03结膜及角膜病.ppt

1、1,第六章：结膜疾病 Disorder of Conjunctiva,北京大学第三医院眼科角膜病专科,2,Classify of conjunctivitis,Etiology Bacterial Virus Chlamydial Allergic Course of diseases Acute Subacute Chronic,3,结膜炎的症状,眼痒、流泪,异物感、灼热感,发粘、脓样分泌物,可能是过敏,可能是干眼,是细菌性结膜炎,Abelson MB. Surv Ophthalmol. 1993;38(Suppl):115-132.,4,结膜炎的体征,眼红 Red eye,5,乳头和滤泡

2、papilla and follicle,乳头（Papillary） 滤泡（Follicular） 滤泡（Follicular） 乳头（Papillary）,细菌（Bacterial） 病毒（Viral） 衣原体（Chlamydial） 过敏（Allergic）,6,分泌物（Discharge）,细菌 病毒 过敏,化脓（ Purulent） 浆液/水样 （ Serous/clear ） 黏液/水样（Stringy /clear ）,7,结膜下出血 Subconjunctiva blood,8,膜状物 Membrane,白喉、肺炎链球菌性结膜炎、 病毒性流行性角结膜炎,9,耳前淋巴结肿大,细菌（

3、Bacterial） 病毒（Viral） 衣原体（Chlamydial ） 过敏（Allergic）,没有 有 有 没有,耳前 淋巴结,颈部淋巴结,角膜,耳侧,颞侧,10,细菌性结膜炎分泌物的鉴别,超急性 急性 慢性 脓性 黏液性 纤维素性 （大量炎症细胞） （杯细胞分泌增加） （脱落上皮细胞） 0 淋球菌 葡萄球菌 肺炎双球菌,过敏性结膜炎的诊断和治疗 （Allergic Conjunctivitis）,流行病学,全世界人口中，有5%因过敏性眼病而就医 1988年英国流行病学调查: 15%的英国人 患有季节性过敏性结膜炎 国内没有相关报道 Belfort等报道 春季结角膜炎：男/女=5/1，

4、 特应性结膜炎：男/女=1/1， 常年性过敏性结膜炎：男/女=1/4,I型变态反应发病机理(一),变应原（花粉，动物皮毛等）,刺激,机体,产生,IgE（或IgG4）,IgE吸附于肥大细胞，嗜碱性粒细胞膜上,相同变应原再次进入机体,组胺,I型变态反应发病机理(二),组织胺的作用及受体分布,位于肥大细胞和嗜碱粒细胞，直接作用平滑肌和血管 组织胺受体的分布 H1：主要分布于支气管和胃肠道平滑肌 H2：主要分布于胃肠道粘膜、子宫 H3：主要分布于脑和气管平滑肌 眼表组织：只有H1及H2受体 活化H1受体：产生瘙痒感 活化H2受体：产生充血,IV型变态反应发病机理,过敏性结膜炎分型,季节性过敏性结膜炎（

5、SAC） 常年性过敏性结膜炎（PAC） 巨大乳头性过敏性结膜炎（GPC） 春季角结膜炎（VKC） 特应性角结膜炎（AKC） SAC与PAC占所有眼部过敏90%,（根据发病机制、体征和预后将其分为五大类型）,几种常见的过敏性结膜炎,常年性过敏性结膜炎（PAC）,20-40岁多见，常见类型 女性多见 双眼发病,常年发作无季节性 轻至中度眼痒、流泪、 畏光、 烧灼感 结膜改变表现为乳头性 结膜炎 对角膜多无影响,或表 现为细小点状着色,季节性过敏性结膜炎（SAC）,20-40岁多见，最常见类型 女性多见 双眼发病，有明显的季节性，春季多见 眼痒、流泪、畏光、烧灼感较剧烈 结膜改变表现为乳头性结膜炎

6、对角膜多无影响或表现为细小点状着色,接触性结膜炎,由局部接触药物或化学物质引起，起病迅速，有明确接触史，常伴有眼睑甚至面部皮肤过敏性改变。 临床表现同于季节性与常年性过敏性结膜炎，程度往往较前者严重,春季性角结膜炎（VKC） 结膜型,多为青少年（60%患者年龄在11-20岁（3-30岁），一般病程在2-10年） I型和IV型变态反应共同参与 男女 多发生于春夏季 眼痒、流泪、异物感、 畏光、烧灼感剧烈 上睑板特征性的铺路 石样改变 对角膜多无影响,上睑结膜巨大乳头,春季性角结膜炎（VKC） 角膜缘型,病史同结膜型 畏光症状更明显 角膜缘可见污垢样结节 角膜可见点状、片状染色，严重者可形成角膜溃

