1.发热伴皮疹待查的诊断思路.ppt

1、发热伴皮疹待查的诊断思路,首都医科大学附属北京地坛医院 感染二科 张 伟,发热？再常见不过的症状，几乎每个人都会经历，发热常常会伴随什么症状呢? 皮疹，从小到大，你出过疹子吗？自己患过或听说或见到过什么样的出疹性疾病？,外疹,内疹（黏膜斑）,玫瑰疹,瘀点,猩红热粘膜内疹,发热伴皮疹性疾病有一百余种，但是有一定的规律 感染性疾病 自身免疫病 变态反应性疾病 血液病 其他,皮疹多为全身性疾病的皮肤表现，是诊断疾病的重要依据 皮疹种类很多，常见于传染病、皮肤病、药物及其它物质所致的过敏反应、以及自身免疫性疾病等 皮疹变化迅速，有的瞬间消退 同病异疹，同疹异病 同一种疾病的皮疹其形态、大小、数量及分布

2、也可不尽相同,皮疹（skin eruption）特点及分类,出现、消失时间 发展顺利 分布部位 形态大小 颜色 压之是否褪色 平坦或隆起 有无瘙痒及脱屑,斑丘疹(maculopapulae) 斑疹（maculae） 丘疹(papules) 玫瑰疹(rosela) 荨麻疹（urticaria） 疱疹（bleb） 结节(node nodule) 焦痂（eschar） 出血性皮疹（petechia）,斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹,斑疹：是与皮肤齐平、具有界限性的皮肤色泽改变。如斑疹的发生是由于发炎充血的结果则呈红色、压之退色，见于伤寒、麻疹、药诊等；如由于出血所引起，虽也为红色，但压之不退色，见于斑疹

3、伤寒、流行性脑脊髓膜炎、细菌性心内膜炎、流行性出血热、白血病等。 丘疹：是高于皮肤的界限性隆起。丘疹的大小、形状、颜色、硬度均不一致，其顶面或平、或尖、或呈脐形。丘疹可发展为水泡、脓疱或溃疮，见于天花、水痘发展的一个阶段或多种皮肤病。 斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹，见于风疹、猩红热、药物疹。 玫瑰疹：为一种鲜红色圆形斑疹，直径2-3mm，因病灶周围血管扩张所致，检查时拉近附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现与胸腹部，为伤寒和副伤寒的特征性皮疹,斑疹伤寒,荨麻疹（风团）,是暂时性水肿皮肤隆起，顶面齐同，常伴有瘙痒和灼热感。通常突然发生，经过数十分钟或数小时后即

4、迅速消失。可见于荨麻疹、急性血吸虫病及其他过敏反应。,疱 疹,结 节,是位于皮下组织的硬结性损害。初起时仅能触及，而未能看见。在发展过程中逐渐高于皮肤，小如黄豆，大可如胡桃，其颜色、硬度、形态也不完全一致。可以发展为溃疡，也可完全吸收不留痕迹。可以为炎症性（如梅毒瘤、结节性红斑），也可为非炎症性（如亚型网状细胞病）,海德病(结节性痒疹),焦痂,病理：毒素损害、小血管形成栓塞，出现丘疹、水泡、坏死出血后成焦痂，痂脱即成溃疡 破裂后呈新鲜红色小溃疡，边缘突起，周围红晕，12天后中央坏死，成为褐色或黑色焦痂，痂皮脱落后形成溃疡,恙虫病皮肤焦痂及溃疡,出血性皮疹,出血性皮疹是由于皮肤和粘膜的血管中血液

