4.颅脑外伤CBL.ppt

1、北京大学第三医院神经外科,颅脑外伤CBL,颅脑损伤的分类 Classification of Craniocerebral Injury,按组织层次： 头皮损伤 颅骨骨折(颅损伤) 颅内损伤(脑损伤) 按脑组织是否与外界相通： 开放性损伤 闭合性损伤 按致伤因素： 原发性损伤 继发性损伤,颅脑外伤的分型 Types of Craniocerebral Injury,国际分型：1974年英国GLASGOW大学Jennett及Teasdale提出Glasgow Coma Score(GCS) Mild Craniocerebral Injury 轻型损伤：13-15分 Medium Cranioc

2、erebral Injury 中型损伤：9-12分 Severe Craniocerebral Injury 重型损伤：3-8分 其中3-5分称为特重型颅脑损伤,GLASGOW 评分,颅脑外伤的国内分型 Types of Craniocerebral Injury,轻型：昏迷时间30分，轻微头痛头晕，NS及CSF（-），CT可见骨折。 中型：昏迷时间6小时，NS体征及生命体征轻微改变，CT示无脑受压的脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血，可伴骨折。,重型：昏迷6小时意识障碍进行性加重，有明显NS及生命体征改变，CT可见广泛骨折脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 特重型：伤后深昏迷，有去大脑强直或伴其它部位伤，

3、晚期脑疝。,根据病情轻重分为：,颅脑损伤 craniocerebral injury,颅骨骨折 脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 脑干损伤 下丘脑损伤,硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿,手术指征,头皮开放伤:24-72小时内清创 颅骨骨折:凹陷深度10mm,功能区 脑挫裂伤:颅内压进行增高,保守无效,容积效应40ml 颅内血肿:幕上30ml,颞部20ml,厚度10mm,中线移位5mm,基底池受压,明显颅内高压,手术方式,钻孔:探查,血肿引流 开颅手术:清除血肿、挫裂伤，减压,病历摘要,患者老年男性,64岁,骑车时被行驶中小汽车撞倒,右颞顶部着地,摔倒后数分钟清醒,诉头痛,伤后半小时就诊于急诊,

4、呼唤睁眼,不能按吩咐活动肢体,瞳孔等大等圆,对光反射存在,左侧肢体活动少,病理征未引出,急行头颅CT检查,在检查过程中患者燥动,呕吐一次,CT无法检查,回急诊室过程中出现右侧瞳孔散大,呼之不应，右侧肢体刺痛屈曲，左侧无反应，BP 160/90mmHg,P 55次/分，R15次/分。,做何处理,脱水降颅压 行CT检查,诊断,急性硬膜外血肿诊断,硬膜外血肿的出血原因 Extradural hematoma,北京大学第三医院神经外科,鉴别诊断：硬膜下血肿,发病急，进展快，迅速出现神经系统定位体征 CT：急性期为月牙形高密度影，慢性期为等或低密度影。,治疗,手术指征,头皮开放伤:24-72小时内清创

5、颅骨骨折:凹陷深度10mm,功能区 脑挫裂伤:颅内压进行增高,保守无效,容积效应40ml 颅内血肿:幕上30ml,颞部20ml,厚度10mm,中线移位5mm,基底池受压,明显颅内高压,术后治疗,病情观察，生命体征的维护 液体入量 降颅压 抗感染 神经系统用药 其他系统用药,结局,患者术后1周清醒,左侧偏瘫,失语,2周后出院行高压氧治疗,病例2,患者老年女性,61岁,主因后枕部着地伤2小时入院,入院查体:嗜睡,瞳孔等大等圆对光反射灵敏,四肢自主活动,病理征阴性.后枕部可见头皮血肿.GCS13分.入院前CT,颅内积气,双额叶挫裂伤,讨论,患者的诊断:轻型?中型?重型? 意识的判断:神清?嗜睡?浅昏

6、迷?深昏迷? 治疗策略:保守?手术?,患者12小时后呼之不应,刺痛肢体呈屈曲状,左侧瞳孔光反应迟钝,右侧巴氏征阳性,BP 150/90mmHg,P 56次/分. 如何处理?,右枕骨骨折,小脑挫裂伤,诊断,急性重型闭合性颅脑外伤 双额叶脑挫裂伤迟发出血 颅底骨折 右枕骨骨折 右小脑挫伤 脑疝,鉴别诊断,脑震荡 Concussion of brain,北京大学第三医院神经外科,头部外伤史 昏迷时间30分钟，有逆行性遗忘(retrograde amnesia)，昏迷期间可有生命体征不稳定 清醒后有头痛头晕恶心症状 查体无神经系统体征 腰穿及头颅CT未见异常,弥漫性轴索损伤诊断 Diagnosis o

7、f DAI,北京大学第三医院神经外科,创伤后持续昏迷6小时 CT:胼胝体，脑室周围，脑干及小脑脚可见小的出血灶10ml，中线居中 MRI:较CT敏感 颅内压正常但临床状况差 无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态 创伤后弥漫性脑萎缩 尸检见特征性病理改变：轴缩球,弥漫性轴索损伤影像学表现 CT and MRI manifestation of DAI,北京大学第三医院神经外科,CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶；MRI能提高小出血灶的检出率。,原发性下丘脑损伤 Primary injury of hypothalamus,北京大学第三医

8、院神经外科,临床表现：伤后即昏迷，体温调节障碍，尿崩，消化道出血，急性肺水肿，生命体征不稳定，血糖升高 CT：三脑室周围可见出血 MRI:较CT敏感 治疗：亚冬眠低温，气管切开，呼吸辅助呼吸，保持水电平衡，治疗尿崩及消化道出血，与同弥漫性轴索损伤的治疗,原发脑干损伤的诊断与治疗,临床表现：伤后即昏迷，去大脑抽搐，颅神经运动核受损体征，对侧肢体偏瘫（交叉性瘫），可有生命体征不稳定，植物神经紊乱 CT：脑干及其周围有出血 MRI:较CT敏感 治疗:同弥漫性轴索损伤的治疗,北京大学第三医院神经外科,治疗,手术指征,头皮开放伤:24-72小时内清创 颅骨骨折:凹陷深度10mm,功能区 脑挫裂伤:颅内压

9、进行增高,保守无效,容积效应40ml 颅内血肿:幕上30ml,颞部20ml,厚度10mm,中线移位5mm,基底池受压,明显颅内高压,治疗计划,手术? 双侧? 去骨片?,术中见双额叶挫裂伤严重,颅内压力高,清除坏死之脑组织及脑内血肿,硬膜减张缝合,行颞肌下减压术. 术后复查CT 为什么?,术后治疗计划,病情观察 出入量:入多少?入什么? 降颅压:用什么?用多少?用多长? 预防感染: 营养支持 预防并发症的出现:,术后患者持续发热38-39度,查颈抵抗阳性,嗜睡,四肢自主活动,血常规:WBC12000 如何处理?,患者术后12天痊愈出院,思考题,患者右顶部外伤后6小时昏迷,查体:左侧瞳孔直径5mm,右侧3mm,右侧偏瘫,CT:左颞脑挫裂伤,右顶骨骨折,硬膜外血肿,量35ml,中线右移.试制定手术方案,并说明理由,