循证医学在临床实践中的应用 2017 10 最终版.pptx

1、循证医学在临床实践中的应用 -从幽门螺杆菌发现谈起,北京大学第三医院 丁士刚 2017 10 北京,On 3rd ,Oct.，Barry J. Marshall and J. Robin Warren got the Nobel Prize in Physiology or Medicine 2005 “for their discovery of the bacterium Helicobacter pylori and its role in gastritis and peptic ulcer disease“,2012 北医三院内镜中心,1992年,David Sackett,目录,循

2、证医学概述 循证医学兴起 循证医学核心 循证医学与临床医学 循证医学与临床流行病学 如何进行循证临床实践 循证医学课程设计思路 循证医学实践在幽门螺杆菌感染中的应用 幽门螺杆菌的发现 细菌在胃内能致病吗-病因学研究 幽门螺杆菌感染的诊断 幽门螺杆菌感染的治疗 幽门螺杆菌感染的预后 循证医学实践的其它问题 小结,目录,循证医学概述 循证医学兴起 循证医学核心 循证医学与临床医学 循证医学与临床流行病学 如何进行循证临床实践 循证医学课程设计思路 循证医学实践在幽门螺杆菌感染中的应用 幽门螺杆菌的发现 细菌在胃内能致病吗-病因学研究 幽门螺杆菌感染的诊断 幽门螺杆菌感染的治疗 幽门螺杆菌感染的预后

3、 循证医学实践的其它问题 小结,1989年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种方法， 经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers),伊恩 . 查默斯 爵士 (Iain Chalmers) 英国著名流行病学家 英国国家考克兰中心创始人，世界考克兰协作网创始人。,英国著名流行病学家 研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值 整个医学界对这些研究成果的忽视 呼吁社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的予以重视,循证医学的启蒙人 Archie Cochrane（1909-1988）,

4、10,美国医学会杂志1992 核心内容是医学教育应培养医生 解读文献的能力 David Sackett 1996 循证医学是有意识地、明确地、 审慎地利用现有最好的证据制定 关于个体病人的诊治方案,循证医学的概念,11,1992年，美国医学会杂志（JAMA）刊登了麦克马斯特大学循证医学工作组的一篇题为“循证医学：医学实践教学新模式”（Evidence-Based Medicine-A New Approach to Teaching the Practice of Medicine）的文章，至此，循证医学已正式诞生。 “一种新的医学实践模式正在兴起” (JAMA 1992;268:420-5)

5、,循证医学的诞生,12,EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM),“Evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.” David Sackett, Muir Gray et al. BMJ 1996; 312:71-72.,“Evidence based medicine is the integration o

6、f best research evidence with clinical expertise and patient values.” David Sackett et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (2nd edition). Churchill Livingstone 2000,大众媒体对循证医学的评价,1998.7.4, 英国财经时报 (Financial Times) 认为循证医学是医学领域的又一伟大构想。 2001.9.9, 纽约时报 (The New York Times) 称循证医学为八十

7、个震荡世界的伟大思想之一, 是一场发生在病房里的革命。 2002.8.4, 美国华盛顿邮报 (Washington Post) 将循证医学称为医学史上又一最杰出成就, 正如二十世纪抗生素的发现对医学的贡献一样, 循证医学将会彻底改变二十一世纪的医学实践的模式。,二次杂志 网络证据共享 Cochrane协作网,1994年英国牛津大学全球第一个循证医学中心,循证医学在全球的发展,15,伊恩 . 查默斯 爵士 (Iain Chalmers) 英国著名流行病学家 英国国家考克兰中心创始人，世界考克兰协作网创始人。,循证医学在中国的发展,1996年，复旦大学王吉耀教授在临床杂志上发表了循证医学的临床指南

