泌尿系梗阻讲课2017.ppt

1、泌尿系统梗阻 (urinary tract obstruction),问题,泌尿系梗阻的常见病因 泌尿系梗阻的病理生理变化 泌尿系梗阻的治疗原则 肾积水 急性尿潴留 BPH,？,泌尿系统-肾盏、肾盂、 (肾盂输尿管连接部) 输尿管、膀胱、尿道,排泄系统的通畅性和完整性,泌尿系梗阻,hydronephrosis 肾积水 hydro = water nephros = kidney osis = condition hydronephrosis 只表示肾盂、肾盏的扩张，不表示病因，没有梗阻也可扩张。 obstructive uropathy (梗阻引起的泌尿系统病变)更准确,肾积水,巨大肾积水：1

2、000ml 24小时尿量（小儿） 轻中重度,泌尿系梗阻,泌尿系统任何一处均可发生梗阻 病变可位于泌尿系内或外 引起梗阻的病变可以很轻，但可造成 严重后果(肾功能损害) 原发病与梗阻可互为因果 (结石 梗阻),泌尿系梗阻,0-80岁尸解，肾积水占3.1% 女性，年纪轻，多为妊娠或子宫肿瘤 男性，多为前列腺疾病 儿童，多为先天性,泌尿系梗阻,病因：机械性和动力性(神经原性) 部位：上、下尿路梗阻 先天性和后天性,泌尿系梗阻的病因,机械性 动力性 上尿路 下尿路 内生性 外压性 医源性,泌尿系梗阻病因,肾脏：结石、肿瘤、结核、炎症、肾盂输尿管连接部狭窄(先天、血管、纤维索条) 输尿管：结石、炎症、结

3、核、肿瘤、医源性损伤、腹膜后纤维化、腔静脉后输尿管、输尿管口囊肿、输尿管膀胱壁段病变(活瓣、返流)、邻近肿瘤压迫(结肠、直肠、子宫),泌尿系梗阻病因,膀胱：膀胱颈病变，如前列腺增生、肿瘤、纤维化，神经原性膀胱 尿道：尿道狭窄、肿瘤、损伤 膀胱的缓冲作用,病理生理-,梗阻时间(急性、慢性) 单侧、双侧 病因(内部、外部) 完全或部分梗阻 肾内型或肾外型肾盂 肾淋巴回流 (正常肾淋巴回流量=尿量) 梗阻部位 (膀胱缓冲作用),肾功能损害,病理生理,梗阻以上 部位压力,梗阻以上 尿路扩张,输尿管 梗阻,输尿管 蠕动增强 管壁增厚,失代偿 肾盂肾盏积水,肾损害,病理生理,下尿路梗阻,逼尿肌 代偿性增生

4、,成小梁改变 肌肉萎缩,输尿管口 括约肌功能 丧失,尿液逆流 输尿管肾盂 积水,肾损害,病理生理,GFR 肾血流量 尿浓缩能力 尿酸化能力,梗阻,输尿管梗阻后尿液的反流,肾盂淋巴反流 肾盂静脉反流 肾盂肾窦反流 肾盂肾小管反流,正常影像表现,逆行性肾盂造影 肾小管返流 肾窦返流 静脉周围返流 淋巴管返流,病理生理-输尿管单侧急性完全梗阻,肾血流(RBF)与输尿管压关系三个时相 第一时相: RBF及输尿管压均 (1-1.5h) 第二时相: RBF 输尿管压继续 第三时相: RBF及输尿管压均 ,病理生理-输尿管单侧急性完全梗阻,血液动力学改变: 第一时相: 入球小动脉扩张 第二时相: 出球小动脉

5、收缩 第三时相: 入球小动脉收缩,Moody TE et al. Invest Urol 1975, 13:246,临床表现,原发病的表现 梗阻时间(急性、慢性) 单侧、双侧 病因(内部、外部) 完全或部分梗阻,临床表现,无症状 腰痛 腹部包块 合并感染的症状 破裂出血 急性肾衰（孤立肾、双侧） 慢性肾衰 间歇性肾积水：肾下垂、输尿管扭曲,肾积水的诊断,有无肾积水？程度？ 分肾功能？ 病因？ 病变部位？ 继发病变？,辅助检查及诊断,B超 KUB + IVU (利尿剂 IVU ) 逆行尿路造影 肾穿刺造影、肾盂压力测定 膀胱尿道造影 内镜检查 CT、MRI 放射性核素肾扫描、肾图、利尿肾图,肾盂