5、流出而积滞在组织内形成的，皮疹大小不一，如针尖大学的圆斑称为瘀点，较瘀点大的称为瘀斑，出血较多而成瘤状隆起的称为血肿，共同特点是以手指压迫皮疹，颜色不变，出血性皮疹的形态依病因不同而不同。,2020/4/7,2020/4/7,发疹性传染病:病毒、细菌、立克次体等病原微生物 非感染性疾病： 变态反应性疾病-接触性皮炎、荨麻疹、药疹 自身免疫性疾病-红斑狼疮 某些特殊皮肤病-青春痘、鱼鳞癣、红皮病、 恶性肿瘤-白血病、淋巴瘤,发热伴皮疹的疾病分类,常见皮疹与感染性疾病,周身性斑丘疹（麻疹样） 多见于：麻疹 风疹 幼儿急疹 斑疹伤寒 肠道病毒感染 少见于：传单 梅毒 HIV急性感染 弥漫性红疹（猩红

6、热样） 多见于：猩红热 金葡菌感染 肾综合征出血热 少见于：登革热,常见皮疹与感染性疾病,玫瑰疹 常见：伤寒 斑疹伤寒 少见：副伤寒 出血疹 常见：流脑 出血热 败血症 少见：粟粒性结核,常见皮疹与感染性疾病,斑丘疹水疱 常见：水痘 带状疱疹 单纯疱疹 脓疱 常见：金葡菌感染 疣 常见：尖锐湿疣 梅毒I期 结节 常见：囊尾蚴病,皮疹起始的部位和分布,麻疹始自耳后、发际，继而面部，再躯干四肢手掌足底 猩红热从颈部开始，蔓延至全身 水痘向心性分布，头面躯干腰部 伤寒则在胸、腹部出现，且数量稀疏 流行性脑脊髓膜炎可以出现在身体的任何部位 风疹、幼儿急疹主要分布在躯干,皮疹出现的时间,据过去传染病格局

7、，一般规律出疹是 - 第一日水痘 - 第二日猩红热 - 第三日天花 - 第四日麻疹 - 第五日斑疹伤寒 - 第六日伤寒 可按“水、红、花、麻、斑、伤”的次序记忆 按谐音的记忆法：“水仙花，莫悲伤”,发热伴皮疹 常见传染病举例,手足口病,最最不可大意手足口病 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病。 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险。 普通病例：急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。

8、可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分患者无发热，仅表现为皮疹或疱疹。,手足口病概述,手足口病疱疹特点,疱疹特点 四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位 四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤,手足口病与儿童湿疹的鉴别,小儿湿疹是一种变态反应性皮肤病，就是平常说的过敏性皮肤病。有婴儿湿疹的孩子以后容易发生其他过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等。 本病好发于额部眉毛、两颊、头皮、耳廓周围等头面部位，以后逐渐蔓延至颈、肩、背、四肢、肛门周围、外阴部位等皮肤皱相处，甚至可以波及全身。由于湿疹伴有奇痒，孩子会用手抓皮疹的部位，造成皮肤破溃。 婴儿湿疹的类型 (1) 干燥型：丘疹上有糠皮样脱屑

9、和干性节痂现象，很痒。 (2) 脂溢型：皮肤潮红，小斑丘疹上渗出淡黄色脂性液体覆盖在皮疹上，以后结成较厚的黄色痂皮，不易除去，以头顶及眉际、鼻旁、耳后多见，但痒感不太明显。 (3) 渗出型：多见于较胖的婴儿，红色皮疹间有水疮和红斑，可有皮肤组织肿胀现象，很痒，抓挠后有黄色浆液渗出或出血，皮疹可向躯干、四肢以及全身蔓延，并容易继发皮肤感染。,水 痘,水痘临床表现,前驱期 约1-2天，病儿有轻微发热，体温一般为37.5-38.5，全身不舒服 出疹期 皮疹多见于胸背部，后见于四肢，呈向心性分布，初起为红色小斑丘疹，迅速转为疱疹，约绿豆大小，四周口可绕有红晕，有痒感，1-3天干缩结痂，痂盖脱落后不留瘢