8、，将“Evidence-based medicine”翻译为“循证医学”，这是“循证医学”首次在中国被正式提出。 此后，该术语被中国学者迅速接受和采用，有关循证医学的论文也开始逐年增长。,16,目录,循证医学概述 循证医学兴起 循证医学核心 循证医学与临床医学 循证医学与临床流行病学 如何进行循证临床实践 循证医学课程设计思路 循证医学实践在幽门螺杆菌感染中的应用 幽门螺杆菌的发现 细菌在胃内能致病吗-病因学研究 幽门螺杆菌感染的诊断 幽门螺杆菌感染的治疗 幽门螺杆菌感染的预后 循证医学实践的其它问题 小结,循证医学,循证医学是一种理念，是一个将最佳证据与临床经验以及病人的需求结合起来对病人进

9、行最有利的临床决策的过程，而不是指某一特定的内容。,18,循证医学,“慎重、准确和明智地应用目前能获取的最佳临床证据，同时结合临床医生的专业技能和经验，考虑患者的意愿和价值观，将其三者结合起来，做出临床的诊疗决策。”,19,循证医学三要素,临床经验 现有最好的研究证据 病人的具体情况和意愿,20,要素一：临床经验,临床经验是循证医学的关键。 具体包括： 临床基本技能，如问诊、体检及与病人的沟通能力 对病情进行综合判断从而进行临床决策的能力 判断干预效果的经验积累,21,要素二：最好的研究证据,研究证据是循证医学的基础 临床医学研究种类很多，提供的证据质量和可靠性也各不相同，常分为六类： A级：

10、来自多个随机对照试验的系统综述； B级：单个随机对照试验； C级：前瞻性队列研究和病例对照研究； D级：病例回顾和临床经验； E级：个人的主观意见； F级：动物试验和离体实验研究。,22,要素三：病人的具体情况和意愿,病人是循证医学实践的核心。 医生在进行循证医学实践时，必须始终坚持以病人为中心。医生需做到以下几点： 全面了解病人的病情； 病人的家庭状况、经济地位、对不良反应的关心及对疾病预后的期望等均和诊疗决策相关； 在诊疗过程中，应争取病人的全力配合。,23,循证医学证据分级水平及依据,24,目录,循证医学概述 循证医学兴起 循证医学核心 循证医学与临床医学 循证医学与临床流行病学 如何进

11、行循证临床实践 循证医学课程设计思路 循证医学实践在幽门螺杆菌感染中的应用 幽门螺杆菌的发现 细菌在胃内能致病吗-病因学研究 幽门螺杆菌感染的诊断 幽门螺杆菌感染的治疗 幽门螺杆菌感染的预后 循证医学实践的其它问题 小结,临床研究分类,26,研究的性质,被选方案,论证强度,可行性,病因/危险因素 （causation/ risk factor）,-随机对照试验（randomized controlled trial, RCT） -队列研究（cohort study） -横断面调查（cross-control study） -病例对照研究（case-control study） -叙述性研究（d

12、escriptive study）,-随机对照研究（RCT） -交叉试验（cross-over study） -前后对照试验（before-after study） -病例对照研究（case-control study） -叙述性研究（descriptive study）,-队列研究（cohort study） -病例对照研究（case-control study） -叙述性研究（descriptive study）,防治性研究 （prevention treatment）,预后研究 （prognosis）,+ + + + ,- + + + +,+ + + + ,+ + + + +,+ + ,

13、+ + +,依不同性质的研究课题抉择不同的研究方案,目录,循证医学概述 循证医学兴起 循证医学核心 循证医学与临床医学 循证医学与临床流行病学 如何进行循证临床实践 循证医学课程设计思路 循证医学实践在幽门螺杆菌感染中的应用 幽门螺杆菌的发现 细菌在胃内能致病吗-病因学研究 幽门螺杆菌感染的诊断 幽门螺杆菌感染的治疗 幽门螺杆菌感染的预后 循证医学实践的其它问题 小结,循证医学与临床流行病学,临床流行病学 循证医学 设计(D)结果（证据） 证据（结果）评价 测量(M)、评价(E)（单个研究） 评价（所有研究） 现在未来（创造） 现在过去（还原）,目录,循证医学概述 循证医学兴起 循证医学核心

