9.肝脏疾病门脉高压(2017-9-26).ppt

1、肝脏疾病、门脉高压,北京大学第三医院外科 宋世兵,概述,最大实性器官， 左右25厘米， 前后15厘米， 上下6厘米； 1200-1500克，体重2%; 上右锁骨中第五肋间 下界右肋缘平， 剑突下3厘米，后6-12肋。,公元前700年， Hesoid描述希腊神话，普罗米修斯盗火：揭示了肝脏巨大的再生能力，为现代肝胆外科提供了基础。,希腊神话,肝脏外科的历史,1854年，剑桥Glisson带颜色乳状物灌注血管，热水煮肝脏，清除肝实质-Glisson鞘。 1891年，第一例肝脏切除，“手指破碎法”（Finger Fratcture)分离肝实质，术中出血控制仍然是致命挑战； 1896年, Michel

2、 Kousnetzoff褥式缝合； 1908年，苏格兰Pringle 临时阻断肝十二指肠韧带控制出血 “Pringle 手法”。,肝脏外科的历史,1888, 德国Hugo Rex 和 1897年英国James Cantlie 对按镰状韧带进行肝分叶传统概念提出挑战。 使用腐蚀法，按门静脉分支分叶，确定肝脏血管分界面： Rex-Cantlie line。 20世纪初，德国Walter 和奥地利Haberer第一次按这个线进行解剖性肝切除，有效控制出血。,肝脏解剖认识过程,Couinaud肝段：5叶8段,尾状叶（）； 左外叶（，）； 左内叶（）； 右前叶（，）； 右后叶（，）。,肝脏外科的历史,C

3、laude Couinaud working with his collection of liver casts at the School of Medicine in Paris, France, in 1988.,肝脏外科的历史,IHPBA: 新术语,国际肝胆胰学会（IHPBA）于2000年通过了新的术语：肝脏分两部分：主肝和尾状叶（ Couinaud 称为背扇区），主肝分为三级结构：半肝、区、段，对应为：左外区，左内区，右前区，右后区。,肝门 1第一肝门 2第二肝门 3第三肝门,LHV,MHV,RHV,Computed Tomography,Introduction of MeVis

4、 Functional segmentation and volume analysis,Hepatic Vein,Middle Vein,肝脏外科：原发性肝癌,全球每年50万人死于肝癌，中国50%。 肝硬化发生肝癌概率9.9%-16.6%。 我国90%肝癌合并乙肝，欧美10%。 我国HBV携带率10%，欧美1%。 黄曲霉素，屋檐水，酒精； 高发区：江苏启东、海门，广西扶绥。,肝脏外科：原发性肝癌,症状：肝区疼痛、消化道症状 腹痛、包块、消瘦无力 发热、出血、转移灶症状 癌旁综合症(Paraneoplasmatic Syndrome) 体征：肝脾大、黄疸、腹水、肝硬化体征 并发症：消化道出血、

5、肝癌破裂 继发感染,肝脏外科：原发性肝癌,组织学分类(肝细胞、胆管细胞及混合性) 肝细胞性肝癌：最常见（90%），75%伴有不同程度的肝硬变。 胆管细胞癌：来源于胆管上皮，不分泌胆汁； 混合性肝癌： 特殊类型： 肝母细胞瘤：多于3岁前，欧美、日本多见，占儿童期肿瘤的3%左右，2年生存率50%，多死于复发； 纤维板层肝细胞肝癌：多发于欧美青年，平均24.4岁, 单发，生长慢, 少伴肝硬化, 切除率高，预后好。,小肝癌: 国内：单个肿瘤10厘米；,肝脏外科：原发性肝癌,肝脏外科：原发性肝癌,转移 血行转移：侵犯血窦，门静脉、肝静脉癌栓发生率高。门静脉播散形成肝内多发转移。 门脉主干瘤栓可加重或导致

6、门脉高压及顽固性腹水，肝静脉癌栓进入下腔静脉，肝外转移以肺最多，占50%，其次为骨、脑。 淋巴转移：肝门淋巴结转移，胰周，腹膜后，也可腹腔种植。,肝脏外科：原发性肝癌,肝脏外科：原发性肝癌,自然病程及转归 亚临床前期：发病到亚临床肝癌诊断，中位时间10个月，中位肿瘤直径3.5CM, 除AFP轻度上升外而无任何异常，诊断困难。 亚临床期：至出现临床症状，中位时间8个月，中位肿瘤直径9CM。=5CM，手术切除率60%以上，5年生存率70%左右。 中期（临床期）：症状及体征出现到黄疸、腹水、远处转移及恶病质出现，中位时间4个月，中位直径10CM，手术切除率10CM。,肝脏外科-影像学检查,B-超为首

