07青光眼.pptx

1、谁偷走了我的视力？,北京大学第三医院 张纯,青光眼 (Glaucoma),目录,总论 原发性闭角型青光眼 原发性开角型青光眼 其他类型的青光眼 青光眼的治疗简介 青光眼的社会宣教,总论,青光眼的定义 青光眼的疾病分类 青光眼的相关解剖 青光眼的相关病生理 青光眼的流行病学 青光眼的遗传学,什么是青光眼？,青光眼的定义,青光眼是一组以视神经损害、视野缺损为共同特征的疾病 病理性眼压升高是其主要危险因素,青光眼的分类,原发性（原因还不明确） 原发性闭角型（急性、慢性） 原发性开角型 继发性（由其他眼病造成） 先天性（婴幼儿、青少年、综合症）,青光眼的相关解剖,前房,晶状体,角膜,虹膜,瞳孔,黄斑,

2、视神经,玻璃体,视网膜,视网膜,眼球壁,眼球内,光线,神经节细胞,双极细胞,光感受器细胞,前房角,前房角的解剖,周边角膜：色素 Schwalbe氏线 小梁网 巩膜突 睫状体带 虹膜根部：梳妆韧带,房角镜检查前房角,房角镜检查,色素少,色素多,眼内压(IOP),眼内容物对眼球壁的压力,正常眼压值 1021mmHg 两眼眼压值差 5mmHg 24小时眼压波动 8mmHg,正常眼压范畴,生理 IOP (mm Hg),28,26,24,22,20,18,16,14,3:30 PM,5:30 PM,7:30 PM,9:30 PM,11:30 PM,1:30 AM,3:30 AM,5:30 AM,7:30

3、 AM,9:30 AM,1:30 PM,11:30 AM,生理状态下的昼夜IOP,下午,上午,夜间,先角膜表面局麻，结膜囊加少许0.5%荧光素钠液, 将压平眼压计测压头平面正对角膜中央，一般一眼测三次取平均值,压平眼压计,眼压测量法,眼压测量,Goldmann 压平眼压计：准确，重复性好 Tonopen笔式眼压计：用于长期卧床及角膜不平整的患者 气压眼压计：多只用于筛查，不够准确 iCare眼压计：用于婴幼儿及角膜病患者,正常IOP人群,维持生理性眼压,房水的生成 房水的排出,正常房水的生成与排出,Formed by the ciliary epithelium Passes between

4、iris and lens to enter the anterior chamber Leaves the eye through the trabecular meshwork-Schlemms canal and choroid-scleral pathway,Aqueous Humor Cycle,传统途径（70%） 小梁-Schlemm管-房水静脉 脉络膜-巩膜途径（30%） 睫状体表面-Suprachoroidal space-睫状体、脉络膜、巩膜静脉循环系统 虹膜途径（极少）,房水流出途径,睫状突生成房水的速率 房水通过小梁网流出的阻力 上巩膜静脉压,房水循环中决定眼压高低的三个

5、因素,视网膜视神经,检查视神经,用检眼镜或间接镜来检查视神经的损伤并拍照,视盘,黄斑,什么是杯盘比？,Cup/Disc Ratios,青光眼的病理特征,视盘凹陷的病理,什么是视野？,60,0,30,90,An island hill of vision in a sea of darkness,Optic Disc,Island of vision以光敏感度表示海拔高度，面积表示岛屿范围，视野为三维空间的立于“盲海”中的视岛,20 yr,70 yr,视野检查的原理,手指对比实验 Goldmann动态视野计 电脑自动视野计（静态） Humphrey Visual Field Analyzer (

6、HVF) Octopus Perimeter Frequency Doubling Technology (FDT),视野检查手段,正常视野,视野的绝对边界只能达到一定范围 全视野范围内各部位光敏感度属正常，除生理盲点外，不应有光敏感度下降区或暗点 生理盲点: 偏外侧 视乳头部位,Normal Right Eye,Bjerrums area (25 degree, blind spot - horizontal raphe),30 66% ganglion cells 83% visual cortex,视野缺损,为什么青光眼会失明？,压力 毒素 缺血 自由基 免疫 营养,Average IO

7、P (mm Hg),AGIS Investigators. Am J Ophthalmol. 2000;130:429-440. Mao LK. Am J Ophthalmol. 1991;111:51-55. Shirakashi M. Ophthalmologica. 1993;207:1-5. Stewart W. Am J Ophthalmol. 1993;116:176-181. Bojic L. Acta Med Croatica. 1998;52:219-220.,Probability,POAG：眼压与视野丢失的关系,眼内房水,流出不畅,眼内压升高,压迫视神经,青光眼的发病机理

