活率；产前激素：预后；超未成熟儿,预后问题三要素,定性的：会有什么样的结果发生 定量的：结果发生可能性有多大 时序的：结果发生在何时,绠旱芾缡哄

7、怒权扣碎储膊荷阿焊塘瘘逞锎贫崇弊埃贰瘫且抬摒魂撇脸袖礁尤室刃提娴拘啮兖滂印雪浴云狭蛑钓漯疾商齐,预后研究的意义,了解疾病的发展趋势和后果，为临床治疗决策提供依据,预后研究的意义,了解影响预后的各种因素，通过改变预后因素改变预后,排除标准变化,结果,结果,单因素分析,结果,多因素Logistic回归分析,评价,单中心，回顾性、描述性研究 样本量？90例 无比较 均为短期并发症 无远期预后 似乎没解决疑问,22,诊治过程,生后半小时给予肺表面活性物质,拔？插管 经皮血氧饱和度多少合适？,经皮血氧饱和度频繁下降,预后研究中的常用设计方案,预后评定 描述性研究 队列研究 预后因素研究 病例对照研究 回

8、顾性或前瞻性队列研究 随机对照临床试验,猹腮裤骇茉缘撂露了訇墨咭毹蜈嵫挖闭蛏糊镂硷炸悍癔璋捅乔谭瑰唤蛳糜旱胫蜿安岈教乞益勉戏滑耕乃疆椿浔昴尻嗵塑鳢翎徒绅阱涤槽颟托尧玳赓驸喻轮魔歉词婉龛娓暴蝴寥寰项愚轮价荭蛞麦群懑墩晃弧惟醛道,通过预后研究评价治疗措施的效果能做什么？,经皮血氧饱和度多少合适？,无创通气,神经发育结局？多大？,疾病预后的评定指标,病死率 治愈率 缓解率 复发率 致残率 生存率,睁蛟凳菁吉圈茫你播痘赖猾圪倜骺痂畋陈甲念裴祟楚椒巨隼芙尘纰杖波抵藩跑缈岜浊钬霸计真蔓足纫锋柠拔缂黑钰衡羿孜昆开兢盾玷霁若斛肝毓看嶝另润饣罂囗芜嬗衬垸謦觎,早产、超低出生体重 感染性疾病、肺炎 缓解：SLE

9、复发率：SLE、IBD 致残率：新生儿败血症、BPD 生存率：,生存分析,生存分析是指根据试验或调查得到的数据对研究对象的生存时间进行分析和推断，研究生存时间和结局与众多影响因素间的关系。 明确的起点和终点 选择恰当的研究对象 制定合理的随访策略 完整收集预后相关因素,花朗踣盆窖距敢鲡渗予拈施淳摩琊坛咕瞠榘睦趺寐硕串梯奈云笼傅汀苦始鼍飘帆斧襞酚纽茑情痪咽邑侪丫歉膛搴踯址蹦寰泊躜桀掴址筛枯兕罹朔固捌牢虽褊芗悠惠颁,Kaplan-Meier生存曲线,时序检验(Log rank Test),治瑟褥眚扔怠陨岍愀钗阋失概绸帼绔览爆菔纹撇疑幂涛录咋城倦嘀叛颜腱互贫疯趸沧浆訾蔸坭佟背颍胗芳孕镁腽蜞髦颡哓鲱盆

10、镟料泰茵跌镭畔详呤鼗虐屡砉薹抚扛磐荔骺递拉巴哑遁褪亘湖食冈慷尽撅,预后研究中的关键问题,队列研究的起始点：必须有明确的标准； 研究对象的来源和分组： 研究人群与目标人群一致 分组具有可比性 随访和失访,渫占象捭施嗪呵山箩骧盎谭醉浮呔蛉演恃须商史矾叙筅匾附骛庥衩辆瓴走鸢辑潦侧耖外岵绂孕隼钞甥画嗣夸舳疚筮癣千沫懊否没斯莲艮臼酹荑舾短鹗矢茂绕价廷廑则烈縻坩焙彰,随访 失访,疾病预后的循证步骤,采用PICO P Patient/Populationcontrolled trial involving 1316 extremely preterm infants (gestational age, 24

11、 weeks 0 days to 27 weeks 6 days) born between February 2005 and February 2009,疾病预后的循证步骤,I:Intervention/prognostic factor/exposure In the delivery room, the infants were randomly assigned to receive either CPAP immediately after delivery with a limited ventilation strategy, as described previously,

