8.胆石症和胆道肿瘤.ppt
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- 关 键 词:
- 胆石 胆道 肿瘤
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1、胆道外科,Biliary Surgery,凌晓锋简介,博士研究生导师 主任医师 教授 M.D. &Ph.D. 北京大学第三医院 普通外科,教育经历:,1998年9月-2001年 7 月 北京大学医学部, 外科学, 博士学位 1992年9月-1995 年 7 月 北京医科大学, 外科学,硕士学位 1987 年9月-1992 年 7 月 山西医学院,临床医学系, 学士学位,工作经历:,2012年8月北京大学第三医院 博士研究生导师 2011年8月 北京大学第三医院 普通外科 教授 2010年8月北京大学第三医院 普通外科 主任医师 2008年8月北京大学第三医院 博士研究生副导师 2007年8月北
2、京大学第三医院 硕士研究生导师 2006年8月2011年7月 北京大学第三医院 普通外科 副教授 2005年8月2010年7月北京大学第三医院 普通外科 副主任医师 2002 年1月-2003年12月 美国科罗拉多大学医学中心,博士后 1997年8月2004年7月北京大学第三医院 普通外科 主治医师 1995年8月1997年7月北京大学第三医院 普通外科 总住院医师,获奖情况,2009年获得北京市城市卫生支援农村卫生工作三下乡先进个人称号 2006年获得第十二届全国胆道外科学术会议优秀论文二等奖。 2003年获得“青年学者奖”. 美国生物医学自由基协会,美国西雅图。 2000.年获得教育部中国
3、高校自然科学技术一等奖。,学术任职,中国微创外科杂志编委 中华老年多器官病杂志审稿专家 中华临床医师杂志审稿专家 中国医药科学编委 中国医科大学学报审稿专家 中华医学会医疗鉴定专家 北京医学会医疗损害责任技术鉴定专家 中国博士后科学基金评审专家 国家科技奖励评审专家 国家教育部专家库成员 北京市自然科学基金项目评审专家,科研,发表文章: 以第一作者和通讯作者发表论文33篇,其中SCI 收录 18篇, IF累计=37.709 国际国内专利 4 项。,专业和特长,普通外科,胆道外科,内镜外科(腹腔镜,单孔腹腔镜,胆道镜) 特别是胆道系统结石病:肝内胆管结石病,胆囊结石,胆总管结石和Mirrizi综
4、合症的微创治疗;胆道狭窄,胆道二次手术,胆囊息肉样病变的诊断和微创治疗;胆道系统肿瘤:肝门部胆管癌,胆管癌和壶腹周围癌的诊断和治疗;疑难腹痛病例和各类疑难重症急腹症的诊断和治疗。,技术创新和特色,率先在北医三院开展腹腔镜下胆总管囊肿切除术,胆肠吻合术 率先开展腹腔镜下胆总管中段癌的根治手术 率先开展腹腔镜下半肝切除+OSPCHS 率先开展腹腔镜下Mirrizi综合征的II III型治疗,其它业务范围,1.甲状腺和甲状旁腺疾病,结节性甲状腺肿,甲状腺腺瘤,甲癌,甲亢,。 2.不明原因的腹痛,急慢性阑尾炎,肠梗阻,消化道出血,穿孔, 急性胆囊炎,腹壁肌肉筋膜炎。 3体表肿物的诊断和治疗,淋巴结肿大
5、,疝疾病,皮肤和皮下肿物和结节,皮肤软组织感染,疖,痈,甲沟炎,脐炎。 4乳腺,肝脏,胰腺,胃肠道疾病的诊断。,研究兴趣,胆色素结石的成因 胆道肿瘤,胆道系统影像学,(1)B 型超声 (2)CT (3)ERCP (4)OCG (5)PTC 和 PTCD (6)胆道镜 (7)MRCP,B 型超声,胆道感染如急、慢性胆囊炎(胆囊萎缩、胆囊积液)。 胆道结石、胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。 胆道肿瘤:胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌(高位胆管癌、胆总管下段胆道口壶腹癌)及十二指肠乳头癌。 黄疸原因不明,对梗阻性与非梗阻性黄疸的鉴别。 胆道寄生虫病,如胆道蛔虫症。 先天性胆道疾病的胆囊畸形,胆总管
