4.中枢神经系统感染.ppt

1、中 枢 神 经 系 统 感 染 central nervous system infection 首都医科大学附属北京地坛医院 王艳斌,中枢神经系统感染-概述,细菌：脑膜炎球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、粪肠球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、诺卡菌属、结核杆菌 病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜 炎病毒、人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬病毒 螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体属立克次体、立氏立克次体、康氏立克次体、普氏立克次体、斑疹伤寒立克次体、恙虫病立克次体、埃立克属 原虫及蠕虫：疟原虫、阿米巴原虫、耐格里

2、原虫、广州血管圆线虫、粪类圆线虫 真菌：新型隐球菌,化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 颅内脓肿 脊髓局限性感染 颅内静脉血栓性静脉炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 病毒性脑炎,中枢神经系统感染-概述,狂犬病 脊髓灰质炎 神经系统慢性病毒感染 真菌性脑膜炎 原发性阿米巴脑膜炎 脑型疟疾 钩端螺旋体病脑膜炎型 弓形虫性脑膜脑炎 莱姆病性脑膜炎,发热 意识障碍 脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直、病理反射等 局限性神经损害体征,中枢神经系统感染-基本临床表现,中枢神经系统感染-基本临床表现,脑膜炎：脑膜病变为主，脑膜刺激征明显，昏迷发生晚，后遗症少 脑炎：脑实质病变为主，意识障碍 、抽搐、病理反射及定位体

3、征多见，后遗症多,常见中枢神经系统感染的脑脊液表现,化脓性脑膜炎,脑膜炎球菌 肺炎球菌 流感杆菌 葡萄球菌 溶血性链球菌 大肠杆菌,化脓性脑膜炎-病原学,由鼻咽部、肺、肠、皮肤和内脏等 寄殖处或感染灶，经血行达脑膜； 由邻近感染灶（中耳炎、鼻窦炎等） 直接侵入CNS。,化脓性脑膜炎-感染途径,好发年龄 - 儿童多见； 新生儿化以大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌 多见； 2月10岁以脑膜炎球菌、流感杆菌和肺 炎球菌为主； - 成人以脑膜炎球菌、肺炎球菌多见。 好发季节 - 季节性不明显； - 流感杆菌四季均有，但以秋冬季多见； - 肺炎球菌以冬季发病率高； - 脑膜炎双球菌多在冬春季。,化脓性脑膜炎-

4、流行病学,共同症状：突起高热、头痛、呕吐及不同程度的意识障碍； 共同体征：颈项强直、脑膜刺激征阳性；受累颅神经的相应体征； 肺炎球菌脑膜炎：老年人及婴幼儿多见，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人，易复发。 流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于婴幼儿； 金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染或败血症等。,化脓性脑膜炎-临床表现,血 象：白细胞总数明显增高、中性粒细胞 占8090。 脑脊液：混浊或脓样，压力增高（200 mmH2O）、白细胞总数显著升高，多 核细胞为主；蛋白显著增高，糖及氯化 物明显降低。 细菌学检查： - 涂片检查：脑脊液离心沉淀和（或）皮肤瘀点 涂片染色检查细菌； - 细菌培养：使

5、用抗生素前脑脊液、血液细菌培养。,化脓性脑膜炎-实验室检查,原则 尽可能依据细菌培养及药敏试验结果选择抗菌药物； 病原菌尚未明确和（或）已接受不规 则治疗的，先以大剂量青霉素应用； 细菌培养阴性者，根据病史、伴随感染、可能的入侵途径、存在的原发病及其他情况，综合分析来估计病原菌，选择有效的抗菌药物治疗。,化脓性脑膜炎-病原治疗,化脓性脑膜炎-对症治疗,降温 镇静 脱水剂 肾上腺皮质激素,患儿，男，3个半月。无明显诱因出现高热39度，频繁吐奶，于附近诊所给予安痛定对症，体温一度下降，但很快回升，于1999年3月1日就诊于当地医院。 入院查体：体温39度，脉搏200次/分，呼吸60次/分。发育正常