14、循证医学与临床医学 循证医学与临床流行病学 如何进行循证临床实践 循证医学课程设计思路 循证医学实践在幽门螺杆菌感染中的应用 幽门螺杆菌的发现 细菌在胃内能致病吗-病因学研究 幽门螺杆菌感染的诊断 幽门螺杆菌感染的治疗 幽门螺杆菌感染的预后 循证医学实践的其它问题 小结,最佳决策循证医学实践,根据患者的情况提出需要解决的临床问题,严格评估证据的准确性和结论的外推性,依据证据、现有资源和价值取向，制定出最合理的临床方案,检索和收集现有最好的证据,31,循证医学在临床上应用的组成部分,32,提出问题,寻找证据,评估证据,应用于临床,评估应用结果,改进临床实践,将临床问题转化为科学问题：PICO,3

15、3,因果关系判断的原则（Hills Criteria),34,1.相对危险度(relative risk，RR)： 指暴露组与非暴露组发病率的比值。 RR=a/(a+b)/c/(c+d) 用于前瞻性研究：队列研究及RCT研究 RR值越高越有意义： 一般需2,结果 发病 不发病 合计 病因（危险因素） + a b a+b - c d c+d 合计 a+c b+d N,因果相关性强度的指标,37,以“吸烟是否增加患者肺癌的危险”为例，结果如下:,病因暴露组肺癌发病率： a（a + b) 病因非暴露组肺癌发病率： c（c + d) 相对危险度： RR= a（a + b)c（c + d),2.比数比(

16、odds ratio，OR)： 指病例组暴露比(暴露与非暴露的比值)与对照组暴露比之间的比值。 用于回顾性病例对照研究及横断面研究。 病例组暴露比=a/(a+b)/b/(a+b)=a/b 对照组暴露比=c/(c+d)/d/(c+d)=c/d OR=(a/b)/(c/d)=ad/bc OR需3 有意义,因果相关强度的指标,39,OR（odds ratio) 即比值比，其意义表示病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数。 以“吸烟是否增加患肺癌的风险”为例，结果如下,OR = a/b c/d = a d b c,OR值可信区间(Confidence Internal)的计

17、算： 95CI = OR 1.96 1 / a + 1/b + 1/c + 1/d 若95%CI1，表明所研究因素为危险因素； 若95%CI1，表明所研究因素为保护因素； 若95%CI包含1，表明研究因素与结果无关。 CI 的要素 准确度 1- 的大小 99% 比 95% 好 精 度 区间的长度，当然越短越好,有关诊断试验的EBM步骤,41,有关治疗方法的EBM步骤,42,疗法比较研究标准,43,1.Jadad评分量表 一般系统综述时文献质量评价标准。包括随机序列的产生，随机化隐藏，盲法，退出与失访。 2.Delphi清单 为广泛认可的治疗性研究质量评价标准。包括：是否采用了随机分组，分组过程

18、是否应用了盲法；各组严重影响结果的基线资料是否一致；纳入排除标准是否明确；结果测量是否应用盲法；干预措施执行者是否实施盲法；受试对象是否实施盲法；主要结果的点估计及估计的精确性；分析中是否包含了意向性分析 3.Cochrane Reviewers Handbook推荐的偏倚风险评估工具 用于Cochrane系统综述评价标准。根据随机序列、隐藏分组、盲法、结果数据不完整、选择性报告结果及其他偏倚六项绘制出风险偏倚评估图。 4.CONSORT声明 论文发表的报告标准。PRISMA声明包括流程图和清单（27项）两部分内容，全文可在网站http:/www.prisma-statement.org上免费

