3.肺癌.ppt

1、1,肺 癌 lung cancer,2,原发性支气管肺癌 （Primary bronchogenic carcinoma ）,肺癌：起源于支气管粘膜或腺体的肺部原发恶性肿瘤。,内容,流行病学 原因和发病机制 分类 病理及临床特点 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗,3,肺癌发生率,每10万人,肺癌新发和死亡病例,CA CANCER J CLIN 2015;,我国肺癌发病情况,我国肺癌死亡趋势,肺癌的5年生存率低,Int. J. Cancer: (2014) VC 2014 UICC,9,病因和发病机制,吸烟 大气污染 室内微小环境的污染 职业危害 电离辐射 饮食及营养 遗传 其他,10,

2、吸烟-肺癌的第一危险因素,吸烟与肺鳞癌和小细胞肺癌关系密切； 吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10-13倍； 吸烟量越多，吸烟年限越长，开始吸烟年龄越早，肺癌死亡率越高； 吸纸烟比烟斗和雪茄者患病率高； 被动吸烟者对烟草中有害物质的刺激反应更大于吸烟者。,11,病理学证实,烟草中含苯并芘、烟碱、亚硝胺、微量砷 支气管上皮细胞纤毛脱落 上皮细胞增生 鳞状上皮化生 核异形变,12,大气污染,工业废气、机动车尾气、公路沥青 苯并芘、甲基胆蒽类环烃化合物、SO2等 苯并芘（BaP）通过人体内的芳香烃羟化酶的作用后，转化为有致癌活性的物质,13,室内微小环境的污染,被动吸烟:患肺癌的危险性增加50% 燃料燃

3、烧:室内用煤 烹调过程中产生的致癌物 室内的氡气和氡子体的含量,14,职业危害,已确认的致癌物质有：石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍、氡、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和多环芳烃、烟草加热产物等。 石棉厂工作的吸烟工人肺癌的死亡率为一般吸烟者的8倍，是非吸烟非石棉接触者的92倍。 推测有致癌作用的物质有：丙烯、氯乙烯、镉、玻璃纤维、二氯化硅、滑石粉等。,15,电离辐射,日本原子弹受害者和既往因患关节炎进行过颈椎照射的病人，肺癌发病率高 与小细胞肺癌密切相关 电离辐射的来源： 自然界 医疗照射,16,饮食及营养,维生素A和它的类似物和上皮分化有关，如食物中缺少该类物质，则试验动物对致

4、癌物质的敏感性增加。可抑制上皮鳞状化生，干扰癌变过程 肺癌患者中维生素E、B2的缺乏和不足较为突出 食物中长期缺乏维生素A、B胡萝卜素和微量元素（锌、硒）等易发生肺癌。,17,遗传因素（潜在的血缘遗传性）,有报道几代人数十名家庭成员连续发生癌症。 芳香烃羟化酶(AHH)-与遗传有关 肺癌常见的染色体缺失 第3条染色体短臂、13q14、17q13 肿瘤抑制基因的失活：p53、Rb1、3P21 原癌基因活化：ras、Her-2/neu、Myc 机制：点突变、基因放大、过度表达 Bcl-2癌基因过度表达,18,其他,慢性支气管炎、肺结核与肺癌的危险度有显著相关； 间质纤维化，结节病等 肺内结核瘢痕处

5、易发生癌,19,病理和分类,组织学分类,解剖部位分类,20,按解剖学部位分类,中心型肺癌：发生在段支气管以上支气管的肺癌，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌多见。 周围型肺癌：发生在段以下支气管的肺癌，以腺癌多见。,21,组织学分类,小细胞肺癌 - 20% （Small cell lung cancer, SCLC） 非小细胞肺癌 - 80% （Non-small cell lung cancer, NSCLC） 鳞癌(Squamous cell carcinoma) 腺癌(Adenocarcinoma) 大细胞癌(Large cell carcinoma) 腺鳞癌(Adenosquamous

