11.周围神经损伤.ppt

1、周围神经损伤,Peripheral nerve injury 骨科 闫明,第一节 周围神经损伤总论,定义 解剖 病理 分类 临床表现和诊断 治疗,定 义,中枢神经,周围神经,脑（brain）,脊髓,脑神经,脊神经（spinal nerves）,（spinal cord）,31对脊神经 颈7 胸12 腰5 骶5 尾1,脊神经的解剖,脊神经的解剖,脊神经组 成示意图,脊神经的解剖,脊神经组 成示意图,脊神经的节段性皮节分布图（Segmental dermatomal patterns ）,周围神经的显微结构,神经干由：,神经纤维 支持组织 三部分组成 营养血管,神经元的形态,神经元的结构,神经元细

2、胞 Schwann cell（雪旺氏细胞，施万氏细胞，神经膜细胞） 神经纤维,轴突，axon,有髓神经纤维:,郎飞氏结node of Ranvier：2个Schwann细胞的连接点,神经原纤维fibril，很多条,有髓纤维：运动纤维，部分感觉纤维 无髓纤维：交感纤维，部分感觉纤维,周围神经的显微结构,（1）神经纤维,轴索 髓鞘 Schwannn细胞及细胞膜 神经内膜：束膜伸入神经纤维之间形成,外周神经结构,神经纤维：轴突髓鞘Schwann细胞神经内膜 （多数神经原纤维轴突） 多数神经纤维小束神经束神经束膜 单一或多数神经束神经干神经外膜,（2）支持组织,外膜 束膜 内膜 内丛结构,（3）营养血

3、管,周围神经损伤后的病理变化,Wallerian变性： 伤后3-4天，远端轴索和髓鞘崩解，吞噬细胞消化清除，只剩Schwann鞘，Schwann细胞变大，鞘管变粗 近端也发生变性，只限数个Ranvier结，数量与损伤性质有关,Wallerian变性,远端的Schwann细胞增生（形成中空的管道）,近端的轴索长出许多再生的支芽,长入,神经再生与Wallerian degeneration,In 1850, Waller described changes in the distal nerve of the glossopharyngeal and hypoglossal nerves of t

4、he frog after nerve transection; these changes are now called Wallerian degeneration.,After division of the same single nerve fiber, Wallerian degeneration occurs distal to the division. Degeneration will also occur for a variable distance proximal to the nerve division.,Although Wallerian degenerat

5、ion continues distally in the nerve fiber, an attempt at regeneration occurs proximally. The single nerve fiber will “sprout” to form a regenerating unit. At the tip of each sprout is a growth cone with multiple filopodia（丝状伪足） These filopodia will adhere to the basal lamina of the Schwann cell. The

6、 Schwann cells are intimately associated with the regenerating fibers. Schwann cells: blue; fibroblast: green; regenerating sprouts: yellow; basal lamina: orange.,As the regenerating unit matures, the individual sprouts become myelinated. Regeneration occurs along the basal lamina of the Schwann cel

7、ls.,The “parent” single nerve fiber is noted proximally and a cut-away of the mature regenerating unit that has “sprouted” from that single fiber is seen to contain well-myelinated fibers. Basal lamina adjacent to this regenerating unit represents an area of degeneration without regeneration.,神经纤维损伤

8、后,Wallerian变性 修复，Schwann细胞肥大增生，周围支持组织连接，沟通Schwann管，近端轴索生长，有的长入管内，有的长入间质内，越往远端，长入越少，长入的纤维有的成熟，有的萎缩，长入成熟的越多功能恢复的越好。无论修复多好，神经纤维的直径和数目较正常者小和少 肌肉失神经后，很快萎缩，终板可存活1年 感觉纤维的终末接受器，Pacinian和Meissner小体存活较长，甚至数年 神经纤维再生速度3mm/天，断裂的神经修复后，神经纤维通过修复吻合点到运动终板或感觉小体时，生长和成熟延缓，神经纤维的生长速度平均1-2mm/天,分 类,Seddon（1943）分类法 Sunderlan

