5.黄疸待查+病毒性肝炎.ppt

1、黄疸待查、病毒性肝炎,首都医科大学附属北京地坛医院 肝病三科 副主任医师 段英,概念,黄疸是指高胆红素血症引起皮肤、巩膜和粘膜等组织黄染的现象。正常人血清胆红素小于1mg/dl或17.1mol/L，当胆红素超过正常范围即为黄疸 须与引起皮肤或巩膜发黄的非黄疸鉴别:睑裂黄斑、巩膜脂肪沉着、胡萝卜素血症、均血清胆红素正常,黄疸分类,按原因可分为溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸 按发病机制可分为胆红素产生过多性、滞留性及反流性黄疸 按病变部位可分为肝前性、肝性和肝后性黄疸 按治疗观点又可分为内科性和外科性黄疸 按血中升高的胆红素的类型分为高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸两大类,讨论题1,男,49

2、岁,因尿黄2周,乏力腹胀1周入院.伴皮肤瘙痒,大便颜色变浅,无发热呕吐等.偶饮酒少量.查体:皮肤巩膜中度黄染,无蜘蛛痣,肝脾肋下未及.化验:ALT620IU/L,AST300IU/L, T BiL249 mol/L,DBiL190 mol/L,尿胆红素(+),尿胆元(+),B超:胆囊增大,胆总管下端梗阻,胰头部占位病变,周围淋巴结肿大.,讨论题2,黄疸患者，血清TBIL90mol/L，DBIL54mol/L，ALT 800IU/L，血清总蛋白75gL，白蛋白25gL，球蛋白50gL，血清碱性磷酸酶10IU/L， 血常规：WBC 4.2109L，Hb l30gL,PLT105109L,溶血性黄疸

3、,先天性溶血性黄疸: 遗传性球形红细胞增多症 后天性溶血性黄疸: 感染性疾病,输入异型血等 见大内科,梗阻性黄疸,肝内梗阻性黄疸:见于淤胆性肝炎,原发性胆汁性肝硬化,肝内胆管结石等.多以内科治疗为主 肝外梗阻性黄疸:见于总胆管结石,化脓性胆管炎,胆管癌,壶腹癌,胰头癌等.多采取外科手术治疗,肝细胞性黄疸,病毒性肝炎 EBV 、 CMV 、柯萨奇等病毒感染 酒精性肝损伤 药物性肝损伤 自身免疫性肝病 其它感染性疾病如败血症、钩体病、血吸虫等 中毒,病毒性肝炎,病原学诊断：甲、乙、丙、丁、戊 临床诊断：急性肝炎（急性无黄疸型、急性黄疸型）、慢性肝炎（轻度、中度、重度）、肝衰竭（急性、亚急性、慢性、

4、慢加急性）、淤胆性肝炎（急性、慢性）,讨论题3,25岁男性, 一周来食欲不振, 检查: ALT 1300IU/L, 血清总 胆红素30mol/L, 甲型肝炎IgG抗体(+), HBsAg(+), HBeAg(+)， 抗HbcIgM 抗体(+), 本例可能性最大的临床诊断是,讨论题4,55岁，男，2周以来感乏力，肝功能：ALT 500IU/L，白蛋白38gL，球蛋白26gL，血清总胆红素115mol/L，血清甲型肝炎IgG抗体阳性，抗HBs阳性，丙型肝炎抗体阴性，戊型肝炎病毒抗体IgM阳性，诊断应考虑,讨论题5,患者1年来食欲差、腹胀、肝区不适，体查：巩膜无黄染，颈部有蜘蛛痣、肝掌阳性，肝右肋下