6、囊肿、胆管闭锁和胆囊憩室。 其它需排除胆道疾患者。,胆囊结石的B超,团块状强回声 在强回声体后方出现声影 常随体位的改变而发生移动。,胆道系统CT的适应症,胆道肿瘤:胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌(高位胆管癌、胆总管下段胆道口壶腹癌)及十二指肠乳头癌。 黄疸原因不明,对梗阻性与非梗阻性黄疸的鉴别。 胆道结石、胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。 先天性胆道疾病的胆囊畸形,胆总管囊肿、胆管闭锁和胆囊憩室。,MRCP的适应症,胆道肿瘤:胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌(高位胆管癌、胆总管下段胆道口壶腹癌)及十二指肠乳头癌。 黄疸原因不明,对梗阻性与非梗阻性黄疸的鉴别。 肝外胆管结石和肝内胆管结石。 先
7、天性胆道疾病的胆囊畸形,胆总管囊肿、胆管闭锁和胆囊憩室。,ERCP+EST,清除肝外胆管异物, 如结石、蛔虫坏死癌栓等; 解除胆管末端梗阻:缩窄性乳头炎、SOD等; 急性梗阻性化脓性胆管炎的减压引流; 急性胆源性胰腺炎; 医源性或外伤性胆漏的治疗; 胆肠吻合术后盲端综合征; 壶腹周围肿瘤致梗阻性黄疸; 用于其他诊疗前的必要步骤,如大口径支架、多支架引流及子母镜等。,EST禁忌证,一般情况差,全身衰竭,估计不能耐受内镜治疗; 食管、幽门或十二指肠球部狭窄,内镜通过困难; 严重凝血机制障碍; 胆总管长段狭窄,经ERCP诊断其范围超出十二指肠壁段; 已行全胃切除术; 肝内胆管狭窄合并结石者。,经皮经
8、肝胆道引流术 PTCD percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,【适应症】 不明原因的黄疸和B超检查示肝内胆管扩张者。 梗阻性黄疸术前胆道减压和改善肝肾功能,以利手术。 急性梗阻性化脓性胆管炎而行胆道引流,控制感染。 晚期胆胰肿瘤而无大量腹水,不能或不愿手术者。,PTCD禁忌症,有明显出血倾向或虽经注入维生素K治疗后,凝血酶原时间仍较正常对照延长3秒以上者。 血小板计数410/L。 肝肾功能衰竟竭伴大量腹水者。,PTCD并发症,胆漏、胆汁性腹膜炎 腹腔内出血、肝损伤 胆道出血 胆道感染、败血症、休克 引流管断裂、导管脱落气胸
9、, 结石的分类, 按部位分类 按成分分类 Cholelithiasis 胆固醇结石 (胆囊结石) (cholesterol stone) Choledocholithiasis 胆色素结石 (胆总管结石) (pigment stone) Hepatolithiasis 混合性结石 (肝内胆管结石)(mixed stone) ,胆固醇结石的成因,GLYP BA Mole% 混合微胶粒囊泡聚集析出Ch结晶成石 BA PL PL mole% Ch Ch 成核时间(2 hr710 d) (nucleation time), 胆色素结石的成因,PL、Glyp UCB ICa CaUCB (液相) (液相
10、) (固相) BA BA pH pH、 -G -G、葡萄糖醛酸 自由基 自由基,急性结石性胆囊炎 Acute Calculous Cholecystitis,Pathogenisis and Pathophysiology病因和病理生理学,Cystic duct obstruction:gallstone 胆囊管梗阻 Gallbladder distension & edema胆囊扩张水肿 Venous and lymphatic obstruction 静脉和淋巴管梗阻 Celluar infiltration 细胞浸润 Ischemia, gangrene and perforation缺
11、血,坏死和穿孔,Pathogenisis and Pathophysiology,2. Bacteria infection:G 细菌感染 E. coli Enterococcus Hp 3. The presence of : pancreatic juice gastric juice concentrated bile。,Pathology 病理,simple 单纯性 Suppurative 化脓性 Gangrenous 坏疽性 Mirrizi Syndrom Fistula 内瘘 stomach, duodenum, colon,Acute simple cholecystitis,A