6、，营养好，精神极差，拒绝喝奶，易激惹。呼吸急促，全身少许散在出血点，前囟饱满，双肺呼吸音粗，心率170次/分，心音低钝，未及杂音。四肢皮温稍凉，无发绀。 实验室检查：血白细胞 7.0*109/L 血小板150*109/L。 按急性上呼吸道感染给予治疗。4h后，患儿出现高热惊厥，皮肤出现广泛瘀点瘀斑，呼吸急促，唇周、肢端轻度发绀、皮温明显下降、无尿。四肢肌张力高，颈强直，双侧瞳孔不等大。急查血小板：70*109/L，入院后5h因呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。,流行性脑脊髓膜炎,脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎球菌） 属奈瑟菌属，革兰染色阴性双球菌，仅存在于人体； 肾形或豆形，凹面相对成双排列，亦可四个菌相联；

7、 巧克力血琼脂平板，在10CO2、pH7.47.6下最易生长 13个群 ，A、B、C群最常见，占90以上； 释放内毒素； 体外抵抗力很弱，30 T50易死亡 ；产生自溶酶。,流行性脑脊髓膜炎-病原学,传染源：带菌者和流脑病人； 传播途径：呼吸道直接传播，密切接触（对2岁以下婴幼儿）； 易感性：普遍易感，6月2岁婴幼儿童发病率高； 免疫性：感染后对本群病原菌产生持久免疫力，群间有交叉免疫，但不持久。 流行季节：明显季节性，多发于冬春季； 周期性：一般每35年小流行，710年大流行。,流行性脑脊髓膜炎-流行病学,隐性感染率高（约6070无症状带菌者，30上呼吸道感染型和出血点型）； 1%发展为败血

8、症或化脓性脑脊髓膜炎 内毒素是重要致病因素； 脑脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高； 隐性感染抗体效价低，可再感染（但一般不发病），发病后可获得持久免疫力。,流行性脑脊髓膜炎-发病机制,流行性脑脊髓膜炎-发病机制,小血管和毛细血管 局部出血、坏死 内毒素 细胞浸润及栓塞 皮肤粘膜瘀点 全身小血管痉挛 严重微循环障碍 感染性休克 内脏广泛出血 血管内皮细胞损伤 胶原暴露 内外凝血系统被激活 血小板的凝集破坏 凝血物质大量消耗 DIC及继发纤溶亢进,血管内皮损害； 软脑膜、蛛网膜； 脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗； 脑组织坏死、充血、出血及水肿； 颅底部炎症、粘连； 脑室

9、孔阻塞。,流行性脑脊髓膜炎-病理解剖,潜伏期一般23日（110日） 普通型（占90以上）； 轻型 暴发型 慢性败血症型,流行性脑脊髓膜炎-临床表现,前驱期 多数病人无此期表现； 上呼吸道感染症状； 持续12日。 败血症期 起病急； 高热寒战，体温3940； 毒血症症状； 皮肤粘膜瘀点或瘀斑； 持续12日后进入脑膜炎期。,流行性脑脊髓膜炎-临床表现,普通型,脑膜炎期 症状多与败血症期症状同时出现； 高热及毒血症症状； 中枢神经系统症状； 经治疗后25日进入恢复期。 恢复期 体温逐渐下降至正常； 皮肤瘀点瘀斑消失； 症状逐渐好转，神经系统检查正常。,流行性脑脊髓膜炎-临床表现,起病急骤，病势凶险；