7、选， CT, MRI, 核素扫描，动脉造影 PET-CT:不推荐,肿瘤染色,53岁男性，肝炎病史多年，巨块型肝癌,144099，男，54岁，乙型肝炎20余年，AFP 400ng/ml 结节型肝细胞癌,MRI 132068 女 50， 乙肝20年，体检发现肝脏占位3月余，AFP 551.5ng/ml，小肝癌,女性，35岁，乙肝，AFP1200ng/L，2000年8月 23日肝移植手术，目前健康生存；,诊断： “死后诊断”、“临床诊断”、“亚临床诊断”、“亚临床前诊断” 定性诊断（血清学）： 1. 无其它肝癌证据，AFP对流法阳性或放免400ng/ml, 持续4周以上,排除妊娠、活动性肝炎、生殖源

8、性腺肿瘤。 2.影像学：肝内实质占位，排除血管瘤和转移性肝癌， 且有下列条件之一者： AFP200ng/ml; 典型原发性肝癌影像学表现; 无黄疸而AKP或-GT明显增高; 远处明显转移病灶或血性腹水,或腹水中癌细胞; 乙型肝炎标志阳性的肝硬化。,肝脏外科：原发性肝癌,3. AFP假阴性：30%，如胆管型肝癌。可查：a1抗胰蛋白酶（AAT），-GT，CEA, AKP，异常凝血酶原，不特异； 4. AFP假阳性：活动肝炎、肝硬变，生殖胚胎癌，病理性妊娠等； 5. AFP与GPT同时升高：观察48周，每周检查一次，AFPGPT肝癌,肝脏外科：原发性肝癌,定位诊断（影像学检查）： B超：正确率90%

9、，12厘米，廉价，普查； CT：符合率90%，最小1厘米，直观，与动脉造影结 合可检出小于1厘米小肝癌；动脉早期强化及 延迟期造影剂流失是肝癌特征性表现 MRI：与CT相仿，结合使用可提高诊断率，对肝内 微小病灶，肝内转移灶，优于CT。 选择性动脉造影：直径2厘米肝癌阳性率90%，最 优；同时栓塞治疗； 核素：鉴别肝脏血管瘤； 腹腔镜、腹水检查：,肝脏外科：原发性肝癌,肝脏肿物穿刺检查（病理诊断） 诊断明确不做； CT和MRI特征性表现，诊断一般不困难，不需穿刺。 适应症： 大于2厘米肿块伴有AFP高于200ng/L，高度怀疑。 高危病人新发肿块，AFP不高，没有特征性强化。,肝脏外科：原发性

10、肝癌,要点： 肝炎病史； 肝区疼痛或其它临床症状； AFP400ng/ml持续4周以上，或200ng/ml持 续8周以上； B超CT均发现肝脏占位病变，除外肝脏良性 肿瘤或转移瘤； 各种检查方法均不能定性，穿刺活检； 有无远处转移（肺、骨、锁骨上淋巴结）；,肝脏外科：原发性肝癌,肝癌诊断: 1个核心：早期； 2个要求：定性诊断，定位诊断； 3个要素：临床表现或高危人群； 血清学依据； 影像学依据；,鉴别诊断 1. 继发性肝癌：常有原发病，临床症状轻，AFP多阴性，无肝炎肝硬变病史。 2. 肝硬变：有时诊断困难，穿刺唯一可靠方法； 3. 肝脓肿：与“炎性肝癌”不易鉴别，抗生素无效时要考虑肝癌；

11、4. 良性肿瘤：FNH，不典型血管瘤，腺瘤；,肝脏外科：原发性肝癌,治疗 1. 切除：最有效治疗方法，围手术死亡率低于1%，5年存活率6070%，小肝癌(3厘米)5年存活率85%，5厘米，80%； 二期手术：5年存活率60%；复发后再切除，5年存活率53%； 手术继续起关键作用,肝脏外科：原发性肝癌,适应证：全身情况良好，局限半肝，肝功能代偿，未侵犯第一、二肝门，无重要器官功能衰竭； 禁忌证：黄疸、腹水、下肢浮肿、不可控糖尿病、门脉或下腔癌栓（不能取出）、肿瘤位于大血管附近，难以分离、弥漫性肝癌等； 没有肝硬化：耐受80%切除，术后6周可增生到原大小。 有肝硬化：肝功能A级：50%，B级：25