8、,青光眼的流行病学,听力丧失,屈光不正,3,白内障,青光眼,老年(或其他)痴呆,脑血管疾病,5,14,17,19,全球中重度致残原因中排名第15位 (WHO, GBD 2004)1,1550万人,全球中重度致残（GBD残疾等级III级及以上）,全世界青光眼分布,Quigley HA, BJO 2006,47.5%,世界范围的原发性闭角型青光眼患病情况,全球和中国青光眼患者数呈增长趋势,2010全球 60,500,000人,2010中国 15,800,000人,2020全球 79,600,000人,2020中国 21,800,000人,我国致盲眼病分布,可逆眼病,可逆眼病,可逆眼病,青光眼的流行

9、病学,在世界范围，青光眼是第二位致盲性眼病，是第一位不可逆性致盲性眼病 在中国，青光眼属第四位致盲眼病，患病率0.21%-1.64%，闭角型:开角型45:1,青光眼的遗传学,有遗传倾向 原发性闭角型青光眼：相关 原发性开角型青光眼：多个相关基因,不可逆,青光眼,全球第,致盲眼病,青光眼是一部没有倒车挡的“汽车”,我们需要踩住刹车，不让疾病恶化！,视觉 的恢复,目录,总论 原发性闭角型青光眼 原发性开角型青光眼 其他类型的青光眼 青光眼的治疗简介 青光眼的社会宣教,原发性闭角型青光眼 Primary Angle Closure Glaucoma (PACG),发病机理,闭角中的小梁,瞳孔阻滞 “

10、小梁前”房水流出阻滞 小梁水平的房水流出阻滞 粘连性关闭,发病因素,发病机制：瞳孔阻滞 诱发因素：散大瞳孔、血管神经因素（情绪波动、过度疲劳）,瞳孔阻滞房水流经瞳孔阻力 后房压力高于前房 推移虹膜前膨 前房浅、房角关闭 房水流出 眼压急剧升高急闭青急性发作,UBM：暗室实验,前房角,危险因素,种族：爱斯基摩人、亚洲人（中国） 年龄：老年 性别：女性 家族史：阳性 心理：焦虑,解剖因素,窄房角 浅前房 短眼轴 前移晶状体 小角膜 小角膜曲率半径 远视眼,性别,任何种族，女性患病率为男性的 2 至 4 倍。 其一理由为： 女性倾向于有 较小的前节结构与较短的眼轴,年龄,年龄 40，易患 ACG 理

11、由：相对性瞳孔阻滞 机理：年龄，角膜厚度 年龄，晶体前移 虹膜晶体接触增加 ACG 少见于年龄 40 年龄 40 的 ACG 患者应考虑：结构因素, 发育因素,家族史,与一级直系亲属有关 白种人: 1-12% 中国人 : 危险因素为正常人的 6 倍 前房深度70可遗传 MMP-9可能和PACG相关,屈光,任何人种，远视眼患者易患 ACG ACG 患者伴随显著近视眼应考虑 1. 小球形晶体 (microspherophakia) 2. 晶体形态所致房角关闭 (由于核性硬化性白内障),危险因素来自于,先天遗传 后天环境 生活方式,临床分期,急性：临床前期、先兆期、急性期、缓解期、慢性期 慢性：早期

12、、进展期、晚期 完全失明的患眼为绝对期,原发性急性闭角型,临床分期 临床前期：发作眼之对侧眼的状态 前驱期（先兆期）：可逆性症状和体征 急性发作期：浅前房、棕色KP、虹膜节段性萎缩、青光眼斑、瞳孔中等扩大、眼压高 缓解期：房角开放 慢性期：房角受损 绝对期：无光感,临床前期,一眼发病后的另一眼状态 无或很少有自觉症状 有解剖因素（前房浅、房角窄、虹膜膨隆）,前驱期,一时性虹视、雾视，眼胀或鼻根部酸胀 眼压轻度升高，瞳孔稍扩大 睡眠或休息后可缓解 可有多次发作,急性发作期,起病急 眼痛、头痛、恶心 视力下降 虹视、眼红 畏光、流泪 畏寒、便秘,诱因,阅读，疲劳，情绪激动 暗室停留时间过长 大量饮