10、 休克型：循环衰竭表现突出，脑膜刺激征大多缺如，脑脊液检查大多澄清，细胞数正常或轻度增加。 脑膜脑炎型：脑实质损害表现，意识障碍深，迅速进入昏迷，脑水肿甚至脑疝。 混合型：两型临床表现同时或先后出现，病死率极高。,流行性脑脊髓膜炎-临床表现,暴发型,多见于流脑流行后期； 病变轻微，临床表现为上呼吸道 感染症状； 皮肤粘膜可有少数细小出血点； 脑脊液多无明显变化； 咽拭子培养可有病原菌。,流行性脑脊髓膜炎-临床表现,轻 型,慢性败血症型,极少见； 多发生于成人； 间歇性发热，皮肤瘀点或皮疹，关节痛； 一般情况良好； 持续数周至数月； 反复多次血培养或瘀点涂片检查可检出病原菌。,流行性脑脊髓膜炎-

11、临床表现,婴幼儿流脑的特点： 临床表现不典型 脑膜刺激征可不明显 老年流脑的特点： 暴发型发病率较高 上呼吸道感染症状多见 意识障碍明显 瘀点瘀斑发生率高 血白细胞数可能不高 并发症多，预后差。,流行性脑脊髓膜炎-临床表现,血象：白细胞计数及中性粒细胞多明显增高； 脑脊液：混浊，压力增高，白细胞数及中性粒细胞明显升高，蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低； 细菌学检查： 皮肤瘀点或脑脊液涂片染色检查； 血或脑脊液细菌培养； 标本及时送检。 血清学检测：特异性抗原、抗体。,流行性脑脊髓膜炎-实验室检查,并发症：少见。中耳炎、化脓性关节 炎、心内膜炎、心包炎、肺炎等； 后遗症：硬膜下积液、脑积水、脑

12、神经损害（动眼神经麻痹、耳聋、失明），肢体瘫痪、癫痫或 精神障碍。,流行性脑脊髓膜炎-并发症与后遗症,早期诊断，早期就地治疗； 对症治疗：降温、镇静、脱水等； 病原治疗：对病原菌敏感且能透过血脑屏障的抗菌药物。,流行性脑脊髓膜炎-治疗,普通型,抗菌药物渗入脑脊液程度的分类,流行性脑脊髓膜炎-治疗,休克型 - 尽早应用有效抗菌药物； - 迅速纠正休克：扩容、纠酸、血管活性 药物； - 肾上腺皮质激素：短期应用； - 抗DIC治疗：肝素、新鲜血、血浆及凝血 酶原复合物、维生素K； - 必要时强心剂。,流行性脑脊髓膜炎-治疗,暴发型,脑膜脑炎型 - 尽早应用有效抗菌药物； - 减轻脑水肿、防止脑疝；

13、 - 肾上腺皮质激素； - 保持呼吸道通畅，吸氧、呼吸兴奋剂、气管 切开及应用人工呼吸器； - 降温、镇静、亚冬眠。,流行性脑脊髓膜炎-治疗,暴 发 型,菌苗预防注射： 药物预防：复方新诺明、利福平。,流行性脑脊髓膜炎-预防,病 毒 性 脑 炎,乙脑病毒； 肠道病毒（脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、某些埃可病毒等）； 疱疹病毒（单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒）； 其它（腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、某些腺病毒等）。,病毒性脑炎-病原学,传染源及传播途径不尽相同； 多为散发； 地区性与季节性。,病毒性脑炎-流行病学,病情轻重差别大，预后亦不尽相同； 急性起病，发热、头

14、痛、喷射性呕吐、程度不等的意识障碍； 脑膜刺激征阳性； 某些生理反射消失，出现病理反射； 脑脊液呈非化脓性炎性改变； 外周血象多正常；,病毒性脑炎-临床特点,流行病学资料 临床表现 特异性抗原、抗体、病毒核酸检查。,病毒性脑炎-诊断,抗病毒治疗：无环鸟苷、阿糖腺苷、干扰素。 对症治疗：同乙脑。,病毒性脑炎-治疗,流 行 性 乙 型 脑 炎,乙脑病毒； 属虫媒病毒B组，披盖病毒科，黄病毒属； 呈球形； 核心为单股正链RNA，外有脂蛋白的包膜； 抵抗力较弱，但耐低温和干燥。,流行性乙型脑炎-病原学,传染源：幼猪是主要传染源； 传播途径：通过蚊虫叮咬传播； 易感性：普遍易感，好发于10岁以下儿童，