6、carcinoma),22,WHO肺癌的组织学分类 2004年,鳞状细胞癌(Squamous cell carcinoma) 乳头状 透明细胞 小细胞 基底样 小细胞癌(Small cell carcinoma) 复合性小细胞癌 腺癌(Adenocarcinoma) 腺癌，混合亚型 腺泡样腺癌,乳头状腺癌 细支气管肺泡癌 非粘液性 粘液性 混合性非粘液和粘液性 或不能确定的 伴粘液产生的实性腺癌 胎儿腺癌 粘液（胶样）癌 粘液性囊腺癌 印戒细胞癌 透明细胞腺癌,23,WHO对肺癌的组织学分类2004年,大细胞癌(Large cell carcinoma) 大细胞神经内分泌癌 复合性大细胞神经内

7、分泌癌 基底样癌 淋巴上皮样癌 透明细胞癌 大细胞癌伴有横纹肌样表型 腺鳞癌(Adenosquamous carcinoma) 肉瘤样癌 多形性癌 梭形细胞癌 巨细胞癌 癌肉瘤 肺母细胞瘤,类癌(Carcinoid tumour) 典型类癌 不典型类癌 唾液腺肿瘤(Carcinomas of salivary gland type) 粘液表皮样癌 腺样囊性癌 上皮肌上皮癌 癌前病变 原位鳞状细胞癌 不典型腺瘤样增生 弥漫性特发性肺神经 内分泌细胞增生,2011年版肺腺癌的国际多学科分类新标准。 国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会(IASLC、ATS、ERS) 胸部肿瘤学杂志(J Th

8、orac Oncol),25,肺癌的组织学类型和临床特点,26,小细胞肺癌 (Small cell lung cancer SCLC) （小细胞未分化癌）-病理特点,起源于支气管上皮，倾向于粘膜下层浸润生长，导致支气管狭窄。 免疫组化及特殊的肿瘤标记显示SCLC属神经内分泌源性肿瘤，具有内分泌和化学受体功能。 可分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽 类物质，引起副癌综合症 细胞形态多样，燕麦样、淋巴样和梭形等 胞浆少，类似淋巴细胞，核分裂象多见。,27,小细胞肺癌 (Small cell lung cancer，SCLC) -临床特点,近年发病率有明显增高的趋势，占肺癌的20% 在肺癌中恶

9、性程度最高 年轻 40-50岁 多有吸烟史 中心型为主，多数起源于大的支气管 对放疗和化疗敏感,28,癌细胞生长快、侵袭力强、远处转移早（6088） 早期侵犯肺门、纵隔淋巴结及其血管 最常见的胸外转移为： 肝脏：22-28% 骨髓：17-30% CNS：8-15% 骨：40% 后腹膜：11%,小细胞肺癌 (Small cell lung cancer，SCLC) -临床特点,29,非小细胞肺癌 （ Non-Small cell lung cancer NSCLC）,30,肺鳞状细胞癌 （鳞癌，Squamous cell carcinoma),病理特点 多数起源于段和亚段支气管粘膜，有向管腔内生

10、长的倾向 癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿 癌巢内可见角化现象、细胞间桥，多为中度分化及分化差 少数癌细胞含有神经分泌颗粒,31,肺鳞状细胞癌（鳞癌，Squamous cell carcinoma) -临床特点,较常见 老年男性多见 与吸烟关系密切 中央型多见 容易形成空洞、坏死 生长缓慢、转移晚、手术机会多 对放疗和化疗不敏感,32,肺腺癌(Adenocarcinoma) -病理,包括腺泡性、乳头状、粘液性腺癌和实性粘液细胞癌 主要起源与支气管腺体，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺内，在周围型肺癌中多见 倾向于管外生长，可沿泡壁蔓延，在外周形成直径2-4CM的肿块,33,肺腺癌-临床特

11、点,女性比例增加 与吸烟关系不大 在周围型肺癌中最常见 局部浸润及血行转移较早 易累及胸膜而引起胸腔积液及肝、脑、骨转移,34,大细胞癌(Large cell carcinoma),巨细胞癌和透明细胞癌 可发生于肺门附近或肺边缘支气管，以周边支气管多见 恶性度高 肿瘤细胞大，分化及形态多样，核大，核仁明显,透明细胞癌胞浆透明。 巨细胞癌有神经内分泌细胞特点 较小细胞肺癌转移晚，手术机会更大,35,细支气管肺泡癌 （Bronchoalveolar carcinoma）,肺腺癌的一个亚型，均位于肺周边 单个结节型、多发结节型、及弥漫型 单结节型部分病灶生长极缓慢 弥漫型可侵犯多个肺叶 癌细胞多分化

