3.尿石症8年制讲课.ppt

1、尿 石 症 Urinary Lithasis,北京大学第三医院 卢 剑,一、概 述 (overview),1、简介 泌尿系统结石(urinary calculi)是泌尿外科常见病，是个古老的疾病。 5000年以前古埃及木乃伊中，发现有肾结石及膀胱结石。 2000多年以前古印度，将结石分成4类，即由脓、气、胆汁及精等形成相应的磷酸盐、草酸盐和尿酸结石。 古希腊Hippocrates在公元前400年已认识肾和膀胱结石，用利尿法治疗肾绞痛。 黄帝内经提到淋症，其中石淋即指结石病。 汉代张仲景：淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。华佗中藏经景岳全书都曾提及结石。,一、概 述 (overview)

2、,2、发病率 （incidence rate） 结石发病年龄多在2050岁，最多见于3040岁。 男性发病率高，男性是女性的2.53 倍。 双侧占1020，两侧无差别，单个结石占61.4。 患病率（prevalence rate）1左右。 新发病率100/10万左右。 占住院病人总数的百分比 1990年新疆喀什地区泌尿外科住院病人2768例，80.1为尿石症。 29省市45所医院统计10876例泌尿外科住院病人，2424例为尿石症，占22.3。 复发率（recurrence rate ）10年为1050，20年为80左右。,尿路结石的分类,一、概 述 (overview),3、 上 下 尿 路

3、 结 石 比 例,肾 结 石 40,输 尿 管 结 石 40,膀 胱 结 石 17,尿 道 结 石 3,二、尿石症病因 （etiological factor）,（一）、外在因素 1、自然环境 2、社会环境 （二）、内在因素 1、种族、遗传 2、年龄 3、性别 4、职业 5、饮食结构 6、代谢异常 （三）、泌尿系统因素 1、肾损害 2、感染 3、梗阻 4、异物,影响尿路结石形成的因素,流行病学因素 尿液因素 解剖结构异常 尿路感染 肾上皮细胞转运钙和草酸的异常,流行病学因素,上尿路结石好发于2050岁 男性发病率高峰为35岁 女性有两个高峰，30岁及55岁 动物蛋白、精制糖增多，纤维素减少促进

4、上尿路结石形成 大量饮水能减少尿中晶体形成 高温环境、活动减少有利于结石形成,尿液因素,形成结石物质排出过多 钙：长期卧床、甲状旁腺功能亢进、特发性高尿钙症、肾小管酸中毒 草酸：高草酸尿症 尿酸：痛风 胱氨酸：胱氨酸尿症 尿pH改变 酸性尿：尿酸结石、胱氨酸结石 碱性尿：磷酸镁铵结石、磷酸钙结石 尿量减少 尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少 枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素,解剖结构异常与尿路感染,尿路梗阻 晶体或基质易沉积 尿液滞留易继发尿路感染 尿路感染 产生脲酶的细菌感染 尿素氨，尿pH增加 尿中磷酸盐和尿素铵过饱和析出 细菌、感染产物和坏死组织使尿液中基质增加,三、结石

5、的成分和性质,（一）、结石的理化性质 主要成分：混合而成。 一水、二水草酸钙：6070 磷酸钙：2030（羟基磷灰石最常见，还有碳酸磷灰石、磷酸氢钙、磷酸八钙等） 磷酸镁铵：10 尿酸、尿酸氢铵：10 胱氨酸、黄嘌呤结石：少见 次要成分： 含量1：钙磷钠镁 含量0.01：锌铁铝钡锶钾 含量0.01：铅铜镓钼锰铬镍钴钒钛银钇锡镧铍钪,理化性质,含钙结石,外观,硬度,X线,a桑椹状可有突起晶体 b呈毛刺状褐色 c光滑呈类圆形,感染结石,粗糙灰白易碎可呈鹿角状,尿酸结石,光滑或粗糙黄或红棕色,胱氨酸结石,光滑蜡样色黄,（二）、尿石的成分和性质,1、草酸钙结石 2、磷酸钙，磷酸镁铵结石 3、尿酸结石