9、d（1951）分类法,Seddon（1943）分类法,神经震荡（neurapraxia） ：神经失用症，暂时失去传导功能，持续数小时至数天数月，逐渐自行恢复。轻度损伤或压迫所致。肿胀，不变性 轴索中断（axonotmesis）：伤处轴索和髓鞘失去连续性，远端发生变性，Schwann鞘和支持组织存在，轴索沿原路长入，功能恢复快，质量好。偶尔需要松解术 神经断裂（neurotmesis）：神经完全离断，或仅外观连续，常见切割、牵拉、缺血或有害药物作用。需要手术,神经震荡（neurapraxia）,组织及功能改变：组织结构无明显改变，无神经变性。暂时神经功能障碍 临床：肌力减退，痛觉迟钝，电反应存在

10、，无肌肉萎缩 预后：1-6周、最多12周恢复 治疗：非手术,神经轴突断裂（axonotmesis）,组织学：轴突断裂，内膜管完整。远端轴突和髓鞘变性，Wallerian变性，多能自行恢复。神经束内外瘢痕。 临床：运动和感觉丧失，电反应消失。 治疗：神经束内外松解，瘢痕切除，神经修复。,神经断裂（neurotmesis）,组织学：Wallerian变性，外伤性神经瘤，错位生长 临床：感觉与运动功能丧失，电反应消失 治疗：手术,Sunderland（1951）分类法,度=神经震荡 度=轴索中断 度：束膜完整，但束膜内的神经纤维中断 度：神经外膜完整，但部分神经束中断 度：神经完全断裂,神经损伤原因

11、,切割伤：锐器伤，完全或不完全离断，需尽早修复 弹伤：高速枪弹穿过，或经附近组织穿过，早期无法判断损伤程度和范围，应二期修复 牵拉伤：轻者致轴索中断，轻度神经功能障碍，可自行恢复；重者支持组织损伤或神经断裂，损伤广泛，不易确定损伤范围，应二期修复 压迫伤：轻者出现麻木无力，重者轴索中断或神经内形成瘢痕。如止血带麻痹，骨折端或外固定物压迫，各种卡压综合症等，如果及时解除压迫，多可缓解 缺血损伤：周围神经较肌肉耐受缺血，单纯神经缺血损伤少见。多因周围肌肉缺血坏死瘢痕形成所致，神经变成纤维条索，神经完全缺血8小时，会发生不可逆损害，见于缺血性肌挛缩 电烧伤：损伤广泛，如不能自行恢复，手术效果差 放射

12、线伤：数月数年发生，神经内损伤或周围组织合并伤瘢痕压迫，逐渐加重，剧烈疼痛，手术效果差 化学药物伤：周围附近组织注射药物所致，可伤段神经切除移植术 无菌性炎症：免疫因素,临床表现与诊断,运动功能障碍（软瘫）：支配肌肉麻痹、萎缩，肌力检查：6级（Lovett法） 感觉功能障碍（触、痛、温度、本体觉） 神经营养性改变 Tinel征（神经干叩击试验） 肌电图和体感诱发电位,神经营养性改变,该切口造成隐神经髌下支损伤,神经营养性改变,Tinel征（腕管综合征）：髓鞘脱落,治疗原则,闭合性神经损伤,性质：神经传导功能障碍/轴突断裂，牵拉伤、压迫多见 预后：不做早期探查，观察。臂丛上干恢复机会多，中下干恢

13、复困难。肩关节以下的骨折脱位所致者多可自行恢复 手术指征： 1. 观察一定时间（3个月），仍无神经再生表现，或功能障碍加重，主要神经功能恢复不良；神经移植术后神经生长停留在第二个缝合口时间超过1个月，不长入远端 。 2. 如怀疑骨折端卡压应尽早探查，如周围损伤需要手术如骨折复位内固定、血管损伤等可同时探查,开放性神经损伤,切割伤：尽早修复 撕裂伤：如断端较整齐，早期修复；如撕裂严重，晚期修复 弹伤：不宜早期修复 修复 一期：数小时。效果最佳。感染；神经移植宜小心。 延迟一期：1-3周。伤口已愈，粘连较轻，健康与损坏的神经束分界清楚，彻底切除瘢痕。 二期：1月，感染机会少；瘢痕多，关节活动障碍。