12、好 主要发生于Clara细胞、 2型肺泡细胞及粘液细胞,36,肺 癌 的 临 床 表 现,原发肿瘤引起的症状 肿瘤局部扩展引起的症状 癌远处转移引起的症状 副癌综合征,37,原发肿瘤引起的症状,咳嗽 Cough 咯血 Haemoptysis 鸣音 Wheeze 憋气 Pant(Short breath) 体重下降 Lose weight 发热 Fever,38,Cough,早期表现之一 刺激性干咳或少量粘液痰 肺泡癌可有大量粘液痰 阻塞性咳嗽：咳嗽加重，持续性，高调 金属音 继发感染：粘液性脓痰,39,Haemoptysis,中心型肺癌多见 多为痰中带血 偶有大咯血,40,Wheeze,肿瘤引

13、起支气管部分阻塞所致 表现为限局性喘鸣 多为吸气相干鸣音,41,Pant,肿瘤引起支气管狭窄 肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突 大量胸腔积液 心包积液 膈肌麻痹、上腔静脉阻塞或肺部广泛受累，可影响肺功能 癌性淋巴管炎,42,Lose weight,肿瘤毒素和消耗 感染、疼痛导致食欲下降,43,Fever,坏死 继发感染,44,肿瘤局部扩展引起的症状,Chest pain：胸膜、肋骨和胸壁受累 Dyspnea： 大气道受压吸气性呼吸困难 Dysphagia：食道受累 食道气管瘘 Hoarseness：喉返神经受累-声带麻痹 Superior vena cava syndrom

14、e Horner syndrome,45,上腔静脉压迫综合征 Superior vena cava syndrome,肿瘤直接侵犯上腔静脉或纵隔转移淋巴结压迫上腔静脉-静脉回流受阻 面部、颈部和上肢水肿 胸壁静脉曲张 皮肤呈暗紫色，眼结膜充血，头痛、头昏或眩晕,46,Horner综合征 Horner syndrome,Pancoast 癌：肺上沟癌 肺尖部肿瘤压迫颈部交感神经病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷 同侧额部与胸壁无汗或少汗，感觉异常 压迫臂丛神经：以腋下为主，向上肢内侧放射的火灼样疼痛，以夜间为甚,47,癌远处转移引起的症状,脑、中枢神经系统 骨骼-脊椎，肋骨等 肝脏 淋巴结：锁骨上

15、窝淋巴结,48,肺癌病人出现一些少见症状，表现在胸部以外脏器，不是肿瘤直接作用或转移引起的，这些肺外表现称为副癌综合征,副癌综合征 （paraneoplastic syndromes）,49,副癌综合征,北京协和医院报道一组延误肺癌诊断病例分析,因副癌综合征不被医师熟悉而导致诊断延误者达17.2 %。 本组有病理或细胞学确诊的1048 例肺癌患者中,具有副癌综合征104 例(9.9 %) ,其中99 例(95.2 %) 亦因之而延误诊断。,国外报道1020,50,51,神经肌肉综合征,发生原因不明 可发生于各型肺癌，但小细胞肺癌多见 与肿瘤的部位和是否转移无关 引起小脑皮质变性、脊髓小脑变性、

16、周围神经病变、重症肌无力等,52,肥大性肺性骨关节病,常见于鳞癌 多侵犯上、下肢长骨远端 发生杵状指和肥大性骨关节病 关节肿痛，X线显示骨膜增厚，新骨形成。 肺癌切除后症状可消失，肿瘤复发可再现,53,分泌促肾上腺激素样物质,异位ACTH 不典型Cushing综合征：色素沉着，水肿，高血糖，高血压，低血钾，代谢性碱中毒，肌萎缩。 治疗： 切除肿瘤 甲基二吡啶基丙酮，氨基 导眠能。,54,分泌抗利尿激素,引起稀释性低钠血症，低渗透压。 食欲不佳、恶心、呕吐 乏力、嗜睡、定向障碍等 尿渗透压增高 血中肾素活性正常 肾功能，肾上腺皮质功能正常 治疗：限制水的摄入，醋酸去氧皮质酮。,55,分泌促性腺激