15、尤其是26岁儿童； 隐性感染率高； 高度散发性，集中暴发少，家庭成员中少有 同时多人发病； 地区性：亚洲东部的热带、亚热带及温带地 区； 季节性：集中在7、8、9三个月。,流行性乙型脑炎-流行病学,病毒血症； 病毒对神经组织直接侵袭：神经细胞变性、坏死、炎性细胞浸润； 免疫性损伤：血管套、噬神经元现象。,流行性乙型脑炎-发病机理,累及脑及脊髓； 大脑皮质、间脑和中脑最为严重； 大脑和脑膜有充血、水肿和出血； 神经细胞不同程度变性，肿胀和坏死； 血管内淤血，附壁血栓及出血灶； 血管周围形成“血管套”； 噬神经细胞现象； 坏死软化灶,流行性乙型脑炎-病理解剖,潜伏期421日，一般为1014日。 初

16、期 起病急； 体温在12日内高达3940； 头痛、恶心和呕吐； 嗜睡或精神倦怠； 可有颈强直及抽搐； 持续13日。,流行性乙型脑炎-临床表现,高热：体温常高达40以上，热度、热 程与病情相关； 意识障碍：嗜睡、谵妄、昏迷等，程度、持续时间与病情相关； 抽搐：频率、严重性与病情相关；,流行性乙型脑炎-临床表现,极 期,极期 呼吸衰竭：延脑呼吸中枢病变、脑水肿、脑疝、颅内高压和低血钠脑病等所致； 高热、抽搐和呼吸衰竭相互影响。 神经系统症状和体征：深浅反射，病理反射，脑膜刺激征，肢体强直性瘫痪或肌张力增高，去大脑强直，听觉障碍，视力障碍，感觉障碍。,流行性乙型脑炎-临床表现,体温逐渐下降； 精神神

17、经症状逐日好转； 恢复期症状； 后遗症。,流行性乙型脑炎-临床表现,恢复期,抽搐,轻型：发热在3839，神志清楚，无抽搐，轻度嗜睡，脑膜刺激征不明显。病程57日。 普通型：发热在3940，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐及病理反射阳性，脑膜刺激征较明显。病程约710日，多无恢复期症状。,流行性乙型脑炎-临床类型,重型：发热在40以上，昏迷，反复或持续抽搐，浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理反射阳性。常有神经定位症状和体征。可有肢体瘫痪或呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢复期常有精神异常、瘫痪、失语等症状，少数病人留有后遗症。该型在流行早期较多见。 极重型（暴发型）：起病急骤，体温于12日内升至40以上，反

18、复或持续性强烈抽搐，伴深度昏迷，迅速出现中枢性呼吸衰竭及脑疝等。多在极期中死亡，幸存者常有严重后遗症。,流行性乙型脑炎-临床类型,血象：白细胞总数及中性粒细胞增高，嗜 酸粒细胞减少。 脑脊液：压力增高，无色透明或微混，白 细胞计数稍高，早期中性粒细胞 稍多，氯化物正常，糖正常或偏 高。早期脑脊液检查可正常。 血清学检查：IgG、IgM。,流行性乙型脑炎-实验室检查,支气管肺炎 肺不张 败血症 尿路感染 褥疮 上消化道大出血,流行性乙型脑炎-并发症,尚无特效的抗病毒药物； 护理极重要：定时翻身、侧卧，拍背、吸痰、口腔清洁、防止褥疮、防止舌咬伤、鼻饲等； 把好“三关”-高热、抽搐和呼吸衰竭 重型、