5、2cm，脾左肋下lcm，血清ALT 220IU/L，白蛋白32gL，球蛋白40gL，总胆红素23mol/L，该病人的诊断是,讨论题6,成年女性，3年前有黄疸型肝炎病史，近几个月又出现乏力、食欲减退、肝区胀痛，体查：慢性病容，皮肤黄染，无明显肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未扪及。肝功能：ALT 150IU/L，白蛋白35gL，球蛋白31gL，血清总胆红素16.5mol/L，甲胎蛋白200ngL，其诊断应考虑,讨论题7,一中年女性患者，有明显黄疸伴皮肤瘙痒1个月，无明显腹胀和食欲减退，轻度乏力，血清ALT 80IU/L，TBIL65umol/L,ALP1600IU/L，r-GT 600IU/L。肝胆超声波

6、检查：肝内外胆管未见明显扩张，肝脏不大，其诊断可能性最大的是,讨论题8,男，40岁，反复乏力、纳差、肝区不适5年，体查：肝病面容，有多个蜘蛛痣，脾恰及，ALT 200uL，血清白蛋白38gL，球蛋白40gL， 胆红素正常，对本例确诊最有意义的检查是 A病毒性肝炎血清学标志物检查 B肝功能检查 C超声波检查 DCT扫描 E肝活检病理学检查,讨论题9,3岁儿童入幼儿园时体检发现HBsAg阳性，HBeAg阳性，抗HBc阳性，肝功能正常，最可能的诊断是,临床诊断,依据： 1、流行病学史 2、临床表现 3、体征 4、实验室检查 5、影像学检查,急性肝炎,不洁饮食、水,输血、注射、吸毒 发热、消化道症状、

7、全身中毒症状、尿黄 皮肤巩膜黄染、肝脾肿大 肝功异常 急性无黄疸型、急性黄疸型,慢性肝炎,既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，目前仍有肝炎症状、体征及肝功异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影象学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变，或根据症状、 体征、化验综合分析亦可作出相应诊断。,HBV感染的自然史,演变为慢性乙型肝炎的危险性: 90% 新生儿 (免疫不健全) 25%-30% 婴儿或小于5岁儿童 10% 的成人 (免疫健全),慢性乙型肝炎,宿主因素 病毒因素 感染时其它因素,急性乙型肝炎 痊愈（自限性）,HBV感染,肝功损害程度临

8、床可分为,轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1- 2项轻度异常者。 中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间 者。 重度 ：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白减低或 AG比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白32g/L、胆红素85.5umol/L，凝血酶原活动度6040三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。,慢性肝炎分度,项目 轻 中 重 ALT或AST 正常3倍 正常3倍 正常3倍 胆红素 正常2倍 正常2倍 正常2倍 白

9、蛋白 35 32 32 PTA 70 7060 40,淤胆性肝炎,起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，常有明显肝肿大，皮肤搔痒、大便发白。肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸如碱性磷酸酶、-转肽酶、胆固醇均有明显增高。梗阻性黄疸持续 3周以上，并除外其他肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。,病原学诊断,甲型：抗HAV-IgM 丙型：抗HCV,HCV-RNA 丁型：HDAg,抗HD,抗HD-IgM 戊型：抗HEV或抗HEV-IgM 乙型：抗原抗体系统,HBV抗原抗体系统,有以下任何一项阳性，可诊断

10、为现症HBV感染 (1)血清HBsAg阳性； (2)血清HBVDNA阳性 或 HBV DNA聚合酶阳性： (3)血清抗-HBCIgM阳性； (4)肝内HBcAg和或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。 急性乙型肝炎诊断，需与慢性乙型肝炎急性发作鉴别，可参考下列动态指标， (l) HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转； (2)急性期抗-HBC-IgM滴度高，抗-HBcIgG阴性或低水平。 慢性乙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。,讨论题10,男，20岁，1周来发热、食欲减退、厌油、恶心呕吐、尿黄，黄疸急剧上升至血清总胆红素170mol/L，凝血酶原活动度