17、素,男性乳房发育 常伴有肥大性肺性骨关节病,56,高钙血症,多见于鳞癌 异生性甲状旁腺样激素分泌激活破骨细胞所致 口渴，多尿，恶心，呕吐。便秘，嗜睡，昏迷 治疗:加强水化，二磷酸，肾上腺皮质激素,57,类癌综合征 （ carcinoid）,5-羟色胺分泌过多所致 见于燕麦细胞癌和腺癌 表现为： 喘鸣或哮喘样呼吸困难 阵发性心动过速 水样腹泻 皮肤潮红等,血栓栓塞症,下肢静脉血栓 肺栓塞 其他,辅助检查,59,影像检查 支气管镜检查、胸腔镜检查 各种获取活体组织标本的手段 组织病理学检查 肿瘤标志物检查,60,辅助检查 - 影像学检查,胸部X-ray检查是最重要的一种方法 透视 胸部正侧位X-R

18、AY摄像 电子计算机X线体层显象（CT） 磁共振显象（MRI） 核素闪烁显像:正电子发射断层显像（PET）,61,胸部X-ray检查,中心型肺癌： 肺门附近的肿块或阴影，边缘毛糙，可有分叶；肺不张和阻塞性肺炎并存；限局性肺气肿 周围型肺癌：外周肺野的结节，分叶、毛刺 细支气管-肺泡癌： 结节型 弥漫型,62,63,64,65,66,67,68,69,电子计算机X线体层显象（CT）,病变的细节 发现位于心脏后、脊柱旁沟和肺尖、近膈面下及肋骨头部位的肿瘤 辨认有无肺门淋巴结和纵隔淋巴结肿大 螺旋CT可发现病灶3mm的肿瘤,70,71,72,73,男性，52岁，吸烟史，查体低剂量肺CT示左上肺结节影

19、，部分实性磨玻璃样，直径1.3cm，手术治疗，病理：侵润性腺癌,75,磁共振显像,明确肿瘤与大血管之间的关系优于CT 但对小病灶的发现不如CT,76,放射性核素扫描检查,放射性核素肿瘤代谢显象 以亲肿瘤的标记化合物作为显象剂进行肿瘤显象-18F脱氧葡萄糖（18F-FDG） 放射免疫肿瘤显象 用放射性核素标记肿瘤抗原或其相关抗原制备的特异抗体作为显象剂,77,78,PET是影像技术的一种，具有无创探测放射性核素在机体内分布的特点，以亲肿瘤的放射标记化合物（18F脱氧葡萄糖）作为显象剂进行肿瘤显象。结合计算机断层扫描，对肺癌及肺癌纵隔淋巴结有无转移可以进行较准确的诊断。,PET 正电子发射计算机断

20、层扫描 （positron emission computed tomography,PET-CT）,79,PET-CT,80,81,正电子发射断层显像（PET-CT)：对1cm的肺癌及肺癌纵隔淋巴结有无转移进行较准确的诊断敏感性93.6, 特异性80,82,PET-CT在肺癌诊断中的价值,PET 在诊断远处转移上有较好的作用 PET 用于纵隔分期总体上优于CT 存在一定的假阳性和假阴性 可能帮助淋巴结活检的定位 纵隔镜仍然是目前纵隔分期的金标准,其他,胸部超声,84,组织学检查的取材,纤维支气管镜： 获取组织学标本最重要的方法 中心型肺癌活检阳性率为90-93% 电子支气管镜 超声内镜,85

21、,组织学检查的取材,CT,B超引导下经胸壁肺活检： 纵隔镜 开胸肺活检 胸腔镜肺或胸膜活检 （video-assisted thoracic surgery, VATS） 痰脱落细胞检查：NSCLC阳性率较高，可达70-80% 胸水中的肿瘤细胞,87,自体荧光支气管镜-AFI,EBUS (Endobronchial UltraSound Bronchoscope） EBUS TBNA (Endobronchial UltraSound-guided TransBronchial Needle Aspiration ）,EBUS (Endobronchial UltraSound Broncho

22、scope） EBUS TBNA (Endobronchial UltraSound-guided TransBronchial Needle Aspiration ）,EBUS-TBNA,EBUS-TBNA的临床应用为肺癌的术前分期、纵隔肿瘤的诊断提供了很好的微创手段 纵隔镜仍然是目前术前纵隔分期的金标准,细针穿刺细胞学活检,经皮穿刺活检,粗针穿刺组织学活检,CT引导下肺穿刺活检,胸腔镜下胸膜活检或肺活检,96,细胞学检查,痰脱落细胞检查 胸水中的肿瘤细胞 支气管镜刷片找肿瘤细胞或支气管肺泡灌洗找肿瘤细胞,97,病理诊断,腺癌,鳞癌,小细胞癌,大细胞癌,肺癌组织的分子标志物检测,ERCC1：