19、获得。,有关预后EBM步骤,44,目录,循证医学概述 循证医学兴起 循证医学核心 循证医学与临床医学 循证医学与临床流行病学 如何进行循证临床实践 循证医学课程设计思路 循证医学实践在幽门螺杆菌感染中的应用 幽门螺杆菌的发现 细菌在胃内能致病吗-病因学研究 幽门螺杆菌感染的诊断 幽门螺杆菌感染的治疗 幽门螺杆菌感染的预后 循证医学实践的其它问题 小结,目录,循证医学概述 循证医学兴起 循证医学核心 循证医学与临床医学 循证医学与临床流行病学 如何进行循证临床实践 循证医学课程设计思路 循证医学实践在幽门螺杆菌感染中的应用 幽门螺杆菌的发现 细菌在胃内能致病吗-病因学研究 幽门螺杆菌感染的诊断

20、幽门螺杆菌感染的治疗 幽门螺杆菌感染的预后 循证医学实践的其它问题 小结,细菌在胃内能生存吗,1893年：Bizzozero 首次报道在狗的胃腺内观察到螺旋状微生物 1896年：Salomon在狗、大鼠、猫的胃内发现螺旋体类似物 1906年：Rosenow在消化性溃疡病人胃内发现了螺旋体 1921年：luger证实了胃癌病人有螺旋体存在，而健康人没有这种微生物 1932年：Applmans在消化性溃疡和胃癌病人体内同时发现了螺旋状微生物 1939年：Doenges在242例尸检标本中发现104例的胃内有螺旋体1940年：Freedburg等发现35例手术切除的胃组织上有13例有螺旋体，一般寄生

21、在良性和恶性溃疡的边缘，被认为是“非致病性的机会菌” 1954年：Palmer用HE染色对1180例胃活检标本进行观察，未发现螺旋体 1975年：Steer等在胃溃疡病人的胃上皮表面或粘液底层发现有螺旋体细菌存在，电镜下可见多形核细胞内有被吞噬的细菌被吞噬的细菌,痢特灵治疗消化性溃疡,上世纪70年代 山东医药刊登病例总结 痢特灵治疗消化性溃疡病 如何看待低论证强度的文章 70年代末-80年代初 郑芝田教授 大量的研究 呋喃唑酮-MAO 抑制剂 更常用抗生素革兰氏杆阴性杆菌感染,痢特灵治疗消化性溃疡,痢特灵治疗消化性溃疡,Zheng ZT. A double-blind short-term c

22、linical trial of furazolidone on peptic ulcer. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 1984;23(4):195-7. Zheng ZT, Wang ZY, Chu YX, et al. Double-blind short-term trial of furazolidone in peptic ulcer. Lancet. 1985;1(8436):1048-9. Zheng ZT, Wang ZY, Chu YX, et al. A double-blind short-term clinical trial of furazol

23、idone on peptic ulcers. Chin Med J (Engl). 1985;98 (8):616-7. Zheng ZT, Xing LP. Effect of furazolidone on gut catecholamine in cysteamine-induced duodenal ulcer in the rat. Scand J Gastroenterol. 1988; 23 (8):1020-4. Zheng ZT, Wang YB. Treatment of peptic ulcer disease with furazolidone. JGastroent

24、erol Hepatol. 1992;7(5):533-7.,郑芝田. 痢特灵与溃疡病. 临床医学.1987;7(3):130-2. 刑连平, 郑芝田. 呋喃唑酮治疗溃疡病机制的研究对肾上腺儿茶酚胺含量变化的影响.北京医科大学学报. 1988;20(2):135-6. 黄春玮, 郑芝田. 呋喃唑酮在治疗溃疡病中对脑内单胺类神经递质的影响 .中华医学杂志. 1989;69(4):195-7. 宋群生, 郑芝田. 呋喃唑酮治疗幽门螺旋杆菌阳性慢性胃炎疗效观察. 实用内科杂志. 1992;12(1):18-19. 刘晓红, 李益农, 郑芝田. 呋喃唑酮治疗十二指肠球部溃疡机制的探讨临床疗效与幽门螺杆