11、35%，近2天出现嗜睡烦躁不安伴牙龈出血，皮下瘀斑。肝肋下未扪及，该患者的诊断首先应想到,讨论题11,女，16岁，食欲减退、黄疸进行性加深24天，腹胀半个月，既往无肝病史。体查：皮肤黏膜明显黄染，皮肤可见瘀斑，无蜘蛛痣，肝掌，肝脾肋下未扪及，腹水征阳性，化验血清总胆红素342mol/L，ALT560IU/L，诊断应考虑,讨论题12,男，33岁，食欲不振,厌油，乏力，皮肤发黄1月，既往肝病史不详，体查： 重病容，精神委靡，皮肤、巩膜重度黄染，明显肝掌，颈部可见2个蜘蛛痣，腹 胀，肝脾未扪及, 腹水征阳性，ALT300IU/L，白蛋白30g/L，球蛋白38g/L， 血清总胆红素468mol/L,凝

12、血酶原活度30%，最可能的诊断是,讨论题13,男，42岁，17年前发现HBsAg阳性，近20余天来觉乏力，食欲减退，近1周出现皮肤黄染，体查：重病容，精神萎靡，皮肤、巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣、有腹胀、肝脾未扪及，腹水征阳性，ALT80IU/L，白蛋白30g/L，球蛋白35g/L，总胆红素600mol/L，凝血酶原活动度24%，诊断应考虑,肝衰竭,急性肝衰竭：急性黄疸型肝炎，起病后14天内迅速出现精神神经症状(按 度分，肝性脑病 度以上)，凝血酶原活动度低于40而排除其他原因者，同时患者常有肝浊音界进行性缩小。 应重视昏迷前驱症状(行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)以便作出早期诊断。因

13、此，急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状(如食欲缺乏，频繁呕吐、腹胀或呃逆)、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病，即或黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，又具有上述诸症状者，亦应考虑本病。,亚急性肝衰竭：急性起病，无基础肝病史，2-26周出现肝功能衰竭的临床表现： a凝血酶原时间明显延长(凝血酶原活动度低于40)，出血倾向明显 b 肝浊音界进行性缩小。 C 黄疸迅速上升(血清胆红素上升速度大于 每天17.1mol/L)； d高度乏力、高度食欲不振、高度恶心、高度腹胀，伴或不伴有肝性脑病,慢加急性（亚急性）肝衰竭:临床表现同急性（亚急性）肝衰竭，但有慢性肝炎、肝硬变或乙肝表面抗原携带史，或

14、虽无上述病史，但影象学、腹腔镜检或肝穿检查支持慢性肝炎表现者。短期内出现急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群 慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现。,治疗,急性肝炎治疗：早期应卧床休息，住院或就地隔离治疗。急性期患者宜进食清淡饮食，少量多餐，绝对避免饮酒及摄入具有肝毒 性药物、高脂肪等，如患者进食过少，可输液补充热量、维生素并对症处理。若出现病情转重，应及时按重型肝炎 处理。 药物治疗为辅助性，即保肝治疗。同慢性肝炎的保肝治疗。,慢性肝炎治疗,原则是综合处理，个体化治疗。采用 抗病毒治疗， 调整免疫治疗， 保肝治疗 ， 抗

15、纤维化治疗。,抗病毒（慢乙肝）,1、 -IFN：是目前国内外公认的治疗慢性肝炎，抑制病毒复制有效的药物， 但疗效不满意，持久有效率约3050%。 2、 核苷（核苷酸）类似物：核苷（核苷酸）类似物是一类抗病毒药物，通过核苷酸的竞争性作用掺入病毒的DNA链， 抑制DNA多聚酶和逆转录酶，因此起到抑制病毒复制的作用。,抗病毒（慢丙肝）,DAA(直接抗病毒药物） -IFN+利巴韦林,调整免疫,免疫调节剂可以提 高机体的免疫功能，特别是特异性细胞免疫功能，免疫破坏病毒感染细胞从而大大 提高治疗效果。 现临床应用的免疫调节剂除干扰素外，有胸腺素1、胸腺肽，免疫核糖核酸 ，转移因子等中医中药有云芝多糖，香菇