23、铂类治疗阴性标志 RRM1：吉西他滨疗效阴性标志 TS：培美曲塞疗效阴性标志 BRCA1：铂类治疗阴性标志 EGFR：TKI类疗效预测标志 EML4-ALK: Crizotinib疗效预测标志 ROS-1: Crizotinib疗效预测标志 PD-1、PD-L1 为肺癌的个体化治疗提供依据,99,其他检查,肺癌相关肿瘤标志物：目前已经应用于临床的比较成熟的标志物有： 癌胚抗原（CEA）- NSCLC 鳞癌细胞抗原（SCC） 组织多肽抗原（TPA）-NSCLC 神经特异性烯醇化酶(NSE)-SCLC 骨胶素蛋白（Cyfra21-1）-NSCLC 胃泌素前体释放肽（ProGRP）-SCLC,100

24、,诊 断,101,肺癌的诊断,肺癌诊断的金指标； 鉴别诊断； 分期诊断； 早期诊断。,102,不同检查手段的选择:,胸片 肺CT PET-CT 支气管镜 经皮肺穿刺 胸腔镜 痰脱落细胞 肿瘤标志物 胸水检查,103,鉴别诊断,肺结核 肺炎 肺脓肿 结核性渗出性胸膜炎,104,肺结核,结核球：多见于年轻人，无症状，多位于结核好发部位；病灶边缘清楚，可有包膜，密度高，有钙化点，随访无变化,105,肺门淋巴结核：多见于儿童和老年人，抗痨治疗有效,106,急性粟粒型肺结核：病灶大小一致、分布均匀、密度较淡；肺泡癌则多为两肺大小不等的结节样播散灶，边界清楚，密度较深，进行性发展和扩大,107,肺 炎,起

25、病急骤，发热 抗菌治疗有效 病灶吸收完全,108,女性，32岁，发热咳嗽，予以抗生素治疗7天，体温正常，胸片提示右下肺病变，肺CT右下肺结节影（图1），不除外肺癌，2周、4周后复查肺CT(图2、图3),图1 图2 图3,男性，75岁。咳嗽、咳痰1月，发热1天。肺CT示：右中叶炎症，右侧胸腔积液。右上叶阴影。胸水为渗出液， ADA 45u/L，经抗炎治疗，咳嗽减轻，胸水减少，体温正常。后予以抗痨治疗。抗痨治疗后复查肺CT：1个月（图1）、4个月（图2）、7个月（图3）,图1 图2 图3,111,肺脓肿,原发性肺脓疡起病急，中毒症状明显，外周血白细胞总数和中性粒细胞分类记数增高，胸片上空洞壁厚、有

26、液平，周围有炎性改变 癌性空洞一般先有肿瘤症状，后有咯脓痰、发热等继发感染的症状；胸片可见癌性肿块影有偏心性空洞，壁厚，内壁凹凸不平,112,113,结核性胸膜炎,癌性胸水多为血性、大量、生长迅速 胸水CEA升高 胸水LDH增高达正常血清10-30倍, LDH增高 胸水ADA 抗痨治疗无效 胸水找肿瘤细胞阳性,肺癌的分期,2009 IASLC(国际肺癌研究联合会, The International Association for the Study of Lung Cancer) 肺癌分期（第七版）,115,2009 IASLC第七版肺癌分期,分期基于TNM系统,Frank C et al,

27、 The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271,116,肺癌分期的评估类型,Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271,117,临床分期可以包括： 单独的临床评估（病史和体格检查） 影像学评估（CT或PET扫描）或介入性技术分期 外科分期方法（如纵隔镜手术） 分期的原则：生存差异,肺癌临床分期的评估类型,118,2009 IASLC 肺癌分期：肿瘤原发灶 (T),最长径；具有这些特征的肿瘤如果5cm分类为T2a,Fr