6、4、胱氨酸结石,草酸钙结石：占80%-84%，X线显影佳，呈桑椹状，棕褐色，质硬，在酸性或中性尿中形成。尿液常无感染。 磷酸钙，磷酸镁铵结石：占6-9%，X线显影。表面粗糙灰，白色、黄色，常呈鹿角状，易碎，在碱性尿中形成，尿液常有感染。,尿酸结石：占6-10%，X片显影不好，质硬，光滑或粗糙，黄色或红棕色，在酸性尿中形成，尿液常无感染。 胱氨酸结石：占1-2%，不显影，光滑蜡样，淡黄色，尿液常无感染。,四、病理生理 PATHOPHYSIOLOGY,直接损伤尿路粘膜 梗阻 肾盏颈部梗阻 肾盂输尿管连接处或输尿管梗阻 感染 肾盏或肾积脓 肾实质感染 恶性变：肾盂或膀胱鳞状细胞癌,五、尿石症的预防,

7、(一）饮食防石 1、饮水 正常人每天应保持尿量2000毫升以上，患过结石的病人则应维持20003000毫升的尿量。饮水要均匀分布于全天，结石成分的排出在夜间和清晨出现高峰，因此，在这个时间饮水最有好处。,-Curban等研究饮用温开水、饮料或茶等可降低泌尿系结石的发病率。饮水量应按气温、劳动强度、出汗情况等而定. 2、饮食 地方性膀胱结石，如保证乳儿用人乳或牛乳喂养，可以预防。 上尿路结石的预防需要合理搭配饮食。,尿酸结石患者药物治疗的推荐方案,可以通过大量液体摄入使24小时尿量超过2000ml来预防尿酸结石形成。 碱化尿液非常重要，可每天给予以3-7mmol枸橼酸钾或者9mmol枸橼酸钾钠2

8、-3次。如果血或尿中尿酸浓度较高，应每天给予300mg剂量的别嘌呤醇。为求尿酸结石的溶解，须在大量液体摄入疗法的基础上再加上6-10mmol枸橼酸钾或9-18mmol枸橼酸钾钠每天三次，以及每天300mg别嘌呤醇，即使血清和尿中尿酸浓度正常。,（二）药物防石,胱氨酸结石药物治疗的推荐方案,24小时液体摄入量应该超过3000ml，据此每小时至少要摄入150ml液体。 碱化须使PH超过7.5。枸橼酸钾3-10mmol分2-3次摄入可达此目的。 24小时胱氨酸分泌超过3mmol的患者必须给予巯丙酰甘氨酸（硫普罗宁增加溶解度）250-2000mg/天或卡普托利75-150mg/天。,结石伴感染药物治疗

9、推荐方案,磷酸铵镁与产尿素酶细菌产生的碳酸磷灰形成结石。 对于那些已形成这类结石的患者，手术取石必须尽可能完全。 抗生素应根据耐药类型给药，并推荐长期用药以根除感染。,六、尿石症各论,（一）上尿路结石的诊断与治疗 （肾结石及输尿管结石） 1、临床表现 2、诊断与鉴别诊断 3、治疗,1. 临床表现,男性多见，男女之比约为3：1，多发生于青壮年，21-50岁者占83.2%。 肾结石多为腰部钝痛，持续存在或阵发性加剧。 输尿管结石疼痛多为绞痛，疼痛顺输尿管走行放射至会阴 活动后发生剧痛，继而出现血尿,可为镜下血尿或肉眼血尿。 无尿 肾功能不全 比较少见,是否有结石 位置大小数目 对肾功能影响 结石成

10、分：X线、结石分析 病因：尿培养，血生化,病史血尿 腹平片 静脉肾盂造影 腹部侧位片 输尿管插管后双曝光 B超；肾图,2. 诊断,病因,约20病人有明显病因： 肾输尿管连接部狭窄，肾异型血管，多囊肾，蹄铁形肾，截瘫，长期卧床，药物结石，原发性甲旁亢，肾小管性酸中毒，痛风症，胱氨酸尿症。 特发性结石病人中：8090可以有尿成分异常,检查,体格检查 肾区叩击痛，脊肋角压痛。绞痛发作时，病人常躯体屈曲。肾积水时，可扪及肾或上腹部包块。 尿液常规检查 蛋白微量，有多量红细胞，合并感染时有脓细胞，可见结晶。 尿路平片 一般拍KUB平片，即包括全泌尿系统。95%以上的病人肾、输尿管区显示结石影像，在侧位上