10、痕。但如果弄破了水疱，容易造成皮肤的感染，会留下疤痕。因皮疹陆续出现，故临床上可见斑疹、丘疹、水疱、结痂同时存在（“四世同堂” ）。退烧意味着病情的开始好转，一般1-2周可自愈，患病后获得持久免疫。但病毒可长期潜伏在机体成为以后带状疱疹的发病原因。,水痘（带状疱疹）好发部位,水痘皮疹特点,1.四种皮疹成批出现：斑疹、斑丘疹、水疱疹、痂疹。高峰时：“四世同堂” 2.向心性分布，四肢末端少，头皮内可有,水痘部位,疱疹,结痂,斑丘疹,斑疹,水痘特征性皮疹四代同堂,水痘皮损演变过程,典型儿童水痘,典型成人水痘,重症水痘,带状疱疹,带状疱疹沿周围神经相应皮区分布，多限于身体一侧，很少超过躯干中线 发疹前

11、25日局部皮肤常有瘙痒、感觉过敏、灼痛，局部淋巴结可肿痛，部分病人有低热和全身不适 红斑 丘疹 水疱 结痂 成集簇状，数簇连接成片，水疱成批发生，簇间皮肤正常 5 8日后水疱内容物浑浊或部分破溃、糜烂、渗液，最后干燥结痂 第二病周痂皮脱落，遗留暂进性淡红色斑或色素沉着，一般不留疤痕，病程约24周 带状疱疹疱疹液内含有大量病毒，有传染性（家长、老师、医生要隔离）,带状疱疹,水痘并发症,（免疫抑制者或新生儿 多见） 继发皮肤细菌感染 （5%） 脑炎：出疹后第26天/出疹前或病愈后 肺炎：出疹后16天 其他：可发生周围神经炎，肾炎，肝炎，心肌炎，关节炎等,猩红热,猩红热临床表现,猩红热是由能产生红疹

12、毒素的A组B（乙）型溶血性链球菌所引起的急性呼吸道传染病。本病一年四季均可发生，但以冬春季节多见。各年龄组均可发病，多见于2-10岁儿童。 临床表现以发热、咽颊炎、草莓舌、全身弥漫性鲜红色皮疹，疹退后片状脱皮为特征，严重者可出现关节和肾脏等变态反应性并发症。,流行环节,传染源：病人或带菌者 传播途径：主要通过空气飞沫传播。也可经物品等传播，经创口、产道感染引起“外科型”、“产妇型”猩红热 易感人群：儿童发病率高 流行特征：冬春季多见，可再次患病,猩红热皮疹特点,发病12天内出现猩红热样皮疹，皮肤呈弥漫性充血潮红，其间有针尖大小猩红色红点疹，压之褪色，亦可呈“鸡皮疹”或“粟粒疹”。皮肤皱褶处有密

13、集的红点疹。呈皮折红线(即巴氏线)。25天后皮疹消退。疹退后皮肤有脱屑或脱皮。,猩红热皮疹特点,1颈部,2躯干,3四肢,有先后顺序，一天出齐,猩红热各期临床特点,前驱期： 发热：畏寒、高热。 咽峡炎：咽部和扁桃体充血、肿胀，软腭黏膜可见红色小点或出血点，称猩红热黏膜内疹。,猩红热各期临床特点,出疹期：皮疹多在发热后第2天出现，始于耳后、颈部，24小时左右迅速波及全身。皮疹特点为弥漫性充血的皮肤上出现分布均匀的针尖大小的皮疹，压之褪色，触及有砂纸感，疹间无正常皮肤，有痒感。皮疹按出疹顺序24天内消失。,猩红热各期临床特点,杨梅舌：病初舌被覆白苔，34天后白苔脱落，舌乳头红肿突起。 口周苍白圈：面

