神经系统查体(2) 2017.pptx

1、神经系统体格检查,刘晓鲁 2017-11-30,运动系统(motor system)检查,肌容积 (muscle bulk) 肌张力 (muscle tone) 肌力 (muscle strength) 共济运动 (coordination movement) 不自主运动 (involuntary movement) 姿势和步态 (stance and gait),运动系统(motor system)检查,观察比较双侧对称部肌肉外形体积肌萎缩假肥大&分布范围 肌萎缩: 下运动神经元损害&肌肉病 假肥大(外观肥大触之坚硬, 肌力弱): 见于进行性肌营养不良(腓肠肌三角肌常见),1. 肌肉形态和营

2、养,2. 肌张力(muscle tone),运动系统(motor system)检查,肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力 嘱肌肉放松, 触摸肌肉硬度, 被动屈伸肢体感知阻力 肌张力减低: 肌肉弛缓柔软, 被动运动阻力减低. 见于: 下运动神经元病变 (如多发性神经病脊髓前角灰质炎) 肌源性病变等 小脑病变,肌张力增高 被动运动阻力增加 关节活动范围缩小 锥体系锥体外系病变,运动系统(motor system)检查,2. 肌张力(muscle tone),锥体系: 痉挛性肌张力增高 上肢屈肌&下肢伸肌增高明显 被动运动开始阻力大, 终了时 变小(折刀样增高),锥体外系: 强直性肌张力增高 伸肌&屈

3、肌张力均增高 各方向被动运动阻力均匀 铅管样(不伴震颤)或齿轮样 (伴震颤) 增高,是指肌肉运动时的最大收缩力,运动系统(motor system)检查,3. 肌力(muscle strength),0级-完全瘫痪 1级-肌肉可收缩, 但不能产生动作 2级-肢体能在床面上移动, 不能抵抗自身重力(不能抬起) 3级-肢体能抵抗重力离开床面, 但不能抵抗阻力 4级-肢体能作抗阻力动作, 但不完全 5级-正常肌力,(1) 肌力六级记录法,肩: 外展内收 肘: 屈伸 腕: 屈伸 指: 屈伸 髋: 屈伸外展内收,膝: 屈伸 踝: 背屈跖屈 趾: 背屈跖屈 颈: 前屈后伸 躯干: 仰卧位俯卧位抬 头&肩,

4、 观察腹肌脊旁 肌收缩力,运动系统(motor system)检查,3. 肌力(muscle strength),(2) 肌群肌力测定,上肢平举试验 双上肢平举, 手心向 上，轻瘫侧上肢逐渐下 垂和旋前(掌心向内),数指试验 手指全部屈曲再依次 伸直，做计数动作， 或全部伸直依次屈曲,小指征 双上肢平举, 手心向下, 轻瘫侧小指常轻度外展,外旋征 仰卧位双腿伸直, 轻瘫侧下肢呈外旋位,下肢下垂试验 仰卧位, 双膝髋关节 屈曲成直角, 轻瘫侧 小腿逐渐下落,(3) 轻瘫 检查法,运动系统(motor system)检查,3. 肌力(muscle strength),指环试验 拇指分别与其他各指组

5、成 环状，检查者以一手指穿 入环内快速将其分开,观察患者日常活动 吃饭 穿衣 系钮扣 取物 书写 讲话 站立 步态协调有无震颤 语言顿挫,4. 共济运动,运动系统(motor system)检查,患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖, 两侧比较 小脑半球病变-指鼻不准, 接近目标时动作迟缓或意向性震颤; 常超过目标(过指)辨距不良 感觉性共济失调-睁眼指鼻无困难, 闭眼不准,4. 共济运动,(1) 指鼻试验 (finger-to-nose test),运动系统(motor system)检查,患者与检查者对面而坐, 上肢前伸, 用示指从高处指向检查者伸出的示指, 睁眼闭眼 前庭病变两