28、ank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271,119,2009 IASLC 肺癌分期：肿瘤原发灶 (T),T,不常见的中央气道浅表扩散分类为T1,120,2009 IASLC 肺癌分期：区域淋巴结 (N),Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271,121,2009 IASLC 肺癌分期：远处转移 (M),|排除细胞学阴性、非血性、漏出性以及临床判断癌症引起的胸腔积液,Frank C et

29、al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271,122,NSCLC的TNM与分期,Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271,SCLC临床分期,美国退伍军人管理局肺癌研究组 (Veterans Administration Lung Cancer Study Group，VALSG) 1973年制定的两期分期法，即将患者分为局限期和广泛期。 局限期定义为肿瘤能够被单一照射野覆盖，广泛期定义为肿瘤超出单一照射野的

30、范围。,SCLC临床分期,局限期：肿瘤限于一侧胸腔内及其区域淋巴结，包括双侧肺门淋巴结、双侧纵隔淋巴结、双侧锁骨上淋巴结。同侧胸水不论细胞学是否阳性，左侧喉返神经受累，上腔静脉压迫综合症也列入局限期。局限期也可以简单理解为肿瘤局限于一个可接受的放射野所能包括的范围。 广泛期：肿瘤超出上述范围，不能被一个放射野所包括 。心包、双侧肺间质受累属广泛期。,IASLC 8th 肺癌分期的背景,在7th版肺癌分期的基础上修订； 4个方面的研究工作为基础提出新的分期建议：T、N、M及小细胞肺癌； 研究结果已发表于JCO（Journal of Thoracic Oncology ），形成建议版； 计划于20

31、16年底正式发表，2017年执行。,127,N分期调整,沿用7th分期的N分期,128,M分期调整,M1c：多器官多转移灶、单器官多转移灶,8thTNM分期,我国肺癌患者诊治中存在问题：早期患者发现明显少于国外,Frank C .Chest, 2009:260-271,我院2008-2012住院的肺癌病例,肺癌的早期筛查及诊断,J Thorac Oncol 2007;2:706-14.,我国约75%肺癌患者初诊时已经是晚期 -2015年肺结节诊治中国专家共识 -中华结核和呼吸杂志 2015，38（4）,肺癌筛查的定义及目标,什么是肺癌筛查 通过定期检查的方式对肺癌高危人群进行的随访称为肺癌筛查

32、 筛查是针对没有症状的，既往无肺癌病史的人群 为什么进行肺癌筛查：改变预后 肺癌筛查目标 发现早期肺癌人群，降低肺癌死亡率,NLST (The National Lung Screening Trial),RR: 0.8 95%CI: 0.73-0.93 P=0.004,肺癌的筛查,建议每年使用低剂量CT进行肺癌筛查 (高位人群) 不推荐单次或定期的胸片筛查(1A) 不建议定期痰细胞学检查(2B),ACCP (American college of chest physicians) Guideline -2013 Chest,肺部结节类型,相关指南 ACCP guidelines （2013

33、）（Pulmonary Nodules） Fleischner Society guidelines （2013）（Subsolid Pulmonary Nodules） BTS guidelines（2015）（Pulmonary nodules） NCCN guidelines for lung cancer prevention and screening（2016） 中国专家共识（2015）,肺部结节的随访及处理,2015肺部结节诊治中国专家共识（实性结节） 中华结核和呼吸杂志，2015，38（4），249-254,2015肺部结节诊治中国专家共识（实性结节） 中华结核和呼吸杂志，20

34、15，38（4），249-254,2015肺部结节诊治中国专家共识 中华结核和呼吸杂志，2015，38（4），249-254,非实性结节直径5 mm者：建议进一步适 当评估(2C级)。 非实性结节直径5 mm者：建议每年行胸 部CT检查，非实性结节增 大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和(或)考虑切除； 单个部分实性结节直径8 mm者：建议在 3、12和24个月进行CT监测，无变化者随后转为常 规年度检查。 部分实性结节直径8 mm者：建议在3个 月重复胸部CT检查，若结节持续存在，随后建议使 用PET、非手术活检和 (或)手术切除进一步评估 。 结节评估中发现有1个占主