25、菌的关系. 中华消化杂志.1995;15(1):59-60.,痢特灵治疗消化性溃疡,幽门螺杆菌的发现,1968年起，Warren长期任职于珀斯皇家医院进行病理学研究。 1979年， Warren通过普通光学显微镜发现胃炎患者胃黏膜表层有弯曲状细菌存在，后用放大1000倍的油镜再次观察得到更为清晰的图像。最后用银染切片观察到了细菌确切的形态和数目。 在此后的两年里，在许多慢性胃炎患者的病理标本 中均发现了这种细菌，同时他还发现，在所有的标本中，细菌附着的胃粘膜都呈现出明显的受损迹象，故提出了“胃炎细菌学假说”。,幽门螺杆菌的发现,这种发现并不符合当时“正统”的医学理念，因为“无酸无溃疡”早已是医

26、学界的共识，这个争论必须通过更为确切的实验结果才能画上休止符。 于是Warren开始寻求临床医生参与到自己的理论的证明研究中，但是消化科的医生对他的观点都不感兴趣，更没人愿意与他合作进行深入研究。,幽门螺杆菌的发现,1981年，Marshall成为珀斯皇家医院消化科的一名医生，他最初对Warren的工作也不感兴趣，只是被动地提供一些胃粘膜活检标本，但他很快就发现， Warren一直坚持的观点是正确的。 在Marshall的帮助下， Warren源源不断地获得研究所需的临床标本，他的研究工作因而迅速向前推进。,幽门螺杆菌的发现,1982年，Warren 已积累了135个胃炎活检标本，并证明所有的

27、标本中都检出了“弯曲菌”。他认为自己的假说已获得了有力证据。 Marshall对这个初步发现深感激动，作为临床医生他知道消化性溃疡是远比胃炎更为严重的疾病，既然已经证明慢性胃炎与细菌感染有关，那么细菌感染与消化性溃疡间有着怎样的联系呢？,幽门螺杆菌的发现,同年，Marshall进行一项新研究，通过对100例各种消化道疾病的患者的调查，发现77%的胃溃疡及全部十二指肠溃疡组织标本中都能找到这种弯曲菌，表明细菌极有可能是引起消化性溃疡的原因。 Marshall立即将此项研究结果整理成文，与Warren共同发表了题为“胃炎和消化性溃疡患者胃中的未知弯曲菌”的研究报告，导致了“消化性溃疡细菌学说”这一

28、新的科学理论的提出。,幽门螺杆菌的发现,1983年，Warren发现了弯曲状或S状杆菌，HE染色不清，WS银染易辨认。该菌位于胃上皮表面、小凹之间，胃窦部多见，并与活动性胃炎和消化性溃疡密切相关。 Warren与Marshall合作分离细菌，采用空肠弯曲分离技术，在微氧37条件下，在巧克力琼脂上经过3-4天的培养，成功分离了该菌，即幽门螺杆菌。,在获得细菌的纯培养后，Marshall立即将细菌送交给电镜专家Armstrong，通过电镜发现了这种细菌极其重要的形态学特征：它是一种在菌体上有4-5根鞭毛的杆菌，因而可以将它与空肠弯曲杆菌区分开来。,目录,循证医学概述 循证医学兴起 循证医学核心 循

29、证医学与临床医学 循证医学与临床流行病学 如何进行循证临床实践 循证医学课程设计思路 循证医学实践在幽门螺杆菌感染中的应用 幽门螺杆菌的发现 细菌在胃内能致病吗-病因学研究 幽门螺杆菌感染的诊断 幽门螺杆菌感染的治疗 幽门螺杆菌感染的预后 循证医学实践的其它问题 小结,无畏的白衣天使,1985年，为了打消科学界对人体肠胃内存在幽门螺杆菌的疑问，Marshall亲自喝下一份含有幽门螺杆菌的培养液，不久，他开始出现胃溃疡的典型症状：胃痛，恶心和呕吐。通过内镜检查显示，他的胃部炎症病灶周围满是幽门螺杆菌特有的螺旋状细菌影像。在妻子的要求下，他接受了治疗，通过抗生素得以痊愈。,Peptic ulcer