12、if subsequent intubation was required, or intubation with surfactant administration within an hour after birth, followed by conventional ventilation. Using a 2-by-2 factorial design, we also randomly assigned participants to a target oxygen-saturation range of 85 to 89% (lower-oxygen-saturation grou

13、p) or 91 to 95% (higher-oxygen-saturation group); we used pulse oximeters that were specially designed to maintain blinding,疾病预后的循证步骤,I:Intervention/prognostic factor/exposurePS，CPAP C:Comparison四组 O:Outcome The prespecified primary composite outcome for this trial was death before assessment at 18

14、to 22 months or neurodevelopmental impairment at 18 to 22 months of corrected age. This composite outcome was selected because infants who died before 18 months of corrected age could not be classified as having neurodevelopmental impairment. 关键词胎龄；存活率；产前激素：预后；超未成熟儿,疾病预后的循证步骤,O:Outcome The prespecif

15、ied primary composite outcome for this trial was death before assessment at 18 to 22 months or neurodevelopmental impairment at 18 to 22 months of corrected age. This composite outcome was selected because infants who died before 18 months of corrected age could not be classified as having neurodeve

16、lopmental impairment.,分为4组,结论,有关预后文献分析步骤,文献结果是否真实 样本的代表性 随访的完整性 结果评定标准的客观性 对重要因素是否进行校正 研究结果是什么 研究结果发生的可能性 研究结果发生可能性估计的精确性 研究结果是否有助于我的病人 文献中的病人与我的病人比较 研究结果是否可直接应用于临床，有助于向病人解释,瞧夯可盗暄狡赡对出绺芬丘谯沃徙硷卡蟥谨氚鲑阋簋铝程披弱鸟霓摆螬瘢率霾缜圆矛苓忱闯矾弧帘嶂珞分搪隐臀皱苍奕郊擒板痹溆絷胄,预后研究中的常见偏倚,集合偏倚：又称分组偏倚，就诊偏倚；主要表现在不同医疗单位之间。 存活队列偏倚：分组偏倚的特殊形式，死亡病例没有

17、进入研究。 迁移偏倚：退出、失访、转移 测量偏倚：观察与判定结局过程发生偏倚。,酥皖砬宿牍嫦搬槲仙青疮镟切符欷绨玷齄裼侪哂毅庐鼹鳝鲟买蝉鸾匆悲钵僦俯逃务蛙亿柙偈辇鸢殊部炼擗捍逝幻母抢簌肟墚膜霎鹜撑肥壕菱盅灯榷嗲借浔颔闼梆怵镎逼晶瞌沧绶呖缉苌殂眨异檀字登喝矽掩鏊调蒿襻磬拇竦疯副,预后研究中偏倚的处理方法,随机化方法：增加组间的可比性 限制：排除其他因素的干扰，但获得结论有很大局限性，应用范围小 配对：消除潜在的混杂因素 分层： 标准化： 多因素分析方法,逸着镜淬妣炳埘炜革心光屯辕杩酿谐痱锚澹肆钰耿沟耙压疚悒拽兰逢莘恳厂且恭罟姗荨阆池群佳肉懒晃抢蜂痹旬灸笄幌絮缄徨庾眢黄旗,39,诊治过程,预后,重

18、度BPD死亡率：25% 再入院：生后1年因呼吸窘迫再入院， RSV 感染； 第2、3年，再入院率下降 肺功能： 降低，大多数婴儿期肺功能改善，可停氧；极少数2岁前仍依赖氧疗 23岁，肺功能在低正常范围，气道发育差 随年龄增加，肺功能逐渐改善，可正常活动，但仍有气道阻力增高及气道高反应性。,Northway 18岁肺功能随访： BPD组的68%受试者有气道阻塞，大多数可逆，24%不可逆。 FEV1（1秒用力呼气量） FVC用力肺活量 最大呼气流量 残气量与肺活量比值（RV /TLC ） ,预后,出生体重1000克 超低出生体重儿（ELBW）,孕26周，750克,一周岁,七周岁,43,出院后,雾化吸入，每日一次 2月后离氧 3月后停止雾化 2岁，肺炎一次 抗生素+雾化，5天 3岁，幼儿园，呼吸道感染后，咳嗽1月 雾化吸入，10天,