6、上肢均向病侧偏斜,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(2) 误指试验,仰卧位, 上举一侧下肢, 用足跟 触及对侧膝盖, 沿胫骨前缘下移 小脑损害: 触膝时出现辨距不良 &意向性震颤, 下移时摇晃不稳 感觉性共济失调闭眼时足跟难 寻到膝盖,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(3) 跟-膝-胫试验(heel-knee-shin test),嘱患者前臂快速旋前旋后, 或一手用手掌手背连续交替 拍打对侧手掌, 或用足趾反复 快速叩击地面 小脑性共济失调患者动作笨 拙, 节律慢而不协调, 称快复 轮替运动不能,5. 共济运动,运动系统(motor syst

7、em)检查,(4) 快复轮替试验,快复轮替运动不能,患者用力屈肘, 检查者握其腕 部使其伸直, 后突然松手 正常人由于对抗肌的拮抗作 用, 可立即制止前臂屈曲 小脑病变患者缺少拮抗作用, 屈曲的前臂可反击到自己胸部,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(5) 反跳试验,取仰卧位, 双手交叉置于胸前, 不用支撑试行坐起 正常人躯干屈曲并双腿下压 小脑病变患者双下肢向上抬离床面, 起坐困难 联合屈曲征,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(6) 起坐试验,患者双足并拢站立, 双手向前平伸闭目,后索病变: 出现感觉性共济失调, 睁眼站立稳, 闭眼时不稳-R

8、omberg征 (+),小脑病变: 睁眼闭眼均不稳, 闭眼明显, 蚓部病变向前后倾倒, 小脑半球病变向病侧倾倒,5. 共济运动,运动系统(motor system)检查,(7) 闭目难立 (Romberg)征,观察患者有无舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐 肌阵挛(静止性动作性姿势性)震颤等 出现部位范围程度规律 与情绪动作寒冷饮酒睡眠等关系 注意询问家族史,运动系统(motor system)检查,5. 不自主运动,手足徐动,束颤,运动系统(motor system)检查,6. 姿势&步态异常,痉挛性偏瘫步态 痉挛性截瘫步态 蹒跚步态 慌张步态 跨阈步态 肌病步态,偏瘫步态,慌张步态,感觉系统(

9、sensory system)检查,感觉系统检查主观强, 易产生误差 患者闭目 左右&近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 必要时重复检查 避免暗示性提问,痛觉检查: 大头针轻刺皮肤 触觉: 棉签或软纸片轻触皮肤 温度觉: 冷水(010C) & 热水(4050C) 玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷热觉 如痛触觉无改变, 一般可不必查温度觉 如有感觉障碍, 应记录部位&范围,感觉系统(sensory system)检查,1. 浅感觉,运动觉 患者闭目, 检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧方上下移动5 左右 让患者辨别“向上”“向下”感觉不明显, 可加大活动幅度或测试较大关节,感觉系统(sensor

10、y system)检查,2. 深感觉,位置觉 患者闭目, 检查者将其肢体摆成某一姿势 请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿,感觉系统(sensory system)检查,2. 深感觉,振动觉 将128Hz振动音叉柄置于骨 隆起处 (手指桡尺骨茎突鹰 嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝 髂前上棘肋骨) 询问有无振动感持续时间, 两侧对比,感觉系统(sensory system)检查,2. 深感觉,定位觉 患者闭目, 用手指或棉签轻触病人皮肤 让其指出受触部位,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,两点辨别觉 患者闭目, 用分开一定距离钝双脚规 接触皮肤 如感觉为两点, 再缩小间距

11、, 直至感觉 为一点为止 正常值: 指尖: 24mm, 手背: 23cm, 躯干: 67cm,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,图形觉 患者闭目, 用钝针在皮肤上画出 简单图形(三角形圆形)或1, 2, 3等数字 让患者辨出, 双侧对照,图形觉,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,实体觉 患者闭目, 令用单手触摸常用物品 (钥匙钮扣钢笔硬币), 说出物品 形状名称, 两手比较,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,反射(reflex)检查,反射中心C56(肌皮神经传导) 肘部屈曲成直角 检查者