7、疡,上部角膜缘污垢样，胶样浸润，隆起,春季性角结膜炎（VKC） 混合型,较少见（3%） 兼有结膜型及角膜缘型的特点,特应性角结膜炎（AKC）,30-50岁多见，男性较多 双眼发病，常年可见 眼痒、流泪、畏光较 明显，分泌物粘稠 结膜表现为乳头 性结膜炎伴纤维增生 角膜常可见点、片状染色,眼痒、眼涩、眼睑沉重感 眼睑慢性湿疹 睑结膜充血，或水肿苍白 结膜囊常有粘性分泌物 少数患者有并发性白内障 或并发性葡萄膜炎,巨乳头性过敏性结膜炎(GPC）,主要为I型和IV型变态反应 常有戴接触镜史或眼部手术史 眼痒、流泪、异物感于戴接触镜时明显加重 上睑可见巨大乳头增生 角膜可有弥漫性点状染色,诊 断,临床

8、表现 病史：是否有家族过敏史、全身过敏性疾病、发病年龄季节时间等，注意致敏原的询问 症状与体征： 实验室检查 皮肤过敏试验 鼻内过敏诱发试验 IgE检测 细胞学检查 印痕细胞学 活检 细胞因子检查,治疗(一),脱离致敏原 ：最根本的治疗方法， 但难以达到 脱敏注射 减敏疗法,肥大细胞稳定剂 （Most cell stabilizers agents）,-抑制肥大细胞脱颗粒 抑制原发介质释放 -抑制组胺释放 -抑制血小板活化因子，慢反应物质等的释放 -抑制嗜酸性细胞趋化 抑制继发介质形成 -抑制前列腺素、缓激肽等的释放 不能减轻已有症状 国内应用的产品有色甘酸钠、阿乐迈，吡嘧斯特甲（研立双）,抗

9、组胺药,组胺的生物学效应是通过与组胺受体（H1、 H2 、 H3 ）相互作用而产生的 抗组胺药竞争性地与组胺受体，从而解除组胺引起的症状和体征 对其它炎症因子，如前列腺炎、白三烯等无作用,此类药物起效快止痒作用强，有些制剂与血管收缩剂合用。 左卡巴斯汀 （Levocabastine 0.05% ）为高选择性组胺1受体拮抗剂，目前中国无此类产品。 依米斯汀 （埃美丁emedastine difumarate 0.05%），是目前最强的抗组胺剂 盐酸奈甲唑啉/马来酸非尼拉敏（那素达） 为抗组胺减充血复方制剂 氮卓斯丁,双效作用的药物,一种成分同时具有抗组胺及稳定肥大细胞膜的双重效果，既有抗组胺药物

10、的快速作用又有肥大细胞稳定剂的药效维持时间长的特点，每日使用2次有效，是目前国际使用最多的抗过敏滴眼液 奥洛他定（帕坦洛，olopatadine hydrochloride，0.1%），是目前唯一被FDA批准的同时治疗过敏的症状和体征的抗过敏滴眼液 酮替酚 （Ketotifen 0.05%）,抑制蛋白合成，抑制花生四烯酸合成等。抗炎止痒作用强，治疗过敏性结膜炎（眼表过敏症）时， 宜高浓度短时应用，避免低浓度长时间应用，原则上疗程不应超过3周。 副作用：延迟伤口愈合；二重感染；升高眼内压；白内障 主要产品有地塞米松，强地松龙，氟美松龙等，其中 0.1% 地塞米松 抗炎强度高,糖皮质激素,人工泪液

11、,屏障功能-建立眼表第一道防线 稀释炎性介质 冲刷变应原及炎性介质 无禁忌症，适用于所有变应性眼表疾病 主要产品有泪然、怡然等,病毒性结膜炎流行性角结膜炎 （epidemic kerato-conjunctivitis，E,K,C),病因： 腺病毒8,19,29,37所引起，其中8型常见，传染性强 传染途径： 接触传染 临床表现： 潜伏期：5-14天，多为双眼，一眼先发病或同时发病 全身症状： 头痛，疲劳，低热 眼部症状：异物感，刺痒，畏光，流泪,39,眼部体征： 眼睑水肿（edema of the eyelids),结膜高度充血,睑结 膜可见白色膜状物，伪膜或膜形成。下睑结膜和穹 窿部形成滤