16、多糖，女贞子等,保肝治疗,降酶 五味子制剂:联苯双酯,护肝片,复方益肝灵 水飞蓟制剂:西利宾胺 垂盆草制剂:垂盆草冲剂 甘草甜素制剂:强力宁,甘利欣,美能 退黄疸 茵栀黄口服液或注射液 甘草甜素制剂:强力宁,甘利欣,美能,抗纤维化,慢性肝炎肝细胞坏死后发生纤维化；在胶原纤维形成的早期，可以被 消溶降解和吸收，加上肝细胞有强大的再生能力，肝纤维化和早期肝硬化是可逆转 的。因此，慢性肝炎的治疗，抗病毒基础上建议联合抗纤维化治疗，预防肝硬化。 具有抗肝纤维化作用的西药有IFN、在体内外均可抑制胶原合成。丹参、大黄、黄芪、齐墩果酸、冬虫夏草等单味中药 均有抗纤维化作用。另有获准临床应用的中成药复方鳖甲

17、软肝片、扶正化瘀胶囊等。,肝衰竭的治疗,原则是： 1、基础治疗 2、病因治疗 3、减 少肝细胞坏死，促肝细胞再生 4、预防和治疗各种并发症； 5、人工肝支持或肝移 植,基础治疗,绝对卧床休息，保证每日足够热量，给予10%葡萄糖静注，支链氨基 酸，人血白蛋白，新鲜血浆，补充多种维生素。营养支持是维持患者正常代谢平衡 ，提高抵抗力，有利于肝细胞再生的最基础治疗。,病因治疗,病毒性肝炎：抗病毒治疗（主要针对乙型肝炎患者）如拉米夫定片，替比夫定，恩替卡韦，替诺福韦酯 药物性肝炎：如N-乙酰半胱氨酸治疗对乙酰氨基酚过量引起的肝衰竭 毒蕈中毒：青霉素G和水飞蓟素 妊娠急性脂肪肝：终止妊娠,减少肝细胞坏死，

18、促肝细胞再生,1、 促肝细胞生长素（HGF）80mg120mg静滴每日一次 2、 前列腺素E1（PGE1）有扩张肝脏血管，增加肝血流量，减少肿瘤坏死因子 产生，减轻肝损伤等作用，用法：PGE1 200 ug 加入10%葡萄糖液中缓慢静滴，1次 /d 3、 肾上腺皮质激素：用于肝衰竭的早期，泼尼松4060mg/d，35天 ，对于肝细胞大块坏死可能有顿挫作用,预防和治疗各种并发症,1、 脑水肿或肝性脑病 2、 出血 3、 合并细菌或真菌感染 4、 急性肾损伤或肝肾综合征（HRS） 5、 肝肺综合征 6、 低钠血症及顽固性腹水,人工肝支持系统 肝移植,非生物型：血浆置换（PE)、血液/血浆灌流(HP/PP)、血液滤过(HF)、血浆胆红素吸附(PBA)，连续性血液透析滤过(CHDF) 生物型及混合型：尚处于临床试验阶段,淤胆型肝炎的治疗,急性淤胆型肝炎预后良好，绝大多数病人黄疸持续时间虽长，但最终常能恢复 。但长期淤胆，高胆汁酸对肝细胞、心肌细胞等有毒性作用可加重肝损害，增加并发症，如低蛋白血症，十二指肠溃疡，心动过缓等，甚至个别病例有可能发展成为胆汁性肝硬化。 急性淤胆型肝炎可短期应用强地松30mg/d 5-7天，口服，或苯巴比妥30 mg/次，3次 /d 口服1015日。 慢性淤胆型肝炎：熊去氧胆酸，S-腺苷蛋氨酸,Thanks,