14、适于神经缺损较长，并发深部组织损伤。影响疗效。 晚期：半年。终末器官萎缩，纤维化。效果差。 3年，恢复困难。高位者尤为明显。可作肌腱移位或其它修复手术。,手术方法,神经吻合术 神经移植术 神经松解术 神经植入术 神经移位术,神经吻合术,适应证：神经断裂 原则：瘢痕切除，无张力缝合 显微外科技术可提高疗效 术式 神经外膜缝合术 神经束膜缝合术,适应证,神经外膜缝合术：近中枢端、神经束较小、间质较少。如臂丛、大腿部坐骨神经 神经束膜缝合术：近末梢、运动与感觉神经已集中成束、神经干内间质较多。如腕部正中神经和尺神经，腘部腓总神经和胫神经,神经吻合术（外膜）,神经外膜吻合,神经吻合术（束膜）,神经束膜

15、吻合,神经束膜吻合,神经移植术,适应证：神经缺损较长 供体：自体、同种异体、异种 方法：游离移植、吻合血管的移植 术后处理：无张力外固定4-6周，功能锻炼,神经移植,神经移植,神经松解术,适应证：神经束解剖正常，神经束间瘢痕、增厚的神经外膜、神经外膜以外的瘢痕压迫，传导功能障碍 手术方法：自瘢痕中松解神经束，合并部分神经束损伤而形成瘢痕者，切除，神经束膜缝合或神经移植术,神经松解术,神经植入术,适应证：终末部位损伤。 方法：植入肌肉或皮下组织。,神经移位术,适应证：神经近端毁损 方法：选择一根无功能或功能不重要的神经，切断，其近端和损伤的神经远端 缝合 目前临床应用：臂丛根部撕脱、面神经损伤,

16、神经移位术,第二节 上肢神经损伤,臂丛神经 桡神经 正中神经 尺神经,臂丛神经解剖,组成：C5-T1 分区：根干股束（神经） C5/C6上干；C7中干；C8T1下干 1cm后，分为前后股 上、中干的前股外侧束 下干的前股内侧束 上中下干的后股后束,臂丛近端分支及意义,根部：C5肩胛背神经（大小菱形肌、肩胛提肌）；C6/7胸长神经（前锯肌）；C3/5膈神经（膈肌） 干部：肩胛上神经（冈上肌、冈下肌）锁骨下肌支。 Horner征：C8、T1损伤，交感神经损伤导致瞳孔、眼裂小；皮肤无汗,臂丛近端分支及意义,束部： 后束上肩胛下神经、下肩胛下神经、胸背神经（肩胛下肌、大圆肌、背阔肌）腋神经、桡神经（三

17、角肌、小圆肌、上肢全部伸肌） 外侧束胸前外侧神经（胸大肌）肌皮神经及正中神经外侧头 内侧束胸前内侧神经（胸大肌、胸小肌）正中神经内侧头、尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经,上肢神经,臂丛分支及意义,意义：损伤定位感觉、运动 指导治疗,损伤原因,肩颈分离,臂丛神经损伤的治疗,保守时限：3个月。 手术指征：保守治疗无效，或神经恢复停止。损伤在根部远侧时，早期探查。 手术方法：根部远端 损伤神经缝合、移植、松解术。根部近端损伤神经移位术，关节、肌腱手术。晚期关节、肌腱手术。,桡神经损伤,桡神经解剖,臂丛后束腋动脉后方（肱三头肌长头）上臂后方（肱三头肌、肘肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌、肱肌）肱骨中下1/