12、泡,或结膜下点状出血，小儿伴耳前淋巴 结肿大，且有压痛 并发症：结膜炎症消退后，伴畏光，流泪，异物感及视力下降,40,41,三大体征：耳前淋巴结肿大、结膜大量滤泡 （下脸结膜最为显著）、角膜上皮下浸润,体征：角膜中心区多个散在点状着色（1%荧光素染色），圆点 状上皮下浸润，不形成溃疡，病程达数月或数年，逐渐 消退，可能留下云翳或瘢翳，位瞳孔区时影响视力,治疗： 自限性疾病。局部用药为主。 更昔洛韦眼胶，日4次或 日2小时一次 角膜上皮下出现原点状浸润时可用糖皮质激素。 如0.1%氟米龙 人工泪液：改善眼部不适，减轻炎症,42,细菌性结膜炎,病因：毒力较强的细菌感染，肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌，

13、 链球菌等 症状：发病急，眼部异物感，痛，流泪，脓性分泌物 体征：眼睑肿胀，结膜充血，结膜囊内黏性或脓性分泌物，链 球菌形成伪膜，双球菌可引起结膜出血 实验室检查：分泌物涂片或结膜刮片-多形核白细胞和细菌,43,鉴别诊断： 病毒性结膜炎：睑结膜滤泡，水样分泌物，常结膜下出血 角膜上皮下斑点状浸润，耳前淋巴结肿大及 全身免疫力下降 急性充血性青光眼：眼压高，睫状充血，角膜雾状水肿，前 房浅，瞳孔散大，视力急剧下降，眼胀伴 头痛，恶心，呕吐 急性虹膜炎：睫状充血，角膜后KP，房闪阳性，晶体前囊 色素沉着，部分或全部虹膜后粘连，视力急下降,44,45,结膜炎的治疗,针对病因治疗，以局部治疗为主 局部

14、眼药水，局部眼药膏 选用广谱抗生素眼药频点眼，如左氧氟沙星眼药，妥布霉素眼药。药敏实验出结果。病情严重时可全身使用抗生素 结膜囊的冲洗,46,第七章 角膜病 （corneal diseases）,47,第一节 概 述,角膜盲是重要的致盲性眼病 Corneal diseases are blind diseases 角膜易受损伤 Liable to be injured 角膜的解剖生理特点： Anatomic and physiological characteristics: 无血管、透明、高屈光力 Avascular, transparent, high refractive power,4

15、8,Histology,Epithelium Bowmans membrane Stroma Decemets membrane Endothelium,49,角膜疾病的种类,角膜炎 keratitis 角膜变性和营养不良 degeneration and dystrophy 角膜肿瘤 tumor 角膜先天性异常 congenital abnormities,50,第二节 角膜炎症,一、角膜炎（Keratitis）总论,51,角膜炎的病因（pathogeny）,外源性（外因 exogenous）： 外伤（trauma） + 感染（infection） 内源性（内因 endogenous ）：

16、全身病，如Vit A 缺乏、自身免疫病 局部蔓延（local extending）： 临近组织，如结膜、巩膜、虹膜睫状体,52,角膜炎的分类（classification）,多数按致病原因分类： 细菌性（bacterial） 病毒性（virus） 真菌性（fungal） 棘阿米巴性（acanthamoeba） 基质性（interstitial） 神经麻痹性（neuroparalytic） 暴露性（exposure） 蚕食性（rodent）Moorens ulcer,53,角膜炎的病理（pathology）,角膜浸润（corneal infiltration） 角膜溃疡（corneal ulce

17、r） 后弹力层膨出（descemetocele） 粘连性角膜白斑（adherent leucoma） 角膜瘘（corneal fistula） 角膜瘢痕（nebula、macula、leucoma） 角膜葡萄肿（corneal staphyloma）,54,pathogens,cornea,injection, effusion,infiltration,absorption,clear,ulcer,necrosis,repair,scar（nebula, macula, leucoma）,perforation,endophthalmitis,atrophy,reactive iridocy