12、%，C级：不能耐受任何肝切除。,肝脏外科：原发性肝癌,肝脏外科：原发性肝癌,切除方案： 局限于一叶肝叶切除； 累及一叶刚邻近肝叶半肝切除； 累及半肝，无肝硬变三叶切除； 位于边缘肝段或局部切除； 伴肝硬变距肿瘤2厘米切除。,肝脏外科：原发性肝癌,肝脏切除术：血管胆管解剖复杂，变异多，可发生致命大出血，肝切除术仍然是高风险、高难度。 麻醉：全麻，对肝肾损害最小药物，充分给氧，上肢静脉通道，术中监测血生化、血色素等；,肝脏外科：原发性肝癌,术式： 右半肝、左半肝、右三叶、左三叶、肝中叶切除（，段）、左外叶切除（、段切除）、尾叶切除（段）、肝段切除、次肝段切除、超肝段切除、多肝段切除、离体肝脏切除等

13、； 切口：少用胸腹联合；反“L”切口；,肝脏外科：原发性肝癌,控制出血： 解剖第一肝门； 常温入肝血流完全阻断：最长20分钟,也有60分钟。肝硬变应小于15分钟。 常温入肝血流不完全阻断：门静脉； 常温全肝血流完全阻断：最长90分钟； 精准肝切除：规则性切除，入肝血流及出肝血 流预先阻断；,患者男性，58岁， 乙肝病史15年，单位体检 左肝占位，肝脏功能A, AFP1200ng/ml, 病人无任何不适。,肝脏外科：原发性肝癌,肝动脉插管栓塞化疗）TACE)：平均生存11个月，3年生存率15%；栓塞68周重复1次；需治疗34次； 手术中：化疗泵，碘油栓塞； 经股动脉： 禁忌证：门静脉主干癌栓、肝

14、硬变伴肝功 能严重损害黄疸腹水、肿瘤累及肝脏80% 以上、动静脉瘘、肝硬变肝脏明显萎缩；,肝癌二期切除,肝脏外科：原发性肝癌,Ablation, RFA 射频消融 机理：大多数应用温度消融技术，肿瘤中心放置电极，高频电流（460-500赫兹）组织产生凝固坏死，粒子高速运动摩擦生热，可达100C. 粒子的振动产生水蒸气使组织沸腾而破坏，当致死的温度达到60C ，蛋白质变性，组织凝固，血管栓塞而产生消融带，可达8毫米。 以加热为基础的消融手段使血管明显栓塞，很少引起出血。,合并肝硬变的肝癌，射频前， 射频后即刻，射频后9个月。 术前AFP43.2, 9个月后11.3.,肝脏外科：原发性肝癌,无水酒

15、精注射（PEI)：术中或B超引导下，适用于肿瘤较小而不能手术切除者，肿瘤直径5厘米者可注射1020ml, 一周2次，共46次；注射后病人反应较大，发热、寒战等；,其它介入治疗,醋酸注射、热生理盐水注射治疗 经皮微波治疗 冷冻治疗 激光治疗 多极射频治疗（Radio frequency ablation, RAF） 中医中药？ 共同存在的问题：治疗的不彻底性,Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS,ALPPS：结扎门静脉分支 ， 使健侧门静脉血流增多，原位离断肝脏，切断两侧

16、肝 之间交通血管，患侧门静脉血流进一步减少，促进肝细胞生长因子及表皮生长因子的分泌增加，促进肝组织的增生。 保留患侧肝脏动脉血供，协助剩余肝脏完 成代谢、合成及解毒的功能，直到其能够完全代偿肝脏正常生理功能，从而避免术后肝衰竭的发生，提高手术安全性。 门静脉结扎（portal vein ligation，PVL）和门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）是传统的刺激剩余肝脏迅速增 生的方法，但PVE、PVL术后肝脏增生缓慢，等待过程中，肿瘤发生进展或转移，以及无法获得足够剩余肝体积，导致无法行第二步肝切除术。 PVE或PVL达到足够剩余肝体积至少需要4-8周，而且