18、3交界处贴肱骨穿外侧肌间隔转向肘前方深浅两支（深支绕向背侧，支配前臂除桡侧腕长伸肌以外的所有伸肌，浅支沿肱桡肌下行，达腕部，支配腕部以远感觉）,桡神经分支,桡神经损伤的常见原因,闭合性损伤：肱骨干骨折 开放性损伤：上肢开放性损伤 医源性损伤：上肢手术 （肱骨干钢板取出术）,易损伤部位在以下两处：臂中段后部，贴肱骨桡神经沟处及穿旋后肌行于桡骨颈附近。 1. 肱骨中段或中、下1/3交界处骨 折易合并桡神经损伤，表现前臂伸肌瘫痪，呈“垂腕”状，第1、2掌骨间背面皮肤感觉障碍明显。2. 桡骨颈骨折时，可损伤桡神经深支，表现为伸腕力弱、不能伸指。,桡神经 radial n.损伤,诊断,肱骨干骨折：垂腕、

19、垂指、前臂旋前。手背桡侧虎口部感觉减退或消失。 桡骨小头脱位：桡神经深支损伤垂指,治疗与预后,复位骨折和脱位：观察月，如肱桡肌恢复，继续观察 手术探查：观察不恢复；手术探查、神经修复 手术方式：神经未断神经松解；神经断裂神经缝合（上臂下1/3及远方束膜缝合术；上方外膜缝合术）；神经无法修复或恢复不良肌腱移位术,正中神经损伤,正中神经解剖,走行：臂丛外侧束正中神经外侧头臂丛内侧束正中神经内侧头正中神经上臂内侧肘部肱二头肌腱膜下穿旋前圆肌入前臂，行于指浅深屈肌之间浅出位于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱间经腕管入手掌。 运动功能：肘部旋前圆肌；前臂前臂屈肌（除尺侧屈腕肌、环指小指指深屈肌）；掌部拇短展肌、拇

20、对掌肌、拇短屈肌的浅头、第一二蚓状肌。 感觉功能：手掌桡侧三个半手指。,损伤原因,肱骨髁上骨折 开放性损伤：前臂、腕部,正中神经 median n.损伤,正中神经损伤，表现为大鱼际肌萎缩，手掌平坦，称“猿手”，拇指、示指、中指掌面感觉障碍。,“猿手”,正中神经损伤诊断,前臂上部损伤：1-3指不能屈曲，拇指不能外展、对掌；支配区皮肤感觉减退或消失（旋前圆肌功能正常。 腕部损伤：拇指外展和对掌功能障碍。,桡侧三个半手指感觉减退，对掌动作减弱,正中神经损伤,大鱼际萎缩,左拇短展肌萎缩无力，拇指不能垂直外展,正中、尺神经陈旧损伤：手内在肌萎缩，呈现猿手,治疗,短期观察 神经外膜缝合术、神经束膜缝合术,

21、尺神经损伤,尺神经解剖,走行：臂丛内侧束上臂内侧沿肱动脉内侧上臂中部至背侧尺神经沟前臂背侧前臂掌侧腕横韧带浅面入掌。 运动功能：肘关节附近尺侧屈腕肌、4/5指屈深肌；手部小鱼际肌、骨间肌、3/4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头 感觉功能：手背尺侧一个半指。,尺神经 ulnar n.损伤,易损伤部位在肘部肱骨内上髁后方、尺侧腕屈肌两起点之间或豌豆骨桡侧。在前两个部位受损时，运动障碍表现为屈腕力减弱，环指和小指远节指骨间关节不能屈曲，小鱼际萎缩，拇指不能内收，骨间肌萎缩，各指不能相互靠拢，各掌指关节过伸，出现“爪形手”。手掌、手背内侧缘皮肤感觉丧失。,尺 神 经 损 伤,感觉区：尺侧一指半感觉减退（尺

22、神经手背支或尺神经浅支）,掌侧,背侧,Froment征拇、示指正常相捏时，拇指指间关节及掌指关节均呈微屈曲位才能完成拇、示指作“O”形相捏动作。尺神经损伤后，拇收肌、部分拇短屈肌麻痹，使得拇指掌指关节掌侧力量薄弱，再作上述动作时，拇指便出现掌指关节过伸、指间关节屈曲畸形,爪形手（腕部损害特有，除尺侧腕屈肌及环、小指屈指深肌以外的其它肌肉均麻痹，环、小指掌指关节过伸，环、小指指深屈肌使指间关节屈曲，出现“爪形手”畸形，在肘部损伤畸形不明显）,尺神经陈旧损害：骨间肌、蚓状肌麻痹、小鱼际萎缩,尺神经损伤的治疗及预后,预后差，高位更差。显微外科提高疗效。 前臂下1/3以远，束膜缝合术。,第三节 下肢神