19、极重型预防性地应用抗菌药物。,流行性乙型脑炎-治疗,物理降温为主，药物降温为辅； 体温控制在38为宜； 物理降温：控制室温、冰帽、冰袋、酒精浴、冷盐水灌肠等； 药物降温：阿斯匹林、消炎痛、安乃近（滴鼻）、亚冬眠等。,流行性乙型脑炎-治疗,高 热,去除病因； 脑水肿所致者以脱水为主； 因呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者，以吸痰、给氧为主； 因高热所致者以降温为主； 因脑实质病变引起者，使用镇静剂。,流行性乙型脑炎-治疗,抽 搐,呼吸衰竭,依引起的原因给予及时治疗； 呼吸道分泌物梗阻所致者，吸痰、翻身引流、雾化吸入； 脑水肿所致者用脱水剂治疗； 中枢性呼吸衰竭者使用呼吸兴奋剂； 血管扩张剂； 气管插

20、管、气管切开。,流行性乙型脑炎-治疗,恢复期及后遗症处理,功能训练； 理疗； 针灸； 按摩； 高压氧治疗。,流行性乙型脑炎-治疗,预 防,控制传染源 防蚊和灭蚊 按种灭活疫苗,流行性乙型脑炎-预防,结 核 性 脑 膜 炎,发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等； 起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重，意识障碍出现在1周以后； 脑膜刺激征明显，颈可强直到无弯曲度的程度； 外周血白细胞多正常； 脑脊液呈非化脓性炎症变化，压力明显增高（往往300mmH2O），蛋白增高，白细胞增多，单核细胞为主，糖和氯化物定量减低；静置数小时可出现表层纤维性薄膜。 血沉明显增快。,结核性脑膜炎-临床表现,临床表现 结核

21、菌素皮试 脑脊液 抗酸杆菌 结核杆菌DNA,结核性脑膜炎-诊断,抗痨治疗为主-彻底 对症治疗 皮质激素-早期,结核性脑膜炎-治疗,真 菌 性 脑 膜 炎,真菌性脑膜炎是由真菌侵犯脑膜所引起的炎症，属于深部真菌病。 抗生素、激素、免疫抑制药的大剂量和长期应用，艾滋病发病增加，家庭饲养动物的增多等因素的影响，中枢神经系统真菌感染的发病率有增加趋势。 分为有致病性真菌和条件致病菌。 致病性真菌：新型隐球菌、坏孢子菌、皮炎芽生菌、副球孢子菌、申克孢子丝菌、荚膜组织胞浆菌等； 条件致病菌：念珠菌、曲霉菌、接合菌、毛孢子菌属等。,真菌性脑膜炎,临床表现与结脑相似，病初多无发热或仅有低热，病情进展更为缓慢；

22、多发生于兔疫能力低下者，如血液病、肿瘤、自身免疫、肝硬化、糖尿病等，特别应用免疫抑制剂治疗的病人； 脑脊液变化与结脑类似； 诊断依赖病原学检查； 治疗：两性霉素、氟康唑,真菌性脑膜炎,病 例 讨 论,病例1,患者男，21岁，四川省人。 2000年12月来京打工。工地有工人及后勤人员117人，均住在一个近200m2房间。居住拥挤、卫生状况差。 患者2001年1月3日发病，自述有感冒症状，发烧，周身不适，自己服用感冒药。1月4日出现意识不清，烦躁、体温38.9度，前往附近医院就诊。 查体，体温39度，脉搏138次min，呼吸32次min，血压13080mmHg。身上有瘀点，颈强直布氏症、克氏症及病

23、理反射均阳性。 血常规检验，白细胞19*109/L，中性粒细胞占93.7%。,进一步检查 相关诊断,病例2,患者男，49岁，汉族，民工，就诊日期：2000年8月23日 主诉：发热3天，意识不清2天 现病史：患者3天前受凉后出现发热、体温39度，轻度畏寒，头痛，无明显咳嗽、流涕、咽痛，无腹泻腹痛。于当地诊所输“消炎药”治疗（具体用药不详），体温无明显下降。两天前体温升至40度，患者神志不清，呼之不应，于当地医院就诊，考虑“中枢神经系统感染”，遂来我院。发病以来有恶心、未吐，无明显出血倾向。,病例2,流行流行病学史：外地来京打工人员。原籍内蒙，来京7年，居住地卫生条件一般，否认疫苗接种史。 既往史