30、 and H.pylori infection,Miehlke et al 1995, ?by Karger, Basel 1995; Axon et al 1997,十二指肠溃疡,胃溃疡,0,25,50,75,100,消解期病人 %,Hp已根除,Hp 阳性,治疗结束后年数,0,1,2,0.5,1.5,治疗结束后月数,0,25,50,75,100,消解期病人 %,Hp已根除,Hp阳性,0,6,12,2,8,10,4,林香春 丁士刚 北京医科大学学报 2000,溃疡病复发和HP的关系,幽门螺杆菌致胃癌？,On 3rd ,Oct.，Barry J. Marshall and J. Robin Wa

31、rren got the Nobel Prize in Physiology or Medicine 2005 “for their discovery of the bacterium Helicobacter pylori and its role in gastritis and peptic ulcer disease“,96年我科与香港中文大学合作，在山东开展Hp与相关性胃疾病的人群干预的年研究-确立了Hp感染与胃癌发生的联系,该研究成果在2005年美国DDW学术周上被选为最佳40篇学术研究成果之一（Top 40）,研究方向-4：,2007年GUT “欧洲Hp感染诊治共识”中，该研究

32、成果作为A级证据被引用,我们的研究被国际共识作为Ia级证据引用,19962005 山东烟台牟平 根除H.pylori对胃癌及胃癌前病变的长期影响 -前瞻性人群干预研究,北京大学第三医院消化科 周丽雅 林三仁 丁士刚等,1006 adults randomly selected,CLO,endoscopy,H.pylori(+)rate: 54.9 % 552 cases,control 276 cases,treatment 276cases,OAC7 days,One month later,13C-UBT,H.pylori eradication rate 89%,Placebo,1 ye

33、ar,5 year,8 year,10 year,CLO+Endoscopy,Ten-year Follow-up Study on the Incidence of Gastric Cancer after H.pylori Eradication,Results,1996 年横断面调查,1996 年RCT HP 根除治疗,1996 年队列研究,1997 年队列研究,2001年队列研究,2003年队列研究,2005年队列研究,随机 对 照 试 验（Randomized control trials ） RCT,随机化原则,随机抽样：牟平区高岭镇-45000人1006人552人 随机分组：计算

34、机程序产生的随机数字 随机分组隐藏：密封、不透光、按序列编码的信封法,1006 adults randomly selected,CLO,endoscopy,H.pylori(+)rate: 54.9 % 552 cases,control 276 cases,treatment 276cases,OAC7 days,One month later,13C-UBT,H.pylori eradication rate 89%,Placebo,1 year,5 year,8 year,10 year,CLO+Endoscopy 组织病理学,Ten-year Follow-up Study on t

35、he Incidence of Gastric Cancer after H.pylori Eradication,Results,1996 年横断面调查,1996 年RCT HP 根除治疗,1996 年队列研究,1997 年队列研究,2001年队列研究,2003年队列研究,2005年队列研究,队列研究,重点的确定 10年 采用诊断措施 胃镜+病理+尿素酶（CLO-test） 避免失访 10%,胃窦、胃体 活动性炎症 胃体 慢性炎症,根除1年后,根除5年后,降低37%,降低52%,Hp 阳性者 N = 552,根除成功组 N=246,未根除组 N=30,对照组 N=276,Hp 阳性组 N=3

36、06,试验组 N=276,8年随访,1 (0.81%) 发生胃癌,6 (2.28%) 发生胃癌,P0.05,54.9%,89.1%,北医三院 2005,根除8年后,根除Hp8年后胃粘膜病变的情况,Hp (-) 组,Hp (+) 组,P,总数 阳性率 (%),胃窦 萎缩 121 81(67%) 160 110 (69%) 0.539 肠化生 121 70 (58%) 160 94 (59%) 0.977 胃体 萎缩 121 23 (19%) 160 62 (39%) 0.000 肠化生 121 30 (25%) 160 59 (37%) 0.117,总数 阳性率 (%),北医三院 2005,根除