23、经损伤,坐骨神经 胫神经 腓总神经,坐骨神经损伤,走行：大转子和坐骨结节之间 损伤：髋关节后脱位、注射药物 诊断：膝关节屈肌、小腿 及足部肌肉瘫痪，大腿后、小腿后及外侧、足部感觉消失,胫神经、腓总神经损伤,走行：大腿中下1/3分出腘部 胫神经经内踝后下入足底 腓总神经绕腓骨颈向下 损伤： 胫神经：股骨髁上骨折、膝关节脱位 腓肠肌、比目鱼肌、屈趾肌、足底肌瘫痪 踝关节不能跖屈内翻，小腿后侧、足底感觉消失 腓总神经：腓骨小头骨折或腓骨颈骨折 胫前肌，腓骨长短肌、伸趾肌瘫痪， 踝关节不能背伸外翻，不能伸趾，足、趾下垂 小腿外侧、足背感觉消失,胫神经分支,胫神经 tibial n.损伤,胫神经损伤后主

24、要为小腿后群肌无力，足不能跖屈，不能以足尖站立，内翻力弱，足底皮肤感觉障碍明显。由于小腿前外侧群肌过度牵拉，使足呈背屈、外翻位，出现“钩状足”。,腓总神经分支,腓总神经 common peroneal n.损伤,在腓骨颈处位置最浅，易受损伤。受损伤后主要表现为足背不能背屈，足下垂且内翻，趾不能伸，呈“马蹄内翻足”，行走呈“跨阈步态”。,治疗,原则：尽早手术探查、神经修复。 预后：坐骨神经高位损伤预后差。 手术方式：同前。,第四节 周围神经卡压综合症,胸廓出口综合症 桡管综合症 前臂骨间背侧神经卡压综合症 肘管综合症 腕管综合症 腓总神经卡压综合症,胸廓出口综合症临床解剖,前斜角肌间隙：前斜角肌

25、、中后斜角肌、第1肋骨 肋锁间隙：锁骨、喙锁韧带、肩胛骨上缘与第1肋骨 胸喙间隙：胸小肌、喙突,前斜角肌综合征：前中斜角肌痉挛挛缩、小斜角肌、第7颈椎横突过长、纤维束带、颈肋,卡压因素,小斜角肌,第7颈椎横突过长与纤维束带,颈肋,以前斜角肌间隙及臂丛下干卡压最常见 尺神经损害较多见：前臂及手尺侧感觉异常，手内在肌肌力减退，小鱼际肌萎缩 动脉卡压：上肢血供障碍 静脉卡压：上肢水肿,临床表现,胸廓上口压痛及相应神经支配区的感觉运动异常 Adson试验：斜角肌挤压试验，深吸气后屏气，头后伸并转向患侧，上肢向下后，检查桡动脉搏动，减小或消失（+） Allen试验,临床体检与激发试验,女性，39岁，左侧颈肩部疼痛不适1年，向左上肢放射，活动时疼痛加重，休息可缓解 左锁骨上窝可及一骨性隆起，有压痛，向左上肢放射 左手及左前臂针刺觉减退，左上肢各肌肉肌力减退 左侧Adison征可疑，左上肢间歇跛动试验（）,病 例,正常,肘管综合症,肘管：尺神经沟 原因：弓状韧带增生、肘外翻畸形、肱骨内上髁骨折等 尺神经受累症状及体征,腕管综合征,腕管：桡侧为舟骨和大多角骨，尺侧为豆骨和钩骨，背侧为腕骨，掌侧为屈肌支持带 卡压因素：肌腱滑膜增生、腕骨掌侧脱位、指浅屈肌肌腹进入腕管等 正中神经受累：夜间麻木明显，甩手缓解,腕管形态和构造,Phalen征,Tinel征,切断腕横韧带,谢谢,