2.腹泻待查病例讨论.ppt

1、腹泻待查,感染二科 徐艳利,病例一,患者25岁，腹泻5天，初为稀水样便，量多，便前无腹痛，45次后便中粪质减少，未见脓血，且呕吐3次为胃内容物，T36.837.7，目前每天腹泻10余次，自感口渴，无力。 血WBC5.2*109/L，N67%；大便镜检白细胞23，悬滴动力、制动均阳性。,slide 1,2,病例二,患者男性，23岁，呕吐胃内容物数次，继之腹痛、腹泻黄稀便，便量多、恶臭。约5小时前进食凉拌菜，共同进餐者已有3人发病。查腹软，上腹轻压痛，肠鸣音活跃。 血WBC10.2*109/L，N79%；大便检查白细胞12。,slide 1,3,病例三,6岁男孩，因突然高热，惊厥，于8月10日急诊

2、入院。检查发现患儿T 40.5，P 108次/min，R 22次/min，BP 8/5kPa（60/38mmHg），四肢冰凉，口唇发绀，皮肤发花，全身皮肤可见散在出血点和少量瘀斑，脑膜刺激征（-），心、肺、腹未见异常。 外围血白细胞21.0109/L，N89%。,slide 1,4,病例三,该患儿最可能的诊断是下列哪项疾病？ A乙型脑炎 B高热惊厥 C脑型疟疾 D流行性脑脊髓膜炎 E中毒型菌痢,slide 1,5,应首先进行以下哪种检查？ A腰椎穿刺脑脊液检查 B灌肠或肛拭取大便常规检查 C血培养 D颅部CT检查 E血涂片查找疟原虫,slide 1,6,提纲,什么是肠道传染病 肠道传染病常见病

3、原 肠道传染病的流行病学 肠道传染病共同的临床表现 主要的肠道传染病 诊断 治疗原则 预防肠道传染病,slide 1,7,肠道传染病常见病原,细菌 细菌性痢疾、伤寒、副伤寒、霍乱、副霍乱以及食物中毒等 阿米巴原虫 阿米巴痢疾 病毒 病毒性肝炎 脊髓灰质炎（小儿麻痹） 手足口病,slide 1,8,slide 1,9,传染源： 各型病人 病原携带者 家禽、家畜 传播途径：以粪一口为主 接触也可传播 昆虫传播 食物、水引起暴发流行 易感人群： 普遍易感,肠道传染病的流行病学,肠道传染病共同的临床表现,slide 1,10,slide 1,11,腹泻 10次/天，稀便或带少量水分，淡黄或绿色，少数起

4、病即为水样便，量多，次数频繁，每次数毫升至数十毫升，每日十数次至数十次 呕吐 腹痛,slide 1,12,脱水,轻度: 体重的35%(50毫升/kg) 中度：510%（50-100毫升/kg） 重度：10%以上（100120毫升/kg）,slide 1,13,代谢性酸中毒,呼吸深快，但无鼻翼扇动，口唇樱红，如有循环衰竭可表现为口唇紫绀 血气分析：,slide 1,14,低钾血症,精神萎靡，无力，肌张力低下，腱反射消失，严重者表现为瘫痪。 肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹可致肠梗阻。 心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰竭心脏扩大，T波低平，ST段下移，Q-T间期延长，出现U波。

5、,slide 1,15,低钙血症 低镁血症,烦躁 手足搐搦或惊厥,主要的肠道传染病,slide 1,16,霍乱,是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病 典型的霍乱临床表现为先泻后吐，泻吐物为米泔水样，量大、频繁，腹泻多为无痛性，发热多轻微 腹泻严重者因大量丢失水分出现休克、尿毒症及酸中毒而危及生命,slide 1,17,slide 1,18,实验室检查,粪便检查： 便常规 ：少数WBC 悬滴试验（动力）/制动试验 便培养,伤寒,由伤寒杆菌引起 临床特点为体温逐渐上升，至57日上升至3940，且持续不退，伴有全身中毒症状如精神萎靡、食欲不振、表情淡漠、头痛等，常有相对缓脉（脉搏与体温不成比例）、肝脾肿

6、大、皮肤玫瑰疹、外周血白细胞减少等 可有肠出血，肠穿孔等并发症。,slide 1,19,实验室检查,肥达反应： 发病早期 既往感染 现症感染 O 1：80 + - + H 1：160 - + + 血培养： 最常用的确诊依据 第1-2周阳性率最高 粪便培养：第3-4周阳性率较高,细菌性痢疾,由志贺菌属（痢疾杆菌）引起 全年发病，以夏、秋两季最多见 一般有畏寒、发热，可伴乏力、头痛、食欲不振等症状，之后出现腹泻、腹痛、里急后重，粘液便或脓血便 腹泻频繁者可出现口渴、心慌等脱水表现 粪便常规检查，白细胞或脓细胞15/HPF(400倍)，可见红细胞、吞噬细胞 小儿应警惕中毒性痢疾 休克、脑型，数小时内