17、仅使剩余肝脏体积增加20%46% 。 ALPPS能够较PVE、PVL在更短的时间内促进肝脏的再生。ALPPS第一步和第二步手术间隔平均7天。 一项Meta分析，1088例行PVE患者，最后有15%无法行第二步肝切除术，其中10%由于肿瘤的进展，2%由于剩余肝体积的不足。,Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS,Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS,

18、继发性肝癌的联合治疗,继发性肝癌：5070%来自胃肠道，大多数在原发灶切除后3年内发生，同时发现仅25%左右。 直肠癌肝转移未治疗者，中位生存时间3.424个月，少有超过5年。 无论单发多发切除后5年生存率超过50%。 目前的定论：结直肠癌肝转移后切除是治疗的 金标准。,转移性肝癌,表现多种多样 典型病例 多发 平扫低密度 乏动脉血供 动脉强化不明显 门脉期和延迟期低密度 牛眼症：中心坏死，周边不同程度的壁 壁薄-类似囊肿,肝癌肝移植,肝脏恶性肿瘤：肝切除或肝移植？ 中国：能切，切；不能切，移； 有肝硬变时同时有HCC,选择不同； 肝切除：面临肝功能衰竭，原因为残留 肝不足或肝硬变； 肝移植：

19、移植肝功能不全，感染，排异。 均有复发或转移的可能： 肝切除：病灶原先未发现； 肝移植：免疫抑制剂。,腹腔镜肝脏切除术,1992年第一例LH，2010年3月，127篇文献报告了3000余例（截止2014年，超过18000例)。50%以上恶性，45%良性， 1.7%亲体供肝。 完全腹腔镜75%，手助17%，混合2%（腔镜游离，切一个小口）。 中转率4.1%，45%手术是边缘或一个段，20%左肝外叶。 累积并发症10.5%，死亡率0.3%。 Kevin Tri Nguyen, et al. Surg Clin N Am, 2010, 90: 749760;,腹腔镜肝切除,腹腔镜肝切除,腹腔镜肝切除

20、,腹腔镜肝切除,腹腔镜肝切除,腹腔镜肝切除,腹腔镜肝切除,腹腔镜肝切除,腹腔镜肝切除,腹腔镜肝切除,机器人腹腔镜肝切除术,2002年3月到 2009年3月, 70例机器人肝切除术在2个不同的中心由同一个医生完成。 中位出血量：小块肝切除150毫升（20-1800），大块 肝切除300毫升（100-2000）。 死亡率: 0; 并发症: 21%。大并发症在大块肝切除4例（14.8%），小块肝切除4例（9.3%）。所有并发症均保守治疗，没有再次手术。 结论：机器人手术安全，实用，中转率低。 Pier Cristoforo Giulianotti,(Surgery 2010;j:j-j.),腹腔镜肝

21、切除,机器人手术,机器人手术,机器人手术,腹腔镜肝切除,腹腔镜肝切除,肝脏良性病变,肝囊肿(liver cysts)： 真性囊肿：单发，多发，内附上皮细胞，囊液多不含胆汁，多为先天性，生长缓慢，多无症状； B超，CT： 治疗：小的无症状，无需处理； 大而有症状：抽液，注射药 物，腹腔镜去顶，开窗， 开腹，肝切除，与胆管相 通：胆肠吻合。 多囊肝：大的开窗，影响肝功能，引起门静脉高压亦可考虑肝移植。,肝脏良性病变,肝包虫病(hepatic hydatidosis)又称肝棘球蚴病(hepatic echinococcosis)，由细粒棘球绦虫的蚴侵入肝脏。两种类型：细粒棘球绦虫的虫卵感染的肝囊型包

22、虫病(hepatic cystic echinococcosis,HCE)，多房棘球绦虫感染肝泡型包虫病(hepatic alveolar echinnococcosis,HAE）,肝脏良性病变,初期症状不明显，以机械损害为主 。 压迫：轻微疼痛和坠胀感，如肝区疼痛。 过敏症状：荨麻疹、血管神经性水肿和过敏性休克。 中毒和胃肠功能紊乱：如食欲减退、消瘦、发育障碍和恶病质现象。 囊肿破裂：多发包虫囊肿病。 继发细菌感染：肝脓肿，外囊厚，中毒症状轻。 胆道症状：黄疸、腹痛、寒热,治疗,无特效药物。 甲苯米唑及丙硫苯唑：生发层和原头蚴退化变质，部分囊肿停止增长或缩小。目前手术仍为主要治疗手段。 手术