24、：体健，否认药敏史和严重外伤史。 个人史：无特殊。 体格检查：T 40.1摄氏度，R 26次/分， P96次/分， BP 135/90mmHg。神志不清，呼之不应，对疼痛刺激有反应。双侧眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈抵抗（+），心肺腹无异常。克氏征、布氏征（+）。,讨论： 1.进一步检查 2.诊断与诊断依据,病例3,患者女性，25 岁，农民。 20 天前逐渐出现头痛、发热，体温波动在38度左右，曾按“ 感冒”治疗无明显好转。5天前头痛加重，间断性呕吐，2010 4月2日入院。 查体：体温38.5度，脉搏82次/分，血压120/80mmHg，意识清，双

25、侧巴彬斯基征阴性，颈强直，克氏征阳性。 X线胸片发现钙化灶，血沉50mm1h，结核抗体（+） 脑脊液：压力300mmH2O ；外观微混，潘氏（+）、白细胞328*106L、中性粒细胞0.93、淋巴细胞0.07；糖2.0mmolL、氯化物113mmolL、蛋白496mgL，静置24小时见蛛网薄膜,病例4,患者男性 ，43岁;空调安装工人。 于2006年3月16 日发病，临床表现为不规则的持续性剧烈头痛，伴有恶心、呕吐、头晕、目眩。 查体：无皮肤淤点淤斑，颈项强直，Kemnig征、Bvudzinski征呈阳性。 采取患者脑脊液标本沉淀物直接墨汁涂片镜检发现呈圆形及卵圆形、周围有较宽英膜的隐球菌菌体

26、。,新型隐球菌是自然界的腐生物寄生菌，土壤、灰尘、霉烂植物及水果、鸽类鸟类和牛奶中多见; 通过吸入灰尘、禽类粪尘造成感染。 据报道，该病死亡率为18%一37%，多见于青壮年。 该患者为空调安装工，在墙壁凿孔作业时无个人防护措施，染上此病可能与职业有关。 本例患者早期诊断及时，经治疗后痊愈。 此案例提示，临床上呈脑膜炎样的患者在未发现淤点、淤斑而体温偏低等体征时，须结合流行病学史，考虑存在该菌感染的因素; 一般新生隐球菌脑膜炎多为亚急性疾病，以不规则的持续性剧烈头痛为该病的首发而突出的症状，并渐进性加重;而发热等感染性症状常不突出。,病例5 主诉：发热6小时，昏迷1小时，抽搐3次。 病史：患儿，

27、男性，2岁。某年8月20日14时许突然高热，体温39.5，无咳嗽流涕，无腹痛腹泻，无呕吐。16:50左右全身抽搐，四肢僵硬，双眼向上凝视，口吐白沫，约持续34分钟。17：00许又相继抽搐2次，约持续35分钟。19：00许患儿进入昏迷状态，呼之不应，急来诊。 。,入院查体：T39.2，R约36次/分，不规则，Bp12.1/7.4kPa（90/56mmHg）。昏迷状态，呼之不应，面色灰白，口唇发绀，四肢末稍冰冷。表浅淋巴结未触及肿大。牙关紧咬，口腔无法检查。颈轻度抵抗。双肺叩诊清音。听诊无干湿性罗音。心浊音界不大，心率142次/分，听诊无杂音。腹平软。肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。四肢肌张力腹加，