7、可发生休克或呼吸衰竭,slide 1,21,slide 1,22,其他感染性腹泻病,指除霍乱、痢疾、伤寒及副伤寒以外，多种病原体引起的以腹泻为主的一组急性肠道传染病 内科常见的急症 发病率高 重要公共卫生问题 丙类传染病,肠出血性大肠杆菌 O157：H7 / O104：H4,腹部剧烈疼痛，先期水样便，之后出现类似下消化道出血的鲜血样便或血便相混，低烧或不发烧 部分病人可出现溶血性中毒综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、急性肾功能衰竭，死亡率较高,slide 1,23,细菌性食物中毒,多发生在夏秋季 细菌性食物中毒的特征为： 发病急，短时间内同时发病； 发病范围局限在食用同一种有

8、毒食物的人，在集体用膳单位常呈爆发起病； 潜伏期短，突然发病，临床表现以急性胃肠炎为主，以呕吐、腹痛、腹泻为主要表现，严重可失水休克，肉毒中毒则以眼肌、咽肌瘫痪为主； 病程较短，多数在23日内自愈。,slide 1,24,病毒性肝炎 （甲型和戊型肝炎）,发病较急，多数病人有畏寒、发热、腹痛、腹胀、腹泻、消化不良、食欲减退、厌油腻、恶心、呕吐、疲乏、尿黄等表现 部分皮肤、眼结膜发黄 HAV、HEV抗体IgM,slide 1,25,手足口病,可引起手足口病的肠道病毒有20多种，其中以肠道病毒71型引起的最为严重 学龄前儿童是手足口病的主要感染对象 少数病例可出现手足发凉，易惊、肢体抖动、抽搐、肌无

9、力等，个别重症患儿病情进展快，出现呼吸困难、咳血性痰、血压下降，如抢救不及时可导致死亡。 治疗的关键是早期发现、早期治疗，而做好儿童个人卫生是降低手足口病传播的关键。,slide 1,26,诊断依据,流行病学史 临床表现 实验室检查,slide 1,27,诊断分类,疑似病例 临床诊断病例 确诊病例（实验室诊断）,slide 1,28,slide 1,29,临床诊断注意几点,轻型： 无脱水，无中毒症状 中型： 轻至中度脱水，或轻度中毒症状 重型： 重度脱水或有明显中毒症状（烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，高热或体温不升，白细胞计数明显增高等）,slide 1,30,鉴别诊断,饮食性腹泻 过敏性腹

10、泻 症状性腹泻 甲亢,slide 1,31,预防脱水 纠正脱水 继续饮食 合理用药,治疗原则,slide 1,32,治疗,隔离 饮食 补液 静脉补液 口服补液 病原治疗 抑制肠黏膜分泌药 并发症的治疗,slide 1,33,补液的原则,早期、快速、足量 先盐后糖 先快后慢 纠酸补钙 见尿补钾,slide 1,34,口服补液,适应症：轻、中型脱水 ORS配方(oral rehydration salts）： 1000ml内含 葡萄糖22g NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g KCl 1.5g 成人初46小时每小时服750ml 体重不足25kg的儿童每小时250ml 可按排出1份大便给予1

11、.5份液体计算,slide 1,35,静脉补液,适应症： 呕吐不止难以接受口服补液者 中、重度脱水休克病人 补液内容： 累积损失量 继续丢失量 生理需要量,541液配制方法,生理盐水550ml 5 5%碳酸氢钠80ml 4 10%葡萄糖360ml 10%氯化钾10ml 1,slide 1,37,输液量及速度,轻型： 30004000ml/d 初1 2h宜快，510ml/分 中型： 4000 8000ml/d 初2h内20003000ml，BP、P恢复后510ml/分，入院后812h内补进累计损失量 重型： 8000 12000ml/d 4080m/分，半小时后2030ml/分 2条静脉通路或锁

12、骨下静脉、静内静脉置管,slide 1,38,儿童输液量及速度,轻型：100150ml/kg/d 中型：150 200ml/kg/d 重型：200 250ml/kg/d 初15分钟内4岁以上，2030m/分，婴幼儿 10ml/分,slide 1,39,抗菌治疗,在补液治疗的同时给予抗菌药物治疗 可减少腹泻量和缩短排菌期 密切接触者可口服抗菌药物预防，以降低发病率 喹诺酮类 头孢菌素,slide 1,40,并发症的治疗,血管活性药物 镇静剂 血液透析,如何预防肠道传染病,吃熟食、喝开水、勤洗手 及时就医、隔离治疗 及时报告 甲类：霍乱 乙类：菌痢、阿米巴、伤寒、副伤寒、病毒性肝炎、脊灰 丙类：其

13、他感染性腹泻病、手足口病,slide 1,41,病例四,患者16岁，5天前发热，体温3839.5，腹痛、腹泻稀水样便45次/d，外院先后应用三代头孢及泰能效果欠佳，便中有时脓血，量不多，里急后重不明显。查体：T38.8 ，腹软，下腹压痛，无反跳痛。化验：血WBC 12.2*109/L，N81%；大便外观为脓血便，镜检见红、白细胞满视野。,slide 1,42,病例五,患者70岁，10天前发热，体温37.337.6，腹痛、腹泻稀水样便45次d-1，外院先后应用喹诺酮类及三代头孢效果欠佳，便中未见脓血，量不多，无里急后重。查体：T36.8 ，腹软，下腹无压痛，无反跳痛。化验：血象正常，大便外观为黄软便，镜检见白细胞1-3/HP。,slide 1,44,The end,