他汀类不良反应评价观点与决策课件.ppt

1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑五成群，聚在大树下，或站着

2、，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑强子，别跑了，快来我给你扇扇了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你你看热的，跑什么？看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国

3、已有三千年多年的历史。取材的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过

4、了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅道，袅 他汀安全性他汀安全性n患者和医生共同关注的问题。n患者和医生的认识均存误区。n正确认识此问题是必常必要。NLANLA他汀安全性评估建议他汀安全性评估建议 Am J Cardiol 2006;97(suppl):77C-81CAm J Cardiol 2006;97(suppl):77C-81Cn无需常规监测肝功能，但是n需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等n考虑用总胆红素及其分类，而非单纯转氨酶反映肝功能n如发现明显肝脏损伤的客观证

5、据，立即停用他汀n若治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高1-3倍ULN之间，不必停用他汀NLANLA他汀安全性评估建议他汀安全性评估建议 Am J Cardiol 2006;97(suppl):77C-81CAm J Cardiol 2006;97(suppl):77C-81Cn如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高超过3 倍(120U/L)，随访并复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀n慢性肝病、NAFLD/NASH以及代偿期肝硬化患者，可安全的接受他汀治疗他汀安全性他汀安全性再添新证再添新证已有肝脏疾患的人群，已有肝脏疾患的人群，他汀治疗并未增加肝损风险他汀治疗并未增加肝

6、损风险 Onofrei MD,et al.Pharmacotherapy.2008 Apr;28(4):522-9Pharmacotherapy 2008;28(4):522529他汀治疗肝酶升高、非酒精性脂肪肝、丙肝、他汀治疗肝酶升高、非酒精性脂肪肝、丙肝、肝硬化、肝移植和肝癌患者的证据显示，这肝硬化、肝移植和肝癌患者的证据显示，这些患者能从他汀治疗中获益，同时未增加不些患者能从他汀治疗中获益，同时未增加不良事件风险。因此，基于上述证据，这些人良事件风险。因此，基于上述证据，这些人群无需停用他汀。群无需停用他汀。他汀相关肝酶异常的转归及处理他汀相关肝酶异常的转归及处理他汀相关他汀相关肝酶异常

7、肝酶异常肝酶明显升高（3倍）减量或停药,观察（鉴别：酒，脂肪肝，肝炎，其他药物），多为一过性。特别是治疗初期肝酶轻度升高（3倍)，考虑停药观察，排查原因即使减量或停药，肝酶明显升高伴有症状，黄疸，胆红素升高，停药转消化科处理使用保肝药可能有益？临床表现比指标更重要？他汀与肾损害他汀与肾损害n大规模临床试验（大规模临床试验（CARE、LIPID和和WOSCOPS）报道，他汀治疗组与安慰剂）报道，他汀治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比例相近组肾衰和其他肾病比例相近nFDA NDA几乎没有发现他汀引起急性肾损几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据伤的证据n急性间质性肾炎急性间质性肾炎(个例报道个例报道)

8、他汀与肾功能不全或急性肾衰他汀与肾功能不全或急性肾衰n实验发现他汀可阻止肾小管对蛋白的吸收n目前批准他汀类,大规模临床试验未见蛋白尿报道nFDA NDA也未见他汀与蛋白尿证据n瑞舒伐他汀80mg/d治疗导致蛋白尿发生率增加，但FDA批准该药最高剂量是40mg/d 他汀与蛋白尿他汀与蛋白尿J Am Soc Nephrol 2006;17:20062016v27项研究，项研究，39,704名受试者名受试者阿托伐他汀阿托伐他汀普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀其他其他汇总汇总荟萃分析：他汀显著减少荟萃分析：他汀显著减少eGFR降低降低1.22ml/min/年年“服用一年他汀可使肾脏年轻一岁服用一年他汀

9、可使肾脏年轻一岁”n小规模一些研究发现他汀可减慢肾功能下降的速率n大型临床试验发现,他汀改善肌酐指标,具有肾脏保护性效果nCKD时,可增加某些他汀血清水平,须做剂量调整,存在他汀个效应他汀不会引起慢性肾病他汀不会引起慢性肾病(CKD)(CKD)尽量选择不需要调整剂量的他汀尽量选择不需要调整剂量的他汀eGFR（mL/min/1.73 m2）降低调整69-9015-5910ULN），应停止他汀治疗,并进行静脉水化治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况1.是否必要？是否必要？2.是否安全？是否安全？心血管病高危患者心血管病高危患者LDL-CLDL-C降得太低降得太低极低极低LDL-C

10、浓度患者应用他汀可改善浓度患者应用他汀可改善生存率生存率Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is Associated With Improved Survival(Circulation.2007;116:613-618.)泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞和胶原血栓出血粪胆汁酸和中性固醇类粪胆汁酸和中性固醇类(700 mg/天天)吸收吸收(700 mg/天天)肠肠肝外肝外组织组织胆固醇合成与吸收持胆固醇合成与吸收

11、持续终生续终生动脉粥样硬化自幼年动脉粥样硬化自幼年开始并持续进展开始并持续进展LDL-CLDL-C达标后能否停药达标后能否停药/减量减量动脉粥样硬化是长期系统性疾病动脉粥样硬化是长期系统性疾病n 他汀不仅仅是降脂药n 更是抗动脉粥样硬化药物n 也是卒中预防的药物他汀需要长期应用他汀需要长期应用循证医学证据是临床决策的金标准循证医学证据是临床决策的金标准http:/library.downstate.edu/EBM2/2100.htmMOST evidenceLEAST evidence证据金字塔证据金字塔Evidence Pyramidn针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群

12、，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 n不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型

13、冠心病患者，在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用十多年不懈探索十多年不懈探索奠定了他汀抗动脉粥样硬化的基石地位奠定了他汀抗动脉粥样硬化的基石地位AMYDA-RECAPTURE20062009证实了他汀在证实了他汀在PCI围手术期的作用围手术期的作用主要他汀类药物针对主要他汀类药物针对卒中二级预防的重要硬终点卒中二级预防的重要硬终点RCT阿托伐辛伐瑞舒伐普法氟伐二级预防SPARCL(+)阿托伐他汀是目前唯一有卒中二级预防证据的他汀阿托伐他汀是目前唯一有卒中二级预防证据的他汀他汀他汀是缺血卒中是缺血卒中/TIA患者的患者的基础基础药物之一药物之一2008AHA/ASA指南指南2008 ESO指南指南2010 中国指南中国指南SPARCL（阿托伐他汀阿托伐他汀）小小 结结n 长期使用他汀我们担心什么？n肝脏损害？n肾功损害？应根据肾功能不全的严重程度，调整某些他汀剂量。n肌肉损害？n LDL-C达标后能否停药/减量？n 众多他汀如何取舍？多数安全，常规监测，必要时减量/停药较少见，易感人群加强监测不能停药，低危患者可酌情减量循证医学充分证据是取舍的金标准41 结束语结束语