13、水、补液 局部或全身应用抗胆碱类药物,体征,视功能下降 眼压高 睫状充血 角膜水肿 瞳孔中等椭圆固定 双眼同时或先后,房角窄甚至于关闭,角膜水肿 角膜KP,青光眼斑,虹膜萎缩,不及时治疗可失明,眼底动脉搏动,晶状体青光眼斑,虹膜萎缩,色素沉着 基质纤维化 瞳孔括约肌和上皮细胞坏死 葡萄膜外翻,青光眼三联征,角膜后KP 虹膜节段性萎缩 晶状体青光眼斑,缓解期,急闭青发作经药物或自行缓解 房角重开或大部分开放 不用药或用少量缩瞳剂，眼压稳定在正常水平 此期为可变期，如未及时解除瞳孔阻滞，随时可复发,慢性期,为急发后迁延，轻度胀痛、结膜轻度充血 房角广泛粘连、瞳孔散大 眼压持续升高 视神经逐渐萎缩、

14、视野缩小 青光眼三联征,绝对期,长期高眼压 眼组织严重破坏 视功能丧失 视力无光感,鉴别诊断,急性结膜炎、角膜炎 急性虹膜睫状体炎 中枢神经系统疾病 胃肠道疾病,治疗及预后,暂时药物治疗：缩瞳剂、降眼压药水、脱水剂 及时激光虹膜周边切除 手术治疗：以上治疗失败或房角关闭超过12，或慢性期出现视神经损害 及时恰当的治疗可以治愈,原发性慢性闭角型青光眼,原发性慢性闭角型青光眼,解剖变异 瞳孔阻滞 逐步房角粘连 逐步眼压升高 逐步出现视盘和视野改变,诊断,周边前房浅，中央稍浅或正常 中等程度房角狭窄伴虹膜周边前粘连 一眼发病，对侧眼有虹膜前粘连 眼压中等升高 典型青光眼眼底和视野改变 分虹膜膨隆型和

15、虹膜高褶型,目录,总论 原发性闭角型青光眼 原发性开角型青光眼 其他类型的青光眼 青光眼的治疗简介 青光眼的社会宣教,原发性开角型青光眼 Primary Open Angle Glaucoma (POAG),发病机理,POAG小梁阻力增加,Normal,POAG,什么人容易得POAG？,民族 有青光眼家族史 近视眼 高眼压 视杯盘比大或不对称 昼夜眼压波动较大,原发性开角型青光眼,起病缓慢，症状轻微，有时眼胀 眼压高、视野损害、视神经损害 损害不可逆！ 早期诊断、早期治疗,如何诊断？,在眼科检查 眼压 房角 眼底视乳头、杯盘比 视野,临床体征,眼压值大于21mmHg 两眼眼压值差大于5mmHg

16、 24小时眼压波动大于8mmHg,病理性高眼压,视乳头颜色苍白 凹陷扩大几乎到边缘 视杯较深，边缘呈穿凿状，盘沿几乎消失 视网膜血管向鼻侧移位，呈屈膝状从凹陷边缘爬出 视乳头周围的视网膜色素上皮和脉络膜萎缩,青光眼视乳头改变,盘沿变窄,神经纤维变薄,血管走行改变,视乳头附近线状出血,视乳头旁脉络膜萎缩,青光眼的视野改变,Normal Visual Field,Severe Visual Loss,Visual Field Defect in POAG,旁中心暗点 弓形暗点 环形暗点 鼻侧阶梯 周边视野缩小 颞侧视岛 管状视野,视网膜神经纤维分析,正常眼,青光眼,GDx VCC,OCT-Glau

17、coma,HRT Glaucomatous Disc,视野,GDx,Summary,IOP：眼压略高、波动大 Visual Defect：旁中心暗点、弓型暗点、环型暗点、管状视野及颞侧视岛 视盘病理性凹陷：C/D大于0.6，或双眼相差大于0.2 盘沿变窄：切迹、下方窄 RNFL defect：局限或弥漫性 Open angle,Diagnosis,诊断（3项，或1+2或1+3） IOP 21 mmHg Optic disc damage/RNTL defect Glaucomatous VF defect 鉴别诊断 缺血性视乳头病变、颅内占位性病变,眼压在正常范围，却发生了典型的青光眼视乳头损

18、害、视野缺损和或视网膜神经纤维层缺损，房角属开角,正常眼压性青光眼,眼压超过统计学的正常上限，但长期随访并不出现视乳头病理性凹陷、视野损害、以及视网膜神经纤维层缺损，房角开放,高眼压症,诊断与鉴别诊断,只有青光眼导致视神经损害吗？,不一定 中枢神经系统病 外伤 看神经内科,治疗原则,目的：降眼压！ 开角型：单一药物、联合药物、激光或手术 一生陪伴的眼病,目录,总论 原发性闭角型青光眼 原发性开角型青光眼 其他类型的青光眼 青光眼的治疗简介 青光眼的社会宣教,其他类型青光眼,青光眼睫状体炎综合症,青光眼和睫状体炎并存 角膜后白色特殊沉淀物（羊脂状） 药物治疗为主,新生血管性青光眼,视网膜中央静脉