23、的原则：清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔，预防感染。,肝脏良性病变,肝海绵状血管瘤(cavernous hemangioma of the liver): 最常见，多先天性，女性多见。无症状，可产生压迫，破裂，出血。 Kasabach-Merritt综合征：婴幼儿多见，某些凝血因子减少，合并血小板减少，出血，溶血。 检查：超声最常用，CT慢进慢出，MRI可以检出1厘米的血管瘤。 治疗：大小，部位，生长速度，临床症状。定期复查，6个月增长25%-快；10厘米手术；510厘米，不能除外恶性肿瘤。妊娠期：增长快，腹压高。,肝海绵状血管瘤,平扫：边界清晰的低密度 增强早期：周边强化，程度类似主动脉

24、 结节状 线状 小病灶可表现为均匀高强化 增强后期：逐步向心性强化 延迟扫描：等或稍高密度，大病灶可残留瘢痕,女性，54岁，腹胀半 年，否认乙肝，超声 右肝高回声团块，实 验室检查：乙肝阴性， 肝功能正常，AFP不 高。,女性，24岁，孕37周， 急性腹痛4小时。,肝脏良性病变,肝局灶结节增生(focal nodular hyperplasia,FNH)：少见良性病变，不恶变，病因不明，创伤，炎症，血管畸形。 缺乏特异性临床表现，女性多见，诊断依赖影像学，需与分化良好的肝癌鉴别。 治疗：有症状，不能除外肝癌。,局灶性结节增生,正常肝细胞+ Kupffer细胞+血管和胆管；但肝小叶结构消失 病理

25、特点：中心瘢痕，并放射状分隔 CT：平扫为等密度/低密度；即刻、显著、均匀强化，随后快速变为等密度 ；中心瘢痕早期不强化，延迟呈高密度,女，45岁，病历号：4467548，肝脏占位1周，乙肝阴性，肝脏功能：A级。AFP正常。术前CT: 肝脏肿瘤，不除外恶性。肿物位于左肝外叶，直径6厘米。术后病理：局灶结节增生。,张乃文，女性，25岁,肝脏良性病变,肝腺瘤(hepatic adenoma): 少见，女性多发，避孕药。症状不典型，容易与肝癌混淆，特别是AFP阴性病例，穿刺活检有出血的危险，有恶变和出血可能性，尽早手术。,女，45岁体检超声肝左外叶占位，否认乙肝，AFP正常 病理：肝细胞腺瘤,肝脓肿

26、,细菌性和阿米巴性 典型脓肿CT： 平扫低密度，中心区坏死（密度稍高于水），不同密度的脓肿壁 增强：脓肿壁环形强化，中心坏死不强化，脓肿壁外围肝实质水肿低强化 多房脓肿 临床很多病例不典型,167211，M,66岁，肝脓肿,肝脏外伤,出血：早期高密度，但是很快转变为低密度影 水肿，胆汁外溢：低密度 可以位于实质内、包膜下、或破裂至腹腔,门静脉高压症 Portal hypertension,解剖与生理概要,门静脉压：1.27-2.35kPa(13-24cmH2O)，平均1.76kPa(18cmH2O)； 肝静脉压0.49-0.88kPa(5-9cmH2O)。 由肠系膜上静脉和脾静脉汇合，后者收集

27、肠系膜下静脉的血液。 唯一享受双重血液供应的器官。 正常肝血流量1500ml/min，是心输出量20%-25%。,门静脉特点,两个毛细血管网之间：一端胃、肠、脾、胰毛细血管网，另一端肝小叶内肝窦； 腔静脉四个交通支：胃底、食管下段，直肠下端、肛管，前腹壁（海蛇头）和腹膜后；,门静脉特点,无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。 门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少。,门静脉高压定义与分类,压力超过24cmH2O或2.35kPa时称门静脉高压症（portal hypertension=PH); 临床表现：脾肿大(splenomegaly)、脾功能亢进(hype

28、rsplenism)，食管胃底静脉曲张(esophagogastric variceal bleeding)、呕血和黑便，以及腹水(ascites)等症状；,门静脉高压症分类,分类：按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。,病因,肝前型：常见病因肝外门静脉血栓形成（脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等）、先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。 肝内型：肝脏本身病变，肝炎； 肝后型：常见病因有Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。,肝前型门静脉高压症,单纯脾静脉栓塞：多继发于胰腺炎或肿瘤，此时肠系膜上静脉和门静脉压力正

