5.八年制心律失常课件-1.ppt

1、心律失常 Cardiac Arrhythmias,北京大学第三医院心内科 刘书旺,心律失常概述,概念 心脏激动的起源,频率,节律,传导速度和传导顺序异常,病因与诱因,生理状况 器质性心脏病 缺血,炎症,损伤 附加传导通路 遗传基因病变 非心源性疾病引起的损伤,缺氧 自主神经功能异常 电解质紊乱,酸碱失衡 理化因素及药物,心律失常机制,窦性激动异常 异位自律性增高 4相自动除极化 触发活动 后除极-电位震荡 早期后除极 延迟后除极 折返激动 传导阻滞,触发活动机制,早期后除极 延迟后除极, 折返机理,环路-去路、回路 单相阻滞-前传或逆传 传导延缓-足够的传导时间, 形成折返的3个必要条件,心律

2、失常分类,1. 起源异常 (1)窦性心律失常 (2)异位心律 1)主动性 2)被动性 2. 传导异常 (1)传导阻滞 生理性, 病理性 (2)传导途径异常 预激综合征,心律失常诊断,病史 查体 辅助检查 心电图 动态心电图 心电生理检查 心电药物试验 超声心动图,心律失常治疗,治疗原则 缓解和消除症状 稳定血流动力学 终止致命性心律失常 防止进一步损害,心律失常治疗,治疗方法 药物治疗 判定性质,个体化 非药物治疗 病因治疗 电复律 射频消融治疗 起搏器治疗,心脏电生理检查及射频消融术,心电生理检查electrophysiological study EPS 设备仪器要求-心导管室 C臂心血管

3、造影机 多导心电生理记录仪 心脏刺激仪 三维标测系统 除颤仪及监测设备,心脏电生理检查及射频消融术,体表心电图 心腔内心电图 程序刺激技术 三维标测技术,AVRT: Catheter ablation of accessory pathway,Radio frequency ablation of the accessory pathway is often indicated in patients with WPW who are at risk of sudden death due to atrial fibrillation with a rapid ventricular resp

4、onse via the bypass tract. Note the disappearance of the preexcitation delta wave in the QRS with catheter ablation.,经导管射频消融术,射频消融术 radiofrequency ablation 原理 射频电流300750kHz 热效应 适应症 室上性心动过速 室性心动过速 室性早搏 房性心动过速 心房扑动 心房颤动,射频消融术,CARTO Unix,三维心电标测技术,CARTO XP,CARTO Rmt,CARTO Merge,CARTO Sound,CARTO CFAE,电激

5、动图直观显示机制,左心房三维模型与CT重建的对比,最常见用于房颤消融,左心房高密度标测LA房速,Anatomy of specialized conduction system,Specialized conduction system Sinoatrial (SA), or Sinus Node Atrioventricular (AV) Node His Bundle Left Bundle Branch Right Bundle Branch,RVOT-PVC,心律失常药物分类(Vaughan Willianms 氏分类法),I.钠通道阻滞剂 Ia.抑制快钠内流+延长心室复极，延长几乎所

6、有心肌细胞有效不应期，阻断迷走神经兴奋。Q-T间期延长。广谱抗心律失常药物。 奎尼丁 普鲁卡因胺 丙比胺 Ib. 抑制快钠内流作用弱，促钾外流作用强。一般不影响心肌复极。通常只作用于蒲肯野氏纤维。主要治疗室性心律失常。 利多卡因 美西律 苯妥英钠 Ic. 抑制快钠内流作用强。广谱抗心律失常药物。 普罗帕酮 莫雷西嗪 氟卡尼 恩卡尼,II.受体阻滞剂 抑制心脏正常和异常的自律性。延长心肌(特别是房室结)不应期。明显提高心室致颤阈值。促进心脏复极。 普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 艾司洛尔 III.延长动作电位时程药物 抑制钾外流，延长动作电位时程和抑制心肌(特别是心房心室肌和蒲肯野氏纤维)复极。抑

7、制房室旁路。提高心室致颤阈值。广谱抗心律失常药物。 胺碘酮(+钙拮抗、膜稳定、交感神经阻滞) 溴苄胺(化学除颤) 索他洛尔(+阻滞) IV.钙通道阻滞剂 抑制窦房结和房室结。主要治疗室上性心律失常(某些室性心律失常) 维拉帕米 地尔硫卓,窦性心律sinus rhythm,P波, QRS波顺序,规律出现 P波在II, III, aVF, V4-V6直立, aVR倒立 频率60-100次/分,窦性心律失常 sinus arrhythmias,窦性心动过速 频率100次/分 窦性心动过缓 频率0.12s 窦性停搏 病态窦房结综合征 SSS,窦性心律失常,窦性心律失常 sinus arrhythmia

8、s,窦性心动过速 一般 不需治疗 必要时受体阻滞剂 窦性心动过缓 无症状不需治疗 病因治疗 起搏治疗,窦性心律失常,病态窦房结综合征 SSS 概念 窦房结及其周围组织病变和功能减退引起一系列心律失常 病因,窦性心律失常,SSS心电图 窦性心动过缓 窦房传导阻滞 窦性停搏 慢快综合征 双结病变,结性逸搏心律,窦性心律失常,SSS临床表现 心脑供血不足 SSS诊断 SSS治疗 起搏治疗适应症 药物治疗无效 慢快综合征 伴心衰,晕厥 长间歇,房性心律失常,房性期前收缩 房性心动过速 室上性心动过速 心房扑动 心房颤动,房性期前收缩 premature atrial contraction,心电图 期