12、左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上, 右手叩击左指甲屈肘,1. 深反射,(1) 肱二头肌反射(biceps reflex),反射中心C67, 经桡神经传导 患者上臂外展, 肘部半屈, 检查 者托持其上臂, 用叩诊锤直接 叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前 臂伸展,反射(reflex)检查,1. 深反射,(2) 肱三头肌反射(triceps reflex),反射中心C56, 经桡神经传导 患者前臂半屈半旋前位, 检查 时叩击桡骨下端, 反射为肱桡肌收缩肘部屈 曲&前臂旋前,反射(reflex)检查,1. 深反射,(3) 桡反射,反射(reflex)检查,1. 深反射,(4) 膝反射(k

13、nee jerk),反射中心L24, 经股神经传导 患者取坐位, 小腿完全松弛下 垂, 与大腿成直角 卧位: 用左手托起双膝关节, 使 小腿屈成120, 右手用叩诊锤 叩击髌骨下股四头肌腱小腿 伸展,反射中心S12, 胫神经传导 (a.仰卧位)屈膝约90o, 使足背 屈成直角, 叩击跟腱足跖屈 (b.俯卧位)屈膝90o, 检查者左 手按足跖, 再叩击跟腱 (c.跪位)跪于床边, 足悬于床 外, 叩击跟腱,a. 仰卧位,b. 俯卧位,反射(reflex)检查,1. 深反射,(5) 踝反射(ankle reflex),c. 跪位,腱反射高度亢进表现 髌阵挛(knee clonus) 患者仰卧, 下

14、肢伸直 检查者用拇示两指捏住髌骨 上缘, 突然&持续向下方推动, 髌骨连续节律性上下颤动,反射(reflex)检查,1. 深反射,(6) 阵挛,踝阵挛(ankle clonus) 检查者用左手托患者腘窝, 右手握足前部突然推向背屈, 并用手维持压于足底, 跟腱节 律性收缩足部交替性屈伸 动作,反射(reflex)检查,1. 深反射,深反射 Deep tendon reflexe, 消失 + 减弱 + 正常 + 增强 + 亢进,37,腱反射亢进,踝阵挛,反射中心C7T1, 正中神经传导 腱反射亢进表现, 也见于腱反射 活跃正常人 患者手指微屈, 检查者左手握患 者腕部, 右手食指&中指夹住患 者

15、中指, 以拇指快速向下拨动中 指甲, 拇指屈曲内收其他各指 屈曲为(+),(7) Hoffmann征,反射(reflex)检查,1. 深反射,反射中心C7T1, 经正中神经传导 患者手指微屈, 检查者左手握患者四指, 用右手指 快速向上弹拨中间三个手指尖 (+)反应同Hoffmann征,1. 深反射,(8) Rossolimo征,反射(reflex)检查,刺激皮肤粘膜角膜等引起肌肉快速收缩反应 角膜咽反射(见脑神经检查),2. 浅反射,反射(reflex)检查,反射中心T712, 经肋间神经传导 患者仰卧, 双下肢略屈曲, 沿肋弓下 缘(T78)脐孔水平(T910)腹股沟 上(T1112)由外

16、向内轻划腹壁皮肤, 引起该侧腹肌收缩脐孔向刺激部 偏移分别为上中下腹壁反射 肥胖者&经产妇可引不出,(1) 腹壁反射(abdominal reflexes),反射(reflex)检查,2. 浅反射,反射中心L12, 经生殖股神经传导 用钝针自下向上轻划大腿上部内侧皮肤 该侧提睾肌收缩, 睾丸上提 年老体衰患者可引不出,(2) 提睾反射(cremasteric reflex),反射(reflex)检查,2. 浅反射,(3) 跖反射,反射(reflex)检查,2. 浅反射,反射中心L4S2, 经胫神经传导 做法同Babinski征，正常可有足及足趾跖曲,反射中心S45, 经肛尾神经传导 用竹签轻划