37、8年后,P0.001,北医三院 2005,根除8年后,Histologic findings of gastric mucosa 10 years after Hp eradication,CAG chronic atrophy gastritis; IM intestinal metaplasia; A active gastritis,北医三院 2008,根除10年后,Poissons Distribution in the 2 groups (10 year after Hp eradication),北医三院 2008,根除10年后,Conclusion,Hp根除后10年随访显示： H

38、p根除可以减轻胃炎的活动性，降低胃体萎缩的发生及发展 持续的Hp感染可以加重活动性胃炎、肠化及胃萎缩的发生及发展 Hp 根除有降低胃癌发生的趋势，但在观察期结束时统计学无差异。,北医三院 2008,根除10年后,H. pylori 根除与胃癌,Fuccio L, et al. 2009 Ann Intern Med,目录,循证医学概述 循证医学兴起 循证医学核心 循证医学与临床医学 循证医学与临床流行病学 如何进行循证临床实践 循证医学课程设计思路 循证医学实践在幽门螺杆菌感染中的应用 幽门螺杆菌的发现 细菌在胃内能致病吗-病因学研究 幽门螺杆菌感染的诊断 幽门螺杆菌感染的治疗 幽门螺杆菌感染

39、的预后 循证医学实践的其它问题 小结,（一）粘液- HCO3- -磷脂屏障,HCO3- ：由表面上皮细胞分 泌，维持中性环境（pH7.0） 防止胃蛋白酶自身消化。 粘液凝胶：由表面上皮细胞顶 端分泌，含有95%水和5%粘蛋白 磷脂：覆盖在胃腔表面，具有很强的疏水性。,粘液及HCO3- 分泌使胃粘膜表面形成一定的pH梯度，对抗胃酸渗透，构成胃粘膜防御的第一道防线- HCO3- -磷脂屏障,Gastroenterology 2008;135:4160,目录,循证医学概述 循证医学兴起 循证医学核心 循证医学与临床医学 循证医学与临床流行病学 如何进行循证临床实践 循证医学课程设计思路 循证医学实践

40、在幽门螺杆菌感染中的应用 幽门螺杆菌的发现 细菌在胃内能致病吗-病因学研究 幽门螺杆菌感染的诊断 幽门螺杆菌感染的治疗 幽门螺杆菌感染的预后 循证医学实践的其它问题 小结,1006 adults randomly selected,CLO,endoscopy,H.pylori(+)rate: 54.9 % 552 cases,control 276 cases,treatment 276cases,OAC7 days,One month later,13C-UBT,H.pylori eradication rate 89%,Placebo,1 year,5 year,8 year,10 yea

41、r,CLO+Endoscopy,Ten-year Follow-up Study on the Incidence of Gastric Cancer after H.pylori Eradication,Results,1996 年横断面调查,1996 年RCT HP 根除治疗,1996 年队列研究,1997 年队列研究,2001年队列研究,2003年队列研究,2005年队列研究,随机 对 照 试 验（Randomized control trials ） RCT,布拉福德 . 希尔 爵士 (Bradford A. Hill, 1897-91) 英国著名医学统计学家 流行病学家 世界第一个随

42、机对照临床试验的设计者,第一周 第2周至第4周 第5周至第8周 耐信 20mg BID 阿莫西林1000mgBID LOSEC模拟片 20mgBID 克拉霉素500mg BID LOSEC模拟片 20mgBID 随机 未服药 LOSEC20mgBID 阿莫西林1000mgBID 克拉霉素500mg BID LOSEC20mgBID 耐信模拟片 20mg BID 内镜 呼气试验,对照研究及混杂问题,好转,不变或恶化,时间,总体人群,研究 样本,治疗组: 治疗+其他因素,非治疗组: 其他因素,好转,不变或恶化,其他因素的非特异作用,其他因素的非特异作用,临床转归,对照组,治疗组,高估了的疗效,真实