9、前出现的异位P波,形态与窦性P波有所不同 PR通常0.12s 常为不完全性的代偿间歇,房性期前收缩,房性期前收缩,有明显症状可抗心律失常药物治疗,房性心动过速,病因 老年人,器质性心脏病,SSS,COPD,药物 心电图 频率100200次/分 PR0.12秒 QRS为窄QRS波群 治疗,阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT),有突发、突止的阵发心悸特点 频率一般在160-250次/分，节律快而规整，QRS形态一般正常,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,类型 房室结内折返性心动过速 房室折返性心动过速,预激综合症

10、, 发生心动过速的机理,房室结双径路,AVNRT: Termination with adenosine,Mechanisms of Termination properly timed PAC or PVC increase in refractory time of AV node,AVRT: Wolff-Parkinson-White syndrome: Preexcitation,ECG requirements for diagnosis of WPW syndrome P-R interval 100 ms,AV Reentry Tachycardia (AVRT): access

11、ory pathways,Atrioventricular bypass tracts, or accessory pathways, can be found anywhere along the muscular portion of the posterior and lateral aspects of the mitral and tricuspid annuli. They can be classified by their anatomic location as either right-sided, left-sided, posteroseptal, or anteros

12、eptal.,房室旁道前传,房室旁道逆传,阵发性室上性心动过速,治疗方法 1.终止心动过速 药物,迷走神经刺激法 2.射频消融根治术,PSVT 治 疗,4400ms,食道调搏终止心动过速,二尖瓣环旁道经主动脉逆行或穿房间隔,根治性治疗-导管射频消融,心房扑动,心房扑动,心房扑动,病因及机制,无器质性心脏病:局部的缓慢传导,特别是在三尖瓣环峡部，老年人多见 器质性心脏病:风心病、心肌病、冠心病、肺心病等，少见,Atrial Flutter: Catheter mapping,Note sequential activation along the leads of the blue mappin

13、g catheter. The yellow ablation catheter is placed in the isthmus between the tricuspid valve and the eustachian valve of the IVC.,分类,I型房扑：心电图上无P波，可见呈锯齿状的F波，F波之间无等电位线，频率在250-340bpm。三尖瓣环峡部依赖型房扑。 典型房扑：F波在II、III、 aVF导联呈负向波， V1导联呈正向波。 反向（reverse）典型性房扑：但F波在II、III、aVF导联呈正向波，V1导联呈负向波 。,I型 心房扑动,II型房扑,F波频率34

14、0-430bpm，F波不规则，有大有小，有快有慢。 非三尖瓣环峡部依赖型房扑，这种房扑在心房内的折返环不固定，可能在左房,临床表现,阵发性或持续性 有无症状取决于心室率快慢、基础心脏病及心功能状态等,治疗,复律治疗 药物复律效果差 电复律,治疗,射频消融术： I型房扑可以根治，成功率95%以上。消融三尖瓣环与下腔静脉之间的峡部，阻断折返环的缓慢传导区 II型房扑,Atrial Flutter: Catheter ablation,Ablation in the tricuspid isthmus creates a line of block that interrupts the flutt

15、er circuit. Subsequent pacing from the coronary sinus demonstrates bi-directional block along the line of ablation.,室性期前收缩 premature ventricular contraction,病因 多见于健康人,检出率3050% 器质性心脏病 药物,电解质紊乱,室性期前收缩,室性期前收缩治疗,1.无器质性心脏病的室早预后良好，首要的干预是认真向病人与家属说明其良性，解除心理负担，无症状者一般不使用抗心律失常药物 2频发PVCs伴明显症状、左室功能不全或职业要求选择导管射频消

16、融术，更优于药物治疗 3. 有器质性心脏病的室早治疗应针对诱因和基础心脏病,而不是室早本身,室性早搏、室速射频消融治疗,三维标测技术指导下室早射频消融术,室性心动过速 ventricular tachycardia,病因 见于无器质性心脏病人,特发性 器质性心脏病,CAD,心肌病等 药物,电解质紊乱 遗传性包括长QT综合症,短QT综合症,Bragada综合症 抗心律失常药物致心律失常作用,室性心动过速心电图,频率多在140-200次/分， QRS形态宽大畸形，时限通常0.12s 如能发现P波，P-R 无固定关系，则诊断明确 偶有窦性夺获，室性融合波,室性心动过速,室速常见类型,单形性 多形性

17、非阵发性室速 尖端扭转性室速,Long QT and VT,室速治疗,病因治疗 药物治疗 胺碘酮,利多卡因, 受体阻滞剂 非药物治疗 同步直流电复律 射频消融治疗 ICD,心室扑动及心室颤动,病因 器质性心脏病,AMI,心肌病等 大多数心脏骤停及心脏性猝死 药物,电解质紊乱 遗传性包括长QT综合症,短QT综合症,Bragada综合症,特发性室颤 手术,麻醉,电击,心室扑动及心室颤动心电图,心室扑动 ventricular flutter 无正常QRS-T波，代之连续而相对规则的大振幅波，频率达200250次/分 心室颤动 ventricular fibrillation 无正常QRS-T波，代之大小不等极不匀齐的低小波，频率达200-500次/分,心室扑动及心室颤动,心室扑动及心室颤动,心室扑动及心室颤动临床表现,意识丧失,抽搐,心音及大动脉波动消失 无血压,呼吸不规则或停止, 瞳孔散大,对光反射消失,心室扑动及心室颤动抢救,立即心肺复苏,力争4分内建立有效呼吸循环 Airway Breathing Circulation Drug ECG Fibrillation Gauge Hypothermia Intensive care,每分钟减少 成功机会7 - 10%,Success %,早期除颤是成功救治的关键,除颤时间每延误1分钟，救治成功率减少10%,0,100,谢谢,