14、部潮红，多无皮疹。口、鼻周围充血较轻而形成。,猩红热并发症,猩红热并发症： 化脓性并发症：扁桃体周围脓肿，颈淋巴结炎，鼻窦炎，中耳炎； 中毒性并发症：心肌炎，心内膜炎； 变态反应性并发症：疾病后周，急性肾小球肾炎，风湿热,猩红热鉴别诊断,川崎病 川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征（MCLS）, 是1967年日本川崎富作医师首选报道，并以他的名字命名的疾病，1973年以后相继在朝鲜半岛、中国及美、澳、欧洲等国发现。在我国，发病率有增高趋势。 川崎病多发生于婴幼儿，6-11月为发病高峰，四季皆有发病，但以春夏之交稍多发。川崎病的发病原因至今未知，但可以相信，川崎病是对感染的一种反应形式（尽管它不通过人

15、与人之间传递）。因为川崎病与许多病毒疹相似，临床往往延误诊断。 本文主要参考澳大利亚皇家儿童医院川崎病指南,川崎病家长需要记住的要点： 小儿发高烧为主，持续5天或更长时间 静脉注射丙种球蛋白和阿司匹林治疗 大部分川崎病患儿完全恢复 川崎病后全部预防接种推迟至少3 个月（一般建议6月以后） 川崎病患儿的家长要重视孩子的随访，出院后6-8周至少需要做一次超声心动。即使一切正常，也要保持每年一次的健康体检,川崎病临床表现 临床常以高热（39以上）为最初表现，热程在5天以上，一般为一、二周，有的热退一、二天又高，热程长的可达三、四周，退热药仅短暂稍降。 发热数日后掌跖面红肿且痛(如下图)，躯干部出现大

16、小不一的斑丘疹，形态无特殊，面部四肢亦有，不痒，无疱疹或结痂。 发热数日两侧眼结膜充血，球结膜尤重，仅少数并发化脓性结膜炎，用裂隙灯可能查到前虹膜睫状体炎。唇面红肿、干燥和皲裂，甚至有出血；舌常呈杨梅舌，口腔粘膜充血，但无溃疡。 50%70%的川崎病早期有淋巴结肿大，一侧或双侧，非化脓性，数日后消退，有时肿胀波及颌下，甚至有误诊为腮腺炎，淋巴结肿仅限于颈部前三角，不痛，波及其他部位很少。 病程第二周80%手、足部脱皮，为从甲床移行处开始，部分婴幼儿可先表现为肛周脱屑。,川崎病的诊断 诊断参考以下标准： 1.发热五天以上，如有其他征象，五天之内已可确诊，加上： 2.具有下列四条： 双侧眼结膜充血

17、，无渗出物。 口腔及咽部粘膜有充血，口唇干燥皲裂，杨梅舌。 急性期手足红肿，亚急性期甲周脱皮。 出疹主要在躯干部，斑丘疹，多形红斑样或猩红样。 颈淋巴结肿，直径超过1.5cm。 3. 无其他疾病可解释上列表现。 如有发热只伴有其他三条，但见冠状动脉瘤者亦可诊断。,猩红热,川崎病,治疗,一般治疗： 呼吸道隔离，卧床休息。 对症治疗：高热可用较小剂量退热剂，或用物理降温等方法。年长儿咽痛可用生理盐水漱口或杜灭芬含片。 病原治疗：抗生素疗法青霉素是治疗猩红热和一切链球菌感染的首选药物，早期应用可缩短病程、减少并发症。疗程710日。另外也可用林可素，利福平治疗。,麻疹和风疹,麻疹概述,疑似定义为发热、

18、出疹，伴咳嗽、卡他性鼻炎、结膜炎、淋巴结肿大、关节炎/关节痛症状之一者，或传染病责任疫情报告人怀疑为麻疹或风疹的病例。,病例定义,麻疹确诊病例： 血标本检测麻疹IgM抗体阳性者； 病原学标本检测麻疹病毒核酸阳性或分离到麻疹病毒者； 风疹确诊病例： 血标本检测风疹IgM抗体阳性者； 病原学标本检测风疹病毒核酸阳性或分离到风疹病毒者；,麻疹流行病学,传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿） 出疹前5天-出疹后5天 并发肺炎：出疹后10天 传播途径：飞沫 间接：日用品、玩具 易感者和流行特征： 9y多见(90%) 发病年龄两端上升(8m; 15y)；,麻疹传播特点,传播快速， 任何没患过麻疹又没接种过麻