11、，其与腰椎重叠或在椎体前方2cm以内；形态可为圆形，卵圆形或桑椹形及鹿角形。,检查,B型超声检查 可发现平片不能显示的小结石或X线下的阴性结石，了解有无肾积水及肾实质厚度。肾集合系统内有强光团或光点，其后伴有声影，可显示肾积水。 静脉尿路造影 可了解肾盂肾盏形态及肾功能状态。阴性结石在显影的肾盂、输尿管内表现为透光区，类似占位性病变。 逆行尿路造影 对碘过敏者，怀疑阴性结石，或静脉尿造影不显影者，可行逆行造影检查。对阴性结石可行肾盂注气造影检查。,X线影像表现,KUB 肾外形 - 边缘 密度 大小 位置,X线诊断,1、包括双肾、输尿管、膀胱、前列腺（女性尿道），T11上缘耻骨联合，两肾轮廓、腰

12、大肌影清晰，脊柱骨纹理清楚，肠内积气少。 2、肾影八字形，3个椎体，T12上缘L2下缘，肾盂输尿管交界处在L2横突水平，右肾低12厘米，肾盂在L1L2横突之间 3、读片：骨骼（肋骨脊柱骨盆），腰大肌阴影 ，致密影（结石小于0.3cm难显影，大于0.3cm可显影）,X线鉴别诊断,肾内钙化、钙化的肾乳头、肿瘤、结核 肋软骨钙化、腰椎横突皮质骨密度增高 、骨岛 胆结石、腹腔淋巴结钙化、粪石 盆腔静脉石：两坐骨棘联线下方近盆腔 侧壁 髂血管钙化：骶髂关节下方新月影,正常影像表现,静脉肾盂造影 - 压迫输尿管、注射造影剂后15-30拍片,肾小盏,肾乳头,穹窿,输尿管,膀胱,肾盂,基底,肾大盏 峡（颈）,

13、体（漏斗）,顶（尖）,泌尿系正常表现IVP,正常影像表现,正常肾盂,分支型肾盂,壶腹型肾盂,泌尿系正常肾盂形态,正常影像表现,逆行性肾盂造影 肾小管返流 肾窦返流 静脉周围返流 淋巴管返流,左肾多发结石,左侧肾盂结石,两侧输尿管结石,膀胱结石,轻度积水,中度积水,重度积水,urinary lithiasis,KUB 肾结石 - 肾盂/肾盏/肾内（鹿角状结石） 输尿管结石 - ？,urinary lithiasis,KUB 肾结石 - 肾盂/肾盏/肾内（鹿角状结石） 输尿管结石 - ？,urinary lithiasis,B超 - 特异性强；输尿管结石敏感度低 强回声 伴声影,urinary l

14、ithiasis,CT - 高敏感，定位准确,CT平扫,增强CT,urinary lithiasis,CT - 高敏感，定位准确,CT平扫,增强CT,鉴别诊断,急性阑尾炎 胆囊炎、胆结石 卵巢囊肿扭转及宫外孕 输尿管肿瘤,3. 治疗,急性肾绞痛治疗（renal colic） 大量补液 阿托品等M受体拮抗剂效果差 疼痛剧烈时可使用杜冷丁，必要时可用吗啡镇痛 药物治疗 排石：结石0.5cm自己排出7080，加上各种排石方法90可以排出 溶石：适用于尿酸及胱氨酸结石，感染石效果差,治疗进展 受体阻滞剂的应用,Sigala：输尿管中分布的主要是1受体，在输尿管远段的表达密度较输尿管近、中段为高。1d

15、mRNA在输尿管全段均有表达,且定量明显多于在近段和远段表达的1a或1b受体。,注：表达密度由最大结合率及分布系数表示,参考文献 Sigala S, Dellabella M, Milanese G, et al. Evidence for the presence of alpha1 adrenoceptor subtypes in the human ureter. Neurourol Urodyn,2005,24(2):142-148.,受体在输尿管的分布,体外震波碎石术（ESWL） Extracorporeal shock wave lithotripsy 绝大多数泌尿系结石都可以用E

16、SWL进行治疗。在各种结石中，以磷酸镁铵最易击碎，草酸钙、尿酸次之，最难击碎的是胱氨酸结石。,ESWL的禁忌症, 身体情况相当虚弱的病人； 证实有器质性心脏病或安装有心脏起搏器的病人，以免引起心律失常； 有高血压病和有出血倾向的病人应先经内科 治疗，待病情得到控制后再行ESWL，以免引起肾被膜下血肿； 妊娠以及月经期的妇女。,手术治疗,内腔镜治疗 经皮肾镜碎石术 经尿道输尿管镜碎石术 腹腔镜手术,内腔镜治疗,经皮肾镜碎石术是通过人工在腰部建立的从皮肤到肾脏的通道，用肾镜和相应的碎石器械将结石粉碎并同时将结石碎片吸出体外的手术。 经输尿管镜碎石也是一种经内窥镜治疗上尿路结石的非开放性手术方法。

