循证临床实践-诊断与决策.pptx
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- 关 键 词:
- 临床 实践 诊断 决策
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1、循证临床诊断与决策,北京大学第三医院消化科 王晔 pksunking,要点,临床诊断与决策的过程 如何阅读与评价诊断性试验研究,临床诊断和决策的过程,临床场景,男性,55岁 乙肝肝硬化病史5年,肝功能Child-Pugh A级 常规体检BUS发现肝左叶1.52cm低回声结节 下一步该怎么办?,提出临床问题/综合征,肝占位(liver lesions/mass) 肝实性占位(solid liver lesions),列出可能的诊断,检索获得所需的证据,列出可能的诊断及其概率(验前概率),良性病变 肝血管瘤 局灶性结节性增生 肝腺瘤 再生结节 恶性病变 肝细胞癌 胆管细胞癌 转移性病变,临床诊断和
2、决策的过程,临床场景,男性,37岁 常规体检BUS发现肝左叶0.8cm高回声结节 既往无肝脏疾病病史,无饮酒史 这时需要做进一步检查吗?为什么?,临床场景,男性,55岁 乙肝肝硬化病史5年,肝功能Child-Pugh A级 腹部增强Ct提示肝左叶1.52cm结节,有典型的动脉早期强化和静脉器廓清 还需要进一步检查吗?为什么?,如何估计患者的验前概率?,个人经验 流行病学资料 当地的数据库 诊断性试验研究 专门为评估验前概率设计的研究,选择恰当的诊断试验,不要“大撒网” 做得越多,错的越多 当验前概率介于诊断阈和治疗阈之间时才有必要进行诊断性试验 诊断试验得到的信息使得验前概率变为验后概率,当验
3、后概率小于诊断阈或大于治疗阈时,诊断试验才有价值,什么因素影响了诊断阈,什么因素影响了治疗阈,临床诊断和决策的过程,怎样知道进行某种检查后的验后概率?,阳性预测值和阴性预测值,阳性预测值(PPV)=a/(a+b) 阳性预测值是当患者得到阳性的检查结果时,真的患病的概率 阴性预测值(NPV)=d/(c+d) 阴性预测值是当患者得到阴性的检查结果时,真的无病的概率,结果:CT动脉期强化,Gut 2010 May; 59(5):638-44.,在没有接受检查时,患者为肝癌的概率有多大? 34/55=61.8%(验前概率) 如果CT检查结果为阳性,患者为肝癌的概率有多大? 22/26=84.6%(验后
4、概率) 如果CT检查结果为阴性,患者不是肝癌的概率有多大? 17/29=58.6%(验后概率),为了评价一个诊断试验的价值,我们希望知道进行该检查后的验后概率 阳性预测值和阴性预测值是验后概率,如果将结果推广至不同的人群会怎样?,Gut 2010 May; 59(5):638-44.,在没有接受检查时,患者为肝癌的概率有多大? 34/244=13.9%(验前概率) 如果CT检查结果为阳性,患者为肝癌的概率有多大? 22/62=35.5%(PPV) 如果CT检查结果为阴性,患者不是肝癌的概率有多大? 170/182=93.4%(NPV),问题,验后概率(PPV和NPV)受到验前概率的影响,由于不
5、同人群的验前概率不同,PPV和NPV也随之变化 我们需要不随验前概率变化的更稳定的指标来评价一个诊断性试验,不变的是什么?,Gut 2010 May; 59(5):638-44.,肝癌患者CT阳性的概率:22/34=64.7% 非肝癌的患者CT阴性的概率:17/21=170/210=81%,灵敏度和特异度,灵敏度=a/(a+c) 灵敏度是病人得到阳性检查结果的概率,灵敏度高的试验可用于排除诊断 特异度=d/(b+d) 特异度是非病人得到阴性检查结果的概率,特异度高的试验可用于确诊疾病,问题,我们最关心的问题是,在进行某项诊断性试验之后,患者患有某种疾病的概率的变化(验前概率和验后概率的关系)
6、灵敏度和特异度并不能直观的反应这种变化 其它指标?,结果:CT动脉期强化,Gut 2010 May; 59(5):638-44.,在肝癌患者中得到阳性结果的概率/在非肝癌患者中得到阳性结果的概率=(22/34)/(4/21)=3.4(阳性似然比) 在肝癌患者中得到阴性结果的概率/在非肝癌患者中得到阴性结果的概率=(12/34)/(17/21)=0.44(阴性似然比),似然比(Likelihood Ratio,LR),阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比 阳性似然比=a/(a+c)/b/(b+d)=a/(a+c)/1-d/(b+d) =灵敏度/(1-特异度) 阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比
7、 阴性似然比=c/(a+c)/d/(b+d)=1-a/(a+c)/d/(b+d) =(1-灵敏度)/特异度,似然比的意义是什么?,Odds 似然比可以直观的联系验前概率和验后概率 Ppre/(1-Ppre)LR=Ppost/(1-Ppost) 不同的检查,只要结果相互独立,在联合应用时其似然比可以相乘,似然比与验后概率的关系,LR=1:验后概率与验前概率一样 LR1:验后概率较验前概率增加,LR越大,增加越多 LR1:验后概率较验前概率减少,LR越小,减少越多,似然比与验后概率的关系,LR10或0.1:验后概率较验前概率显著改变,可以明确诊断 LR5-10或0.1-0.2:验后概率较验前概率有
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