28、双侧膝反射亢进，双侧巴宾斯征阳性。 辅助检查：血常规：WBC16.5109/L，NEU 0.89，LYM 0.10。尿、便常规未查。,请讨论： 1.诊断以及鉴别诊断。 2.需要做的辅助检查。,入院后，考虑到患儿发病太急，进展太快，警惕有否中毒型菌痢脑型的可能，随即给予温盐水流动灌肠，灌出大量白色脓样便，镜检发现红、白细胞满视野，从而纠正诊断为“中毒型菌痢脑型”，同时还做了细菌培养待确诊。,给予头孢噻肟抗感染，大剂量山莨菪碱反复静脉滴注改善微循环，退热药、甘露醇等综合治疗，1小时后患儿面色转红，四肢转暖，口唇发绀减轻，四肢张力减低，呼吸规则，体温降至37.8。6小时后患儿由昏迷转为嗜睡状态，肌内

29、注射时能哭泣。10小时后意识清醒，能与妈妈交流。24小时后患儿能自己下地活动、并进食。 入院第2天下午便培养报告福氏志贺菌（2a）生长，至此达到细菌学确诊。患儿住院6天痊愈出院。,鉴别诊断 乙型脑炎：夏季多发，儿童易感，临床表现为高热、惊厥、昏迷等，与中毒型菌痢脑型相似。但乙型脑炎起病较中毒型菌痢和缓，很少在24小时内达高峰者，以意识障碍为主，休克极少。除神志精神改变外，还伴有明显颈强、喷射性呕吐等颅内高压增高表现; 脑脊液检查异常，乙型脑炎特异性lgM阳性。病程中无腹泻症状，发病早期经流动灌肠取大便标本行常规检查无异常。 相同点：夏秋季流行；症状：高热、神志障碍 不同点： 中毒菌痢 乙脑 脑

30、病出现于发热后 半天1天 23天 休克 大便RBC、WBC 脑脊液改变 ,高热惊厥：单纯高热致惊厥者，6月龄3岁多见，6岁以上罕见。多有高热惊厥史，在一次发热过程中，一般仅发作一次，连续2次以上者少见。多发生于发热的前12小时，发作时体温一般在39以上，惊厥后数分钟神志恢复清晰，面色红润。而中毒型菌痢j惊厥者39以下便可以发生，如无正确处理可反复多次惊厥，恢复后面色灰白或苍白，精神委靡。,其他感染性休克：如败血症、暴发性流行性脑脊髓膜炎等：均可出现发热、休克，甚至惊厥等表现，与中毒型菌痢相似，又因血、便致病菌培养一般24小时以后才出结果对早期诊断无益，容易混淆。及时行腰穿术取脑脊液检查后才确诊

31、。 脱水性休克：脱水所致低血容量休克与休克型中毒型菌痢的区别在于：前者休克出现较晚，常在病程24小时后，休克前有严重吐泻症状，相对中毒症状较轻，而脱水表现明显，如眼窝凹陷、口渴、皮肤弹性差，也不一定有高热。,大叶性肺炎：发病急，有胸痛及呼吸道征象，也可以发生循环衰竭休克及脑水肿，末梢血白细胞明显增高。胸部X线检查有大叶性或节段性阴影，可资鉴别。 脑型疟疾：患者常来自高疟地区，如非洲、拉美等热带国家，或国内的云南、海南、贵州等。高热伴明显意识障碍而无腹泻，需要反复作厚血片查疟原虫及大便常规和培养。 重度中暑：多见于老年体弱者，在高温环境下发病，突起高热，伴中枢神经系统症状。对症处理，通风并物理降温后缓解。,重症肾综合征出血热：部分重型肾综合征出血热起病急、进展快，发热期与低血压期可重叠，化验血象明显升高，因胃肠道水肿出血，大便镜检也可明显异常，因而可从临床及实验室两个方面误诊为中毒型菌痢，曾收治过重型肾综合征出血热在外院被误诊为中毒型菌痢者。靠认真细致的查体，蛋白尿和肾综合征出血热病毒的快速检测能区别。 其他原因的休克：如肠穿孔腹膜炎、宫外孕破裂等导致的休克，均可伴有腹痛或腹泻，应注意与休克型菌痢鉴别,谢 谢 ！,