43、的治疗作用,其他因素的非特异作用,真实的治疗作用,其他因素的非特异作用,临床转归,对照组,治疗组,低估了的疗效,其他因素的非特异作用,真实的治疗作用,临床转归,对照组,治疗组,其他因素的非特异作用,正确估计的疗效,随机分组的方法 简单随机法 随机数字表法 抽签随机法 抛硬币法,半随机法 研究者的生日、入院日期、住院号门诊号分为奇数和偶数,盲法应用（Blind） 单盲 双盲 三盲,研究措施 科学性、有效性、安全性 治疗方法设计清楚：剂型、用量 、对照药物 治疗措施的观察期合理,研究对象 来源、诊断标准、纳入排除标准明确 样本量的合理,依从性的问题 测定方法: 病人反馈 电话 药盒 药物代谢产物

44、血、尿标本,RCT的统计分析 I T T分析（维持随机分组分析） Intention To Treat Analysis 随机分组后的每一个病人都不能剔除。 每一个病人必须保留在原分配的组别。 假设治疗在失访者中无效，对照组同。,P P 分析（按方案分析 ） Per protocal Analysis,分析时 剔除了由于不依从而没有完成实验的人 可能会过高地估计治疗效果 由于不依从者常是药物副作用或治疗效果差引起,成人H.pylori根除率的变化,83.2%,EAC 7天,四联 10天,周丽雅等，根除幽门螺杆菌对胃黏膜炎症变化的人群随访研究，中华内科杂志，42（3），162-164 Xiue

45、Y，Liya ZHOU,et al，Sequential Therapy for Helicobacter Pylori Eradication in Adults Compared with Triple Therapy in China: A Multiple-center, Prospective, Randomized, Controlled Trial，待发表,“十二五”国家支撑计划课题，参加单位： 北京大学第三医院（周丽雅教授） 北京协和医院（钱家鸣教授） 山东大学齐鲁医院（李延青教授） 中国疾病预防控制中心（张建中教授）,克服影响因素, 提高H. pylori根除率 -个体化治疗

46、方案确定研究,国家十二五支撑计划课题（ 2012BAI06B02）,拟建立H.pylori感染个体化诊断方法,个体化方案、铋剂四联方案和伴同方案 在我国H. pylori感染初治患者中的对照研究,两个调节点,研究设计,随访：尿素呼气试验确定根除结果,目录,循证医学概述 循证医学兴起 循证医学核心 循证医学与临床医学 循证医学与临床流行病学 如何进行循证临床实践 循证医学课程设计思路 循证医学实践在幽门螺杆菌感染中的应用 幽门螺杆菌的发现 细菌在胃内能致病吗-病因学研究 幽门螺杆菌感染的诊断 幽门螺杆菌感染的治疗 幽门螺杆菌感染的预后 循证医学实践的其它问题 小结,预后研究,PROGNOSIS：

47、是指疾病发病后发展为各种不同后果的预测。这些后果包括痊愈、缓解、复发、恶化、伤残、死亡等。 自然史（NATURAL HISTRORY 临床病程CLINICAL COURSE,生物学发展期 临床前期 临床期 后果(结局),致病因素 无症状 症状 组织器官结构功能异常 体征 实验室检查,疾 病 自 然 史,幽门螺杆菌长期感染与上胃肠疾病,十二指肠溃疡,胃 溃 疡,胃 癌,罹患风险,10%,1%,暴露,急性胃炎 （一般无症状）,终 生 慢 性 胃 炎（一般无症状）,生命中每10年,一级预防,治 疗,二 级 预 防,干 预 机 会,2003年 是否存在高致病性幽门螺杆菌？,本课题组HPTrx毒力研究进展,致癌性H.pylori标志物的研究,蛋白质组学：筛选胃癌和胃良性病变H.pylori的差异蛋白质，结果发现Trx在胃癌H.pylori中高表达，胃癌与胃良性病变中H.pylori Trx表达强度的比值为5.69。推测H.pylori Trx可能与胃癌的发生有关。,2006 张静，丁士刚，等.中华医学杂志,2006,86(38):2690-4.,