19、疹疫苗的人(易感人群)，只要跟正在患麻疹的病人见上一面，就会被感染。 传染性极强，与易感者接触后90%以上均发病，麻疹病毒外号就叫“见面传”。,麻疹病毒,呼吸道黏膜及眼结膜,初次病毒血症 单核吞噬细胞系统 淋巴结病毒增殖,第2次病毒血症 病毒散布全身,发热及卡他性炎症,麻疹黏膜斑出现,皮疹出现 全身皮疹出齐,发热减退 皮疹开始消退,皮疹尽退 留浅褐色色素斑 糠麸样脱屑,麻疹临床表现（口诀）,民间俗称“庄家”，意为轮流坐庄 民间总结本病病程分期为“烧（发热）三天，出（疹）三天，退（疹）三天”，正好对应了前驱期、出疹期和恢复期三期 具体过程为“三齐四透五退七尽” 民间总结麻疹面容为“一把鼻子，一把

20、泪”,临床表现-典型麻疹（一）,潜伏期：10-14天（21-28天） 前驱期：3天（2-4天） 发热：热型不定 结膜炎：充血、流泪、畏光、眼睑水肿 上呼吸道卡他症状：喷嚏、流涕、咳嗽 麻疹黏膜斑：白色斑点(0.51mm)，周红晕(Koplik spots ) 疹前1-2d疹后2-3d颊粘膜相对于下磨牙处,临床表现-典型麻疹（二）,出疹期： 3-5天 顺序：耳后发际-额面-手脚心(自上而下) 时间：3天出齐 疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面， 可融合，疹间皮肤正常 全身症状：疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音 颈淋巴结肿大，脾轻肿大,1.耳后发髻,2.面额,3.头颈,4.躯干,5.四肢,6

21、.手心足心,麻疹出疹顺序,特点：初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤，皮疹压之褪色，疹间皮肤正常，渐后疹数增多、融合呈暗红色，少数呈出血性皮疹,时间：第34病日，少数第27病日出疹,顺序：耳后及发际额、面、颈部躯干及四肢手掌、足底，25日出齐,临床表现-典型麻疹（三）,恢复期：出疹35天后 按出疹顺序消退， 糠麸样脱屑，褐色色素沉着 全身情况好转 总病程：10-14天,临床表现-其他类型麻疹（一）,轻型：有部分免疫力者 前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑； 皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症 重型：病毒毒力过强或病人体弱者 中毒症状重，持续高热 神经系统症状；心功能不全或循环衰竭 皮疹：密集融合成片

22、或疹出不透或出而 骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血,临床表现-其他类型麻疹（二）,无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者 仅有麻疹黏膜斑 异型麻疹（疫苗后再感染缺乏F蛋白抗体） 前驱期短，常无柯氏斑 出疹期长， 逆行出疹、多型皮疹 并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液） 全身中毒症状重，高热 恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高,麻疹预防,隔离传染源：三早(早发现早隔离早治疗) 隔离至出疹后5天，伴肺炎10天 人类是麻疹病毒惟一自然宿主 切断传播途径：紫外线、通风；晒洗 增强免疫：主动免疫(麻疹减毒活疫苗) 所产生的免疫力并不能持续终生 强化免疫（8个月初种，1岁半复种，67岁再次复种 ） 天下麻疹一

23、个血清型 被动免疫(丙球3d内防病，6d内减轻症状） 麻疹病毒对环境的抵抗力太弱,治疗,对症处理：高热时可用小剂量退热药 切忌退热过猛 抗病毒治疗：利巴韦林体外抗麻疹病毒 免疫抑制者可试用,风疹特点,病因：风疹病毒，传染期为自发病始至皮损消退止。 临床表现: 1、儿童和青年多发，儿童多无前驱症状，青年和成人可有发热，头痛，咽痛等； 2、皮损：粉红色斑疹、斑丘疹，部分融合；,临床上总结本病特点为：“1日麻疹，2日猩红热，3日退疹”，故称为三日麻疹，又称德国麻疹 临床上以发热、全身性皮疹、淋巴结肿大尤其是枕后淋巴结肿大为特点 孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可引起胎儿发育迟缓和胎儿畸形等严重后果 对于