6、(输尿管)积水Hydronephrosis,超声 敏感度高, 可诊断病因,正常影像表现,静脉肾盂造影 - 正常变异,分枝型,壶腹型,3-KUB,3-IVP40,IVP40,4-逆行造影,6-KUB,6-IVP40,8-KUB,8-IVP40,8-逆行造影,肾盂(输尿管)积水 Hydronephrosis,CT 可诊断病因, 特异性相对强,平扫,增强,延时,肾盂(输尿管)积水 Hydronephrosis,CT 可诊断病因, 特异性相对强,输尿管癌,治疗原则,尽快解除梗阻恢复肾功能 肾造瘘术 病因治疗 肾切除术,治疗原则,保留肾脏？ 切除肾脏？,治疗原则,医生的经验 对肾功能的判断 分肾肾功能(

7、CCr 10ml/min),梗阻后肾功能的可复性,一侧输尿管梗阻对侧肾功能良好(动物实验) 梗阻7天后解除梗阻，肾功能完全恢复 14天后解除梗阻，肾功能恢复70% 6周后解除梗阻，肾功能完全不恢复 解除梗阻3-6个月，肾功能恢复最完全,Vaughan ED Jr and Gillenwater JY J Urol, 1971, 106:27,梗阻后肾功能的可复性,一侧肾功能良好，对侧梗阻 一侧肾功能差或无，对侧梗阻 双侧梗阻,急性尿潴留,AUR-acute urinary retention 治疗原则 去除病因，解除梗阻 1、明确病因 麻醉、结石等 2、导尿 3、细针穿刺，膀胱造瘘,良性前列腺

8、增生 benign prostatic hyperplasia BPH,前列腺的解剖,前列腺的分区,移行带（transition zone） 5% BPH 中央带（central zone ） 20% 外周带（peripheral zone） 75% 前列腺癌,前列腺的解剖,前列腺组织学,前列腺上皮（雄激素依赖） 平滑肌（受体） 前列腺基质（生长因子）,前列腺组织学,BPH流行病学,组织学BPH 临床BPH 1) 前列腺症状 2) 前列腺体积增大 3) 膀胱出口梗阻的指征,BPH流行病学,50岁以上老年男性常见病 组织学BPH：50岁者占40%， 80岁者近90% 尸检组织学BPH发生率的种族

9、和地区差异较小，临床BPH的地区性差异较大。,（组织学）,BPH病因,BPH发生的必备条件： 1）老年； 2）功能正常的睾丸（宦官） 生长因子：体外培养前列腺细胞时，雄激素不使细胞分裂，加前列腺基质细胞同时培养，产生生长因子，使细胞生长。 细胞凋亡 BPH细胞DNA合成率较年轻对照组下降 细胞凋亡减少 BPH,前列腺增生的病理生理（ Pathophysiology ）,良性前列腺增生,下尿路梗阻,继发膀胱功能障碍,机械性梗阻 动力性梗阻,机械性梗阻,前列腺体积增大 挤压尿道 尿道拉长、变窄 膀胱颈抬高,前列腺大小与机械性梗阻,The size of the prostate does not

10、correlate with the degree of obstruction.,动力性梗阻,肾上腺素能受体数量增加，活性增强 间质平滑肌紧张 膀胱颈，前列腺及包膜平滑肌收缩力增加,膀胱出口 梗阻,膀胱 高内压,逼尿肌 代偿肥大,膀胱 成小梁 憩室,结石 感染,尿潴留 尿失禁,尿频 尿急,肾功能 不全,逼尿肌 不稳定,残余尿,肾积水,逼尿肌 失代偿,BPH继发性病理生理改变,Bladder outlet obstruction,良性前列腺增生(BPH)定义,良性前列腺增大(BPE) 良性前列腺梗阻(BPO) 膀胱出口梗阻(BOO) 下尿路症状(LUTS),临床表现 clinical mani