17、腹腔镜手术是近年来发展起来的一种先进技术。它是通过在皮肤上的小切口将腹腔镜及相关的器械放进体内，进行各种手术操作。一般人将这种手术称为“钥匙孔手术”。,经皮肾镜,24 Fr,20.8 Fr (wc 14 Fr),Nephroscopy,软镜,开放手术治疗,肾盂切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术 肾切除术 输尿管切开取石术,双侧上尿路结石的治疗原则 双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧 一侧输尿管结石，对侧肾结石：先处理输尿管结石 双侧肾结石：先处理易于取出和安全的一侧；肾功能差，先经皮肾造瘘引流 双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石急性梗阻无尿：情况允许，及时手术；病情严重，先引流,4、预防,

18、多饮水 尿量维持在2000ml以上 调节饮食 低蛋白低草酸饮食 改变饮食习惯 Webber等统计，4785例泌尿系结石患者中岁年龄组占72.8，此情况考虑与现阶段青年生活条件改善，高蛋白、高糖饮食及习惯性饮水少，喜吃卤味，口味偏咸，喜吃腌制品等饮食习惯及体育活动减少有密切的关系。,（二）膀胱结石的诊断与治疗,1、临床表现 2、诊断与鉴别诊断 3、治疗,1. 临床表现,排尿困难 结石位于膀胱内随体位活动，所以排尿困难的症状时轻时重，有时排尿过程中位置移动，突然阻塞膀胱颈口及后尿道，引起排尿中断，疼痛加重，必须改变体位，才能继续排尿。 排尿疼痛 血尿 膀胱刺激症状,2.诊断,X线检查 膀胱区平片能

19、看到不透光结石阴影。可显示出结石的大小、数目、形态和位置。 超声波检查 可探查到结石，膀胱内出现强回声，伴有声影，体位改变时结石随之移动。能明确结石的大小，数目和形态。 膀胱镜检查 能直接看到结石及其大小和数目。还可以看到有无憩室、前列腺增生和其他病变。,3.鉴别诊断,前列腺增生症 尿道狭窄 膀胱异物,膀 胱 镜,膀 胱 镜,膀 胱 结 石,膀 胱 结 石,膀 胱 结 石,膀胱结石（异物引起）,膀胱结石（异物引起）,3、治疗,经尿道膀胱镜碎石术 机械 、超声、液电 气压弹道，电子弹道、激光 耻骨上膀胱切开取石术 体外震波碎石术,（三）尿道结石的诊断和治疗,1、临床表现 2、诊断 3、治疗,1、

20、临床表现,既往可有肾绞痛史或尿道排出砂石史。 排尿困难 结石突然嵌入尿道时，可发生突然尿流中断 疼痛 在结石嵌顿部位出现局部剧烈疼痛 查体发现 尿道硬结,2、诊断,X线泌尿系平片（KUB）可见尿道结石阴影，并可发现上尿路结石。 逆行尿道造影 可显示原发性尿道病变，如狭窄、憩室等。 B型超声检查 可发现显示尿道结石之伴声影的强光团或光点。 尿道镜检查 可直接窥见结石及尿道并发症。 尿道探通术 可触及磨擦感及磨擦音。,结石处理原则,双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧，条件许可，可同时取出双侧结石 一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石 双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定。 一般先处理易于取出

21、和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造漏。待情况改善后再处理结石。,3、治疗,前尿道结石可在充分麻醉下，向尿道注入无菌石蜡油，并压迫尿道后部，将结石按压出尿道，或用钳子插入尿道夹出结石。尽量不作尿道切开取石。 后尿道结石，在麻醉下用尿道探子将结石推入膀胱，按膀胱结石处理。,参考书目,1. 吴阶平主编吴阶平泌尿外科学 2. 卫生部教材外科学 3.Campbells Urology第9版 4.黄家驷外科学 第5版,本次课要求,1. 了解泌尿系结石形成的原理，因素及结石的主要成份 2. 掌握上尿路结石的主要症状，诊断、鉴别诊断及治疗方法 3. 熟悉下尿路结石的主要症状，诊断及治疗方法,