24、无皮疹性风疹靠临床难以诊断，检测风疹抗体（IgM或IgG）可确诊,风疹特点,风疹皮疹特点,出疹期 发热第1-2天出疹，1日遍及全身 由面至全身、散在斑丘疹或针尖状或猩红热状皮疹，消退迅速 全身症状不严重：体温很少38.4oC，时间3天 恢复期 脱屑细小,风疹皮疹分布,风疹并发症,关节炎：手足小关节、肘膝关节（较大儿童，成人）； 中耳炎、支气管炎（儿童）； 孕妇在妊娠早期患风疹：流产、死产、早产或胎儿畸形,血常规：白细胞总数降低, 淋巴细胞先降低, 继而增高；,风疹抗体：发疹时或发疹后天出现。,风疹预防,隔离传染源：出疹后5天 主动免疫：95%有效，保护期7-10年风疹减毒活疫苗（单独和风疹-麻

25、疹-流行性腮腺炎三联疫苗） 被动免疫：孕早期接触3天内肌注高效价免疫球蛋白20ml,治疗,对症治疗 支持疗法,幼儿急疹,幼儿急疹,病因：人类疱疹病毒6型，7型 发病特点：春秋季，2岁以下婴幼儿 临床表现： 多无前驱症状，突发高热3940度以上，患儿除食欲不振外，精神状态无明显改 变； 发热35天后，突然热退，内降至正常； 热退时出现淡红色斑丘疹，颈部、躯干 四肢，肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹； 天后皮疹消退，不留痕迹； 特点是热退疹出。,治疗及预后,以对症治疗为主，防止出现并发症，本病可自愈。 抗病毒 预防：避免受凉、去人多的地方。 预后好,荨麻疹,荨麻疹,荨麻疹俗称风疹块，是由于皮肤、黏膜

26、小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应，通常在224小时内消退，但反复发生新的皮疹。其病程迁延数日至数月。临床上较为常见。 荨麻疹的病因非常复杂，约3/4的患者找不到原因，特别是慢性荨麻疹。常见原因主要有：食物及食物添加剂；吸入物；感染；药物；物理因素如机械刺激、冷热、日光等；昆虫叮咬；精神因素和内分泌改变；遗传因素等。,皮疹特点,基本损害为皮肤出现风团。常先有皮肤瘙痒，随即出现风团，呈鲜红色或苍白色，少数患者有水肿性红斑。偶尔风团表面形成大疱。 疾病于短期内痊愈者，称为急性荨麻疹。若反复发作达每周至少两次并连续6周以上者称为慢性荨麻疹。,病案举例,病 例1,男 2岁 平素体健 病程4天，发热起病，最高39.3，流泪、流涕，咳嗽，1天来颜面部出疹。无腹痛，腹泻。 查体：结膜充血，颜面、颈、胸部可见散在充血性斑丘疹，无出血点，咽充血，扁桃体度肿大，未及淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，腹部正常。,病例1：问题,还应补充什么 可能的疾病 临床应做什么辅助检查 鉴别,病 例2,男 19岁 平素体健 病程1周，发热起病，39，周身不适，轻度头痛，明显咽痛，无咳嗽。一天来出疹，无腹痛，腹泻。 查体：急性病容，全身可见散在充血性皮疹，无出血点，咽充血，扁桃体肿大，颈、颌下、腋下、腹股沟可及肿大淋巴结，心肺正常，腹部正常。,病例2：问题,还应补充什么 可能的疾病 临床应做什么辅助检查 鉴别,