17、肛门周围皮肤 反射为肛门外括约肌收缩,(4) 肛门反射(anal reflex),反射(reflex)检查,2. 浅反射,经典的病理反射 提示锥体束受损 检查方法同跖反射 踇趾背屈其他趾扇形展开为(+), 也称跖反射伸性 伴屈髋屈膝屈踝,3. 病理反射,(1) 巴彬斯基(Babinski)征,反射(reflex)检查,Chaddock征: 由外踝下方向前划至足背外侧 Oppenheim征: 用踇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑 Schaeffer征: 用手挤压跟腱 Gordon征: 用手挤压腓肠肌 Gonda征: 用力下压4, 5趾数min, 突然放松 Pussep征: 轻划足背外侧缘, 踇趾

18、背屈为(+),3. 病理反射,反射(reflex)检查,(2) Babinski等位征,病理征,用手指触摸患者手掌时, 强直性握住检查者手指 新生儿: 为正常反射 成人: 对侧额叶运动前区病变,3. 病理反射,(3) 强握反射,反射(reflex)检查,脊髓横贯性病变: 针刺病变平面以下皮肤, 引起单侧 或双侧髋膝踝部屈曲(三短反射)& Babinski征 若双侧屈曲, 伴腹肌收缩膀胱及直肠排空, 病变以下 竖毛出汗&皮肤发红等-总体反射,3. 病理反射,(4) 脊髓自主反射,反射(reflex)检查,自主神经功能(autonomic function)检查,皮肤粘膜 色泽(苍白潮红发绀 红斑

19、色素沉着脱失) 质地(光滑变硬增厚 变薄脱屑干燥潮湿) 温度(发热发凉) 水肿溃疡褥疮等,雷诺病/雷诺现象 苍白 青紫 潮红,红斑,水肿,干燥、脱屑,1. 一般观察,出汗 全身或局部出汗过多 过少&无汗等,局部无汗,毛发与指甲(hair nail),出汗(sweat),自主神经功能(autonomic function)检查,1. 一般观察,毛发&指甲 多毛少毛局部脱毛 指&趾甲变形松脆等,注意： 胃肠功能 如胃下垂腹胀便秘等 排尿排便障碍及性质(尿急尿 频排尿困难尿潴留尿失禁自 动膀胱等) 下腹部膀胱区膨胀程度等,2. 内脏&括约肌功能,肠麻痹,尿潴留,自主神经功能(autonomic fu

20、nction)检查,立毛反射: 皮肤受寒冷或搔划刺激 引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩 局部出现竖毛反应, 逐渐向周围扩散, 至脊髓横贯 性损害平面停止 刺激后710s最明显, 后逐渐消失,3. 自主神经反射,自主神经功能(autonomic function)检查,皮肤划纹试验 钝竹签在两侧胸腹壁划一条线, 数秒 钟后出现白线条, 稍后变为红条纹- 正常 划线后白线条持续较久-交感神经兴 奋性增高 红条纹持续较久, 且明显增宽或隆起 -副交感神经兴奋性增高或交感神经 麻痹,3. 自主神经反射,自主神经功能(autonomic function)检查,3. 自主神经反射,自主神经功能(auto

21、nomic function)检查,卧立位实验 由平卧起立后数1min脉搏 如增加12次 或直立变为卧位脉率减少12次/min 提示自主神经兴奋性增高,眼心反射(oculocardiac reflex) 检查者用中指与食指在双侧眼球 逐渐施压2030s 正常人脉搏减少1012/min(三叉 神经眼支传入, 迷走神经心神经 支传出) 迷走神经功能亢进: 反射加强 (脉搏减少12次以上) 迷走神经麻痹: 反射减退&消失,自主神经功能(autonomic function)检查,3. 自主神经反射,3. 自主神经反射,自主神经功能(autonomic function)检查,颈动脉窦反射 (carotid sinus reflex) 检查者用食指与中指压迫一侧 颈总动脉分叉处, 引起心率减慢 (舌咽神经传入, 迷走神经传出) 颈动脉窦过敏患者, 按压可引起 心率过缓血压下降&晕厥, 须谨 慎行之 切勿两侧同时按压,心率减慢,颈动脉窦受压,