11、festation,刺激性症状 梗阻性症状 失代偿期症状 其他症状,BPH 症 状,刺激性症状,尿频、夜尿增多 尿急、尿不尽感 急迫性尿失禁,梗阻性症状,进行性排尿困难 排尿等待 排尿迟缓 尿线细 排尿无力 射程缩短 排尿时间延长 尿后滴沥 尿流中断,失代偿期症状,残余尿增多 尿潴留 充溢性尿失禁 膀胱输尿管返流 肾积水 肾功能不全,其他症状,泌尿系感染 膀胱结石 血尿 腹股沟疝 脱肛,膀胱结石,I-PSS 评分,BPH的诊断,症状 国际前列腺症状评分(IPSS) 直肠指诊 B超 (经腹或经直肠) 尿流率或尿流动力学 V150ml, MFR15ml/s, AFR10ml/s,直肠指诊（DRE）

12、,血清前列腺特异性抗原(PSA) 查PSA有助于诊断或排除前列腺癌 查PSA有助于选择适当的治疗方案 TotalPSA：4ng/ml,经直肠前列腺B超（TRUS） 可判断前列腺体积的大小；有无结节；结节内血流信号,尿动力学检查 检查是前列腺增生是否已造 成尿流受阻,BPH的鉴别诊断,膀胱颈挛缩，尿道外口狭窄 前列腺癌 膀胱癌 神经原性膀胱功能障碍,改善症状 减轻梗阻 防治远期合并症的发生,良性前列腺增生症的治疗,BPH的治疗,等待观察 (watchful waiting) 药物治疗 手术治疗 微创治疗,可供选择的BPH治疗方案,在观察中等待,药物治疗,手术治疗,如果症状较轻(IPSS评分7分)

13、，前列腺体积较小(30毫升)，可以采用警惕性观察 需要定期检查，一旦病情进展，则要积极处理，以免产生严重后果,观察性等待,药物治疗,是首选的治疗方法,治疗良性前列腺增生症的药物有三大类: 1. 受体阻滞剂 2. 5还原酶抑制剂 3. 植物药,阻滞剂的作用是松弛尿道，改善排尿障碍的症状 阻滞剂对改善症状效果良好，起效比较快 但是不能缩小前列腺体积，也不能减少发生急性尿潴留及手术的危险性,受体阻滞剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂 高特灵 马沙泥 1受体阻滞剂 哈乐 可多华 桑塔,睾酮 双氢睾酮 5还原酶 5还原酶抑制剂 人体依赖5还原酶将睾酮转换为双氢睾酮，抑制5还原酶可减少双氢睾酮的合成。,5 还原酶

14、抑制剂,雄激素抑制剂,还原酶抑制剂：保列治，爱普列特 可缩小前列腺体积 起效慢，-月 可能影响PSA，掩盖前列腺癌(PSA2) 可能影响性功能 亚洲人BPH腺体增生比例较大，还原酶抑制剂效果相对较好？,BPH药物治疗,BPH病因复杂 病理改变不一致（上皮与平滑肌的比值） 不同患者药物治疗效果不同 大前列腺，上皮多者，还原酶抑制剂效果较好。 以平滑肌增生为主者，受体阻滞剂效果较好,手术指征,1：药物治疗效果不佳 2：反复尿潴留 3：肾积水，氮质血症 4：反复尿路感染 5：膀胱结石 6：前列腺增生引起反复血尿 7：大的膀胱憩室,经尿道前列腺电切术 (TURP) 其他方法： 如钬激光、 绿激光等,手术治疗,经尿道手术（TUR）,TURP：经尿道前列腺切除术 TUIP：经尿道前列腺切开术,TURP手术,TURP手术,术前,术后,术后2年,开放手术,耻骨上经膀胱前列腺切除术 耻骨后经膀胱前列腺切除术 经会阴前列腺切除术,微创治疗,经尿道前列腺电汽化术（TUVP） 激光 接触式激光：间质激光凝固术（ILC） 非接触式激光：激光汽化术（VLAP） 热疗 经尿道微波热疗（TUMT） 经尿道针刺消融术（TUNA） 体外高能聚焦超声（HIFU）* 电化学治疗* 尿道支架,手术步骤,钬激光前列腺剜除术,治疗前,治疗后,北医三院,谢谢聆听,