19、阻塞后3个月 糖尿病 手术,先天性青光眼,婴幼儿发病 眼睛大（角膜大）、流泪、哭闹、视力差 早期诊断,请研发 早期诊断青光眼的手段 治疗青光眼的方法,目录,总论 原发性闭角型青光眼 原发性开角型青光眼 其他类型的青光眼 青光眼的治疗简介 青光眼的社会宣教,青光眼的治疗简介,青光眼的药物治疗,减少睫状突房水生成 增加小梁网途径房水引流 增加葡萄膜巩膜途径房水引流,眼局部降眼压药物治疗机制,减少睫状突房水生成,眼局部降眼压药物治疗机制,拟肾上腺素药-阿法根(嗜睡、眼干） -肾上腺素受体阻断药-噻吗心安 (心律、呼吸） 碳酸酐酶抑制剂-醋氮酰胺、派立明 (肾、过敏） 高渗脱水剂-甘露醇 (中枢、心肾

20、）,药物及其副作用,增加小梁网途径房水引流,眼局部降眼压药物治疗机制,拟副交感神经药毛果芸香碱 (炎症、刺激） 前列腺素的同类物-适利达 (色素、睫毛）?,药物及其副作用,增加葡萄膜巩膜途径房水引流,眼局部降眼压药物治疗机制,前列腺素的同类物-适利达 (色素、睫毛）,药物及其副作用,治疗方案的制定,疗效 耐受性 依从性 经济 年龄 低浓度、数目少,青光眼的激光治疗,激光虹膜周边切除术：治疗PACG 激光小梁成形术：治疗POAG,PACG的激光治疗,POAG的激光治疗,激光小梁成形术,青光眼手术治疗,基本手术类型,解除瞳孔阻滞：虹膜周边切除术 解除小梁阻塞：房角切开、小梁切开 重建房水外引流：小

21、梁切除术、引流装置植入术 减少房水生成：睫状体光凝术,小梁切除术,手术部位,手术机理,结膜瓣的制作,止血,巩膜瓣范围,做巩膜瓣,维持前房,小梁虹膜切除,缝合巩膜瓣,观察滤过,缝合结膜瓣,非穿透深层巩膜切除术,引流装置植入术,Ex-PRESS,内窥镜下睫状体光凝（ECP）,透明角膜缘切口 前房穿刺刀做透明角膜缘隧道切口,宽约2.5mm,睫状体平坦部切口 在角膜缘后3mm睫状体平坦部做 巩膜切口,理想的治疗,眼压只是青光眼的一个主要危险因素 治疗不止是降眼压，而是阻止神经损害,目录,总论 原发性闭角型青光眼 原发性开角型青光眼 其他类型的青光眼 青光眼的治疗简介 青光眼的社会宣教,Patient/

22、Public education Publication Evaluation of life quality,Life with glaucoma,Glaucoma Social Work,谢谢,MIGS的定义,内路实施 创伤最小化 中等幅度降眼压 非常安全 术后恢复快,Saheb H, et al. Curr Opin Ophthalmol. 2012 Mar;23(2):96-104.,MIGS的房水引流机制,Role of MIGS in modern glaucoma surgery-Ike Ahmed （Canada）presentation in WGC2017,内部MIGS(i

23、MIGS),巩膜/结膜下 Xen (InnFocus),Cypass istent supra,睫状体上间隙 非传统的流出途径,Schlemm管 传统的流出途径,iStent Hydrus Viscodilation Gonlotomy,MIGS的手术方法,1. Ansari E. Ophthalmol Ther. 2017 Jul 20. Epub ahead of print. 2. Saheb H, et al. Curr Opin Ophthalmol. 2012 Mar;23(2):96-104.,Ex-Press（引流钉）,Xen Stent,脉络膜下腔引流器,CyPass,黏小管

24、成形术,iStent（支架）,小梁消融术,激光小梁网切除术,超声睫状体破坏术,MIGS证据不充分？,Role of MIGS in modern glaucoma surgery-Ike Ahmed （Canada）presentation in WGC2017,170篇关于MIGS的经同行评审后发表的文献,青光眼手术进展,MIGS手术的选择,Non bleb forming MIGS surgery is here to stay -Ike Ahmed （Canada）presentation in WGC2017,MIGS手术,Trab手术,轻度/中度疾病 高压性青光眼 开角性 适度的IOP目标 15-16 mmHg 如果需要，可耐受一些药物,进展性疾病 进行性正常眼压青光眼 开角性或闭角性 较低的IOP目标 12 mmHg 对药物不耐受,