12、cute supporative cholecystitis,Acute gangrenous cholecystitis,Clinical Presentation,女性多见 既往有发作史 诱因:饱餐,进食油腻,劳累,生气,夜间发作 腹痛:突发右上腹阵发性绞痛,恶心呕吐。放射到右肩部,背部,肩胛。转变为持续性疼痛阵发性加剧。 发热,Physical Examinations体格检查,Tenderness 压痛 Murphys Sign() Rebound tenderness 反跳痛 Muscle rigidity 肌紧张 A mass in the region 包块 Jaundice 黄
13、疸 Generalized peritonitis弥漫性腹膜炎,Laboratory Tests 实验室检查,WBC ALT,AST AMY (1/3) T-BIL (1/2) ALP,BUS:Gallbladder enlargement Thickening of gallbladder wall Gallbladder stone,Differential Diagnosis,Peptic Ulcer perforation Acute appendicitis Angina Pectoris or Acute Myocardial Infarction Pneumonia (right
14、) Urinary Tract Calculous (right),Peptic Ulcer perforation,既往有溃疡病史,穿孔前数日症状加重 剑下和上腹部剧烈疼痛,撕裂样,刀割样。难忍,面色苍白出冷汗,恶心呕吐,疼痛迅速波及全腹。 弥漫性腹膜炎,板状腹,肝浊音界消失,肠鸣音消失。 膈下游离气体。,膈下游离气体,Acute Appendicitis,转移性右下腹痛,恶心呕吐,发热。 右下腹麦氏点压痛,反跳痛,肌紧张。 血WBC升高 高位阑尾,Angina Pectoris,既往病史 心前区压榨样疼痛, 肩背部放射,大汗。 硝酸甘油有效 ECG:ST段下降。,Acute Myocard
15、ial Infarction,既往病史 心前区压榨样疼痛 硝酸甘油无效 持续时间长 大于30分钟 ECG动态变化 CKMB, LDH,TNT 冠脉造影,Pneumonia (right),咳嗽,咳痰,呼吸困难伴发热 听诊:干湿罗音,管状呼吸音,Chest Plain Film,Urinary Tract Calculous (right),活动后上,中腹部,腰部剧烈疼痛,阵发性,辗转不安,大汗,恶心呕吐。 放射痛:腰部,会阴部和大腿内侧 肉眼或镜下血尿 发热,尿路刺激症状,Ureteral calculus and hydronephrosis(IVP),KUB,IVP,BUS,CT Scan
16、ning,Treatment,非手术治疗: 禁食,补液,维持水电平衡, 抗生素 观察病情 对症,解痉,止痛, 治疗, 非手术治疗:术前准备 1 禁食 2 抗感染:杆菌、厌氧菌 3 补液(防治水电酸碱失衡) 4 解痉止痛:654-2、Vit K1 5 利胆:50%硫酸镁 6 密切观察、如加重手术, 手术方法及选择,1 方法:胆囊切除术:OC、LC laparoscopic cholecystectomy operative cholecystectomy 2 时间:72 hr,OC or LC 72 hr,胆囊造口术 6周后行胆囊灭活术,Case 1,女性,24岁,4416886 右上腹痛2天伴
17、发热。 持续性,进行性加重,向背部和右肩部放射,恶心呕吐,38.60C。无黄疸。 生命体征无异常,巩膜无黄染,剑下和右上腹压痛,无反跳痛和肌紧张。Murrphy征(),肝区叩击痛() WBC:12400/ul, Neut:86。2 ALT:395U/L,T-Bil:19.9umol/L, ALP:112 U/L AMY:30 U/L 尿胆红素(),BUS,胆囊进行性增大,壁欠光滑,略增厚,腔内可见多个强回声伴声影,最大的位于胆囊颈部,直径1.9厘米,不随体位改变而移动,肝内外胆管无扩张,胆总管0.6厘米。,Case 2,男性,48岁(4410035),右侧腹痛2天。 开始为上腹痛,持续性。恶心
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