35、导地位的结节和 (或)多个小结节者，建议单独评估每个结节，除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗。,2015肺部结节诊治中国专家共识（非实性结节）,中华结核和呼吸杂志，2015，38（4），249-254,肺癌的治疗,病理诊断 分期诊断 病人具体情况,肺癌治疗基石-诊断,肺癌治疗的目的,根治，提高治愈率 最大程度地控制肿瘤 延长生存期，改善生活质量,143,肺癌的治疗-多学科综合治疗（MDT Multi-Disciplinary Team）,手术治疗 放射性治疗 药物治疗（细胞毒药物，靶向治疗） 局部治疗 生物治疗 支持治疗 癌痛治疗 中医药治疗,144,治疗原则,以联合治疗为原则：

36、 小细胞肺癌：化疗为主，辅以放疗+手术 非小细胞肺癌： 早期以手术为主：I- IIIa IIIa：（新）辅助化疗+手术+放疗； IIIb： 化疗+放疗 ： 全身化疗为主,145,手术治疗,手术效果：鳞癌腺癌大细胞癌小细胞癌,146,放 疗,根治性放疗: 病灶局限因解剖原因不便手术或病人不愿手术者;若辅以化疗则可提高疗效. 三维立体定向放射治疗（ Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT ） 姑息性放疗: 抑制肿瘤发展,延迟肿瘤扩散和缓解症状。 常用的射线有: 60钴 射线,电子束射线,和中子加速器。 副作用:放射性肺炎.,147,化疗-适应症,小细胞肺

37、癌 非小细胞肺癌失去手术放疗机会的缓解化疗 手术后的辅助化疗 晚期非小细胞肺癌,148,化疗,细胞毒药物（干扰核酸的合成代谢、抑制脱氧胸苷酸合成酶、抑制二氢叶酸还原酶、阻止嘌呤核苷酸合成、直接DNA作用干扰其复制等功能、阻止防锤丝形成、抑制蛋白质合成） SCLC首选化疗,缓解率达50%90%,易复发 NSCLC含铂的两药联合方案作为一线化疗方案：泰素、泰索帝、吉西他滨、培美曲塞，取得较好的临床效果。（副作用低，生存期延长，生活质量提高）,149,SCLC 治疗方案 EP方案：VP-16 100mg/m2d DDP 100mg/m2d 静滴d13 CAV方案:CTX1000mg/m2 d1 AD

38、M4050mg/m2 d1 VCR 1mg/m2 d1 每3周为1周期,150,NSCLC TP方案:TXL(紫杉醇),DDP Pemetrexed+DDP GP方案:GEM (吉西他宾，健择),DDP GEMTAX(泰素)， GEM NVB CAP方案:CTX,ADM,DDP EP方案:VP-16,DDP NP方案:NVB,DDP,靶向治疗,应用单克隆抗体、酶、多肽、基因、脂质体、光动力学、反义寡核苷酸等特异性地作用于细胞膜表面生长因子受体、信号传导通路中的特定酶位点、生长因子受体，以及肿瘤细胞增殖、分裂、侵袭和转移相关基因的特定靶点，特异性地作用于肿瘤细胞，不作用或很少作用于正常细胞，同时

39、又能极大地降低宿主毒性反应的治疗药物或治疗方法。,多靶向治疗进入肿瘤临床应用,Cancer Cell 21, March 20, 2012 .,153,肺癌的分子靶点及靶向治疗,EGFR通路靶点药物：EGFR-TKI类 EML4-ALK（棘皮动物微管蛋白样4-间变性淋巴瘤激酶）融合基因通路靶点药物： ROS-1 c-Met PD-1、PD-L1,吉非替尼（易瑞沙）上市神奇的药片,158,IPASS 研究,*不吸烟指100支烟；少吸烟指戒烟15年和吸烟10包年 吉非替尼进展的患者给予卡铂/紫杉醇治疗,入组患者 既往未接受化疗 年龄18岁 腺癌 不吸烟或少吸烟* 生存预期12周 PS 0-2 可测

40、量的IIIB/IV期病灶,观察终点 主要终点 无进展生存期PFS(非劣效性) 次要终点 缓解率 总生存 生活质量 疾病相关症状 安全性和耐受性 探索性终点 生物标记物 EGFR突变 EGFR基因拷贝数 EGFR蛋白表达,吉非替尼 250 mg/day,卡铂(AUC5或6) 紫杉醇200mg/m2 每3周方案,1:1随机分组,Mok et al N Eng J Med 2009,Carboplatin / paclitaxel,Gefitinib,Gefitinib,Median PFS (months),5.7,5.