29、常，左侧胃网膜静脉成为主要侧支血管，胃底静脉曲张较食管下段静脉曲张显著，称左侧门静脉高压症。 肝功能多正常或轻度损害，预后较肝内型好。,肝后型：Budd-chiari综合征,定义：肝静脉和/或肝段下腔静脉阻塞引起的一组症状及体征； 肝静脉流出道阻塞属肝型窦后门静脉高压症，典型表现为右上腹疼痛、肝肿大和腹水； 肝上下腔静脉阻塞属肝后型门静脉高压症，伴有下腔静脉高压时，可出现躯干浅静脉曲张、下肢静脉曲张和下肢水肿等；,肝窦型：肝炎后肝硬化,（1）增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻； （2）位于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静

30、脉交通支在肝窦受压和阻塞时即大量开放，压力高8-10倍的肝动脉血流直接反注入压力低的门静脉小分支；,病理生理,脾肿大、脾功能亢进 交通支扩张 腹水 门静脉高压性胃病 肝性脑病或门体性脑病,交通支扩张,直肠上、下静脉丛扩张-继发性痔； 脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张-前腹壁静脉曲张（海蛇头）； 腹膜后的小静脉扩张、充血-腹膜后出血；,交通支扩张-食管下段、胃底区,离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，受门静脉高压影响最早、最显著； 距食管、胃交界处5cm长的远端食管静脉主要位于固有层而不是在粘膜下层； 肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段粘膜引起反流性食管炎； 坚硬粗糙食物机械性损伤，咳嗽、

31、呕吐、用力排便、重负等使腹内压突然升高；,腹水,门静脉压力升高使毛细血管床的滤过压增加，增加液体外流； 肝硬化蛋白合成力下降，血浆胶体渗透压下降； 淋巴液生成增加； 中心血流量降低，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留；,临床表现,症状：（1）脾肿大、脾功能亢进；（2）呕血或黑便；（3）腹水；（4）非特异性全身症状；（5）肝昏迷 体征：（1）脾大；（2）黄疸；（3）腹水；（4）慢性肝病体征如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等；（5）前腹壁静脉曲张；（6）肝触诊； 化验检查：（1）血象；（2）肝功能检查；（3）凝血像；（4）肝炎系列；（5）AFP测定,Child肝功能分级,辅助检查,腹部超

32、声检查与多普勒超声 食管吞钡X线检查 腹腔动脉造影 肝静脉造影,外科治疗目的,紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血； 消除脾功能亢进及脾肿大； 消除或减轻顽固性腹水； 改善生活质量。,食管胃底曲张静脉破裂出血,非手术治疗：肝功能储备Child C级的病人。初步处理-输血、输液、抗休克； 药物治疗；内镜治疗；三腔管压迫止血；经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 手术治疗：肝功能储备Child A或B级的病人，姑息性方法-分流术或断流术； 根治性方法-肝移植；,药物治疗,垂体后叶素及其衍生物三甘氨酰赖氨酸垂体后叶素（可力新） -受体阻滞剂-普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔 生长抑素-奥曲肽和施他宁

33、血管扩张剂：硝酸甘油和5-单硝基异山梨醇酯,内窥镜治疗-对食管静脉,套扎法： 硬化剂注射：主要并发症是食管潰 疡、狭窄或穿孔。,套扎术 (EVL ， Stigmann 1989) 止血率 90% EVB 闭塞率 70 80% （多次套扎） 对 ELS 失败和断流术， 分流术再出血均有效； 硬化剂注射 (ELS) 止血率 90% 术后再出血止血率 95%， 治疗后复发再出血率 ： 31 58% （ EVB 未完全闭塞， 胃底 VB 出血）,三腔管压迫止血,原理：充气气囊分别压迫胃底和食管下段的曲静脉，以达止血目的； 适应证：对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人； 结构：一腔通圆形

34、气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔行吸引、冲洗和注入止血药。,三 腔 二 囊 管,三腔管的缺点,使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，约一半的病人排空气囊后立即再出血； 即使技术熟练的医师，气囊压迫装置并发症发生率仍有10%20%： 吸入性肺炎、食管破裂、窒息。,TIPSS： Transjugular Intrahepatic Potalsystemic Stent Shunt,适应征：急性静脉曲张出血手术高危病例、急诊或长期硬化剂治疗失败病例、胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病出血病例及难治性腹水病例； 绝对禁忌证：进行性肝功能不全、多囊肝、门静脉血栓形成