18、clitis （hypopyon）,blindness,anterior/posterior adherence,secondary glaucoma,adherent leucoma,staphyloma,fistula,decemetocele,55,单纯疱疹病毒性角膜炎 （herpes simplex virus, HSV）,角膜溃疡首要原因 单纯疱疹病毒I型感染为主，偶见II型 可多次复发（潜伏在三叉神经节及角膜） 四种临床类型： 1。树枝状或地图状（上皮性）角膜炎（dendritic/geographic） 2。基质性角膜炎（stromal）：坏死性、免疫性 3。角膜内皮炎（endo

19、thelitis） 4。营养性角膜病变（trophic keratopathy）（非病毒感染）,单纯疱疹病毒,DNA病毒 DNA：决定病毒的致病性，传染性 蛋白衣壳：抗原性,两种血清型： I型: 眼面（角膜）和口鼻 粘膜,II型：生殖器,Herpes simplex virus (HSV),HSV-1人类是唯一天然宿主 发病率：15010万 TG内潜伏, 免疫功能低下时，病毒活化，沿神经下行，感染角膜 角膜基质细胞：神经嵴发育，可细胞内潜伏 分类：上皮型，基质型，内皮型,上皮型,症状：疼痛，畏光，流泪，异物感 体征：点状，树枝状，地图状角膜炎， 角膜知觉减退 病因：角膜上皮及浅基质层神经丰富,

20、59,树枝状溃疡呈分支装、线性走形、终端成球形、 病变的边缘肿胀隆起，包含有病毒,60,地图状角膜炎 （geographic keratitis）,基质型,浅，中基质型角膜炎；深基质型角膜炎 常继发于上皮型HSK， 病变累及角膜1/2深度，角膜基质轻度炎性水肿，浸润，炎症消退后留角膜瘢翳 HSV-1直接侵害和机体的免疫应答，角膜基质内炎性水肿，浸润 亚型： 基质坏死型：角膜深层，坏死病灶周围有大量新生血管长入，导致角膜变薄，穿孔和瘢痕,61,62,角膜基质炎,坏死型角膜基质炎,盘状角膜炎：角膜基质呈盘状浸润，水肿，病毒直接损伤和免疫反应共同作用 内皮型：内源性感染-HSV-1直接感染 初期：角

21、膜基质无明显浸润，角膜内皮炎症反应加重时继发出现角膜基质水肿 睫状充血，角膜水肿，增厚，角膜后KP 病毒损伤小梁网时眼压升高，病情加重或反复可致角膜内皮功能失代偿，大泡性角膜上皮病变,64,盘状，线状，扇状角膜内皮炎,治 疗,上皮型：原发感染者有自愈可能。复发者频点抗病毒眼药水。阿昔洛韦或更昔洛韦凝胶 基质型，内皮型：局部应用抗病毒眼药有效应用情况下，适当应用糖皮质激素眼药水。病情较重者可应用全身抗病毒药物。,66,细菌性角膜炎,感染性角膜炎疾病之一 可致盲 由于角膜固有抗感染能力，细菌性角膜 炎很少发生在正常眼角膜 任何改变角膜防御机制，都可能引起细 菌入侵角膜,细 菌,内毒素：细菌细胞壁脂

22、多糖、核心多糖和脂类A 外毒素：细菌分泌的多种活性酶决定细菌的侵袭力，破坏力,69,匐行性角膜溃疡（serpiginous ulcer）,致病菌：肺炎链球菌 常伴有慢性泪囊炎,细菌性角膜炎最常见的四种致病细菌(SSPM),金黄色葡萄球菌性角膜炎,角膜溃疡特征： 圆形或卵圆形局限性溃疡 边界清楚，进展较缓慢 灰白色或奶白色 前房反应较轻,肺炎球菌性角膜炎,角膜溃疡特征（匐行性角膜溃疡） 起病急 局灶脓性角膜浸润开始,迅速向周围和深部发展 边缘匍行性 坏死穿孔 常有角膜内皮斑和前房积脓 感染有增多的趋势,绿脓杆菌性角膜炎,角膜溃疡特征： 严重急性化脓性角膜炎 粘脓性分泌物 前房反应重，前房积脓多，

23、可波及巩膜 发病急（624小时）进展快，12天可波及全角膜 迅速形成基质脓疡 基质黄绿色凝固性坏死,实验室检查,角膜溃疡刮取物涂片应刮取溃疡的哪个部分？ 结膜囊涂片应该在什么时间进行？,应该在早晨，未洗脸时进行。,溃疡的边缘组织。,细菌性角膜炎药物治疗原则一 杀灭细菌,迅速杀灭角膜内的细菌 尽早应用广谱抗菌药点眼治疗，找到致病菌后改用敏感抗菌药物点眼,在临床估计是细菌性角膜炎时，开始按经验选药 大多数患者采用局部抗菌药物治疗(A:III） 对严重角膜炎，第一小时使用负荷剂量，每5-15分钟滴眼（C:III)，以后每15分钟到1小时滴眼（A:III）。对程度较轻的角膜炎，应适当减少用药频数（A:

24、III） 对初始治疗反应差时，应调整治疗方案，可根据涂片结果进行调整（ A:III）。如果初始反应良好，不需根据培养和药敏结果进行调整治疗方案（ A:III）,国际眼科理事会细菌性角膜炎治疗规范,http:/www.icoph.org/guide/guidebac.html,眼科用药指南,国际眼科理事会,2006,后续治疗 病情好转：继续原方案用药 不好转甚至加重：改变方案或根据药敏用药 其他治疗 局部溃疡搔刮、碘酊烧灼（不需要频繁应用） 散瞳：阿托品 恢复期：角膜上皮营养保护剂，如表皮生长因子、玻璃酸钠、人工泪液，以及非甾体类消炎药等,治 疗,78,真菌性角膜炎 （fungal kerati

25、tis）,诱因： 植物性外伤（丝状真菌） + 感染 局部长期使用皮质类固醇或广谱抗生素（酵母菌） 真菌：丝状菌（镰刀菌，青霉菌，曲霉菌）酵母菌,症状：起病相对缓慢，疼痛，畏光，流泪 体征：苔丝，苔被；伪足，卫星灶；免疫环；内皮斑及前房积脓 辅助检查：活体共聚焦，病灶刮片，菌培养 治疗：多烯类和咪唑类联合用药,79,浸润边缘大量卫星灶及溃疡边缘侧伪足和病灶外围免疫沟,真菌性角膜炎诊疗规范,80,真菌性和细菌性角膜炎病史特征比较,细菌性 真菌性 病史 异物外伤史 植物外伤或免疫功能抑制 起病 快 相对慢 刺激症状 明显 早期相对轻 疼痛 重 早期相对轻 进展 快 相对慢,诊断,真菌性和细菌性角膜炎

26、感染病灶特征比较,细菌性 真菌性 湿，坏死明显 早期干，坏死不明显 边界不清 边界相对较清 浸润密度高犹如国画的泼墨 浸润密度低而不均匀犹如油画 在浸润灶内间有相对健康的组织 常发生溃疡 常向基质深层浸润上皮可完整,真菌性角膜炎诊疗规范,81,诊断,全身用药：伊曲康唑400mg，日一次口服 氟康唑400mg, 日一次静脉输液 眼部用药：氟康唑：5-10mg, 结膜下注射 0.02%两性霉素滴眼液+0.5%氟康唑滴眼液。每30分点眼，依次减少次数 那他霉素滴眼液：对丝状菌有效 禁用糖皮质激素 手术治疗,82,83,角膜炎的诊断（diagnosis）,病史（history）：外伤、感冒发烧、全身疾

27、病、局部及全身用药 临床表现（symptoms and signs）： 症状：疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛 体征：睫状充血、角膜浸润浑浊、溃疡 实验室检查（laboratory tests）：找病因 涂片染色、微生物培养 + 药敏 共焦生物显微镜,84,角膜炎的治疗原则 （principles of treatment ）,明确病因并加以控制 积极控制感染： 抗细菌、真菌、病毒或棘阿米巴的药物（局部给药为主） 增强全身及局部抵抗力 促进愈合，减少瘢痕形成： 慎重或禁忌使用皮质类固醇 散瞳 手术治疗,85,角 膜 移 植 （光学性、治疗性）,lamellar or penetrating kera

28、toplasty,86,角膜移植手术（keratoplasty),穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty) 板层角膜移植术(lamellar keratoplasty) 角膜内皮移植术(endothelium keratoplasty) 角膜缘干细胞移植手术(limbal stem cell transplantation),87,穿透性角膜移植,88,角膜内皮移植+房角异物取出+晶体摘除+前段玻切+人工晶体悬吊术术后一周,89,思考题,结膜炎的体征 各种类型结膜炎的诊断要点 试述角膜炎的病理过程 4. 试述角膜炎的治疗原则 5. 名词解释： 粘连性角膜白斑 角膜葡萄肿 角膜瘘,欢迎联系,许永根 眼科角膜病专科 13552961846 edman1029,90,