35、和肝上方下腔静脉梗阻； 相对禁忌征：心力衰竭、凝血病、肝细胞癌和脓毒症；,急诊手术适应证,非手术治疗（包括内窥镜硬化剂治疗或套扎术）无效，曲张静脉持续出血； 长期硬化剂治疗无效； 胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病出血，且急诊药物治疗无效； 非手术治疗48小时未控制急性出血即认为治疗无效；,门体分流术,非选择性分流：（1）门-腔静脉端侧分流术；（2）门-腔静脉侧侧分流术；（3）肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术；（4）中心性脾-肾静脉分流术； 选择性分流：远端脾-肾静脉分流术 限制性分流：（1）限制性门-腔静脉分流（侧侧吻合口控制在10mm）；（2）限制性门-腔静脉“桥式”分流（桥式人造血管口径为8

36、-10mm）,Warren术式示意图,非选择性门体分流术缺点,肝性脑病发生率高达30%50%，易引起肝衰竭； 破坏第一肝门的结构，为日后肝移植造成困难； 术后血栓形成发生率较高；,断流术,贲门周围血管离断术(Hassab 手术） 食管横断再吻合术 Sugiura手术 根治性食管胃切除术 食管下段、近端胃切除和脾切除术,断流术适应证,门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉者； 肝功能差（C级）者； 既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的病人；,断流手术 亚洲及我国主流手术,门奇断流 +食管胃底横断术（联合断流， Sugiura 1973 ），门奇断流术（ Hassab 1967

37、 ）,一般评价： 止血率高 对门脉血流向肝脏灌注影响较小 手术相对简易、损伤较小、易耐受 肝性脑病发病率低 可加重门脉高压性胃病，成为术后再出血重要原因,Sugiura手术，日本,手术注意要点,外周反常血流主要通过 3 条出血性侧支流入食管胃底静脉：胃左静脉侧支（ LGV ）胃短静脉（ SGV ）胃后静脉（ PGV ）需彻底离断,为保证离断彻底食管下端外周血管离断 食管胃交界 6cm，直视下离断高位食管支后，允许术者手指在其后方和两侧自由通过,Hassab 手术图示,门静脉高压症再手术问题,术后再出血率 10% 十分棘手 肝功能不良 前次手术粘连 侧枝形成 出血来源 再出血的诊断 2/3原因为

38、食管胃底静脉曲张破裂出血 出血量不大，黑便门脉高压性胃炎出血（尤断流后胃粘膜血流淤滞） 合并溃疡病出血,门脉高压症再出血治疗,首选非手术治疗（药物、三腔二囊管、内镜、TIPS等） 非手术治疗止血，出血重复多次发作，一月内行手术治疗 内镜注射远期出血率40% TIPS后远期再出血率30% 手术选择 曾行断流术（不规范 下端离断不足6cm 未结扎高位食管支或胃后支）再行规范断流手术 曾行分流手术再行规范断流手术 TIPS 或门腔静脉血管条件符合者再行肝移植术,PH 现代外科治疗的发展肝移植的时代,一劳永逸地解决 PH 致命性并发症 唯一根治疗法，根除肝硬化病因 1 年生存率 90%，5 年生存率

39、75% ，手术死亡率10% ，生活质量好； 肝移植适应症 反复发生肝性脑病，生活不能自理 顽固性大量腹水，内科治疗无效 反复发生的严重上消化道出血 严重肝病消耗性营养不良 肝肺综合征，不断恶化低氧血症，心功能受损 肝肾综合征，进行性少尿，氮质血症,肝移植治疗门脉高压症,相对禁忌症 肝功衰竭，深昏迷 严重脑水肿，脑病 凝血严重障碍或不凝血 肾衰，少尿 400 毫升/24 h,极具挑战性的治疗方法，手术操作复杂、供肝来源有限、治疗费用较高、广泛开展诸多限制；但又是根本性治疗手段；,女性，51岁，乙肝后肝硬变合并 门脉高压，食道静脉曲张，反复 发作大出血，从24岁生育孩子时 起每年住院5-8次；2001年8月6号 本院肝移植手术，病肝重量750克 小结节性肝硬变，目前健康存活， 乙肝阴性。,肝移植手术后25天，病房阳台。 肝移植不但拯救病人的生命， 更大大改善生活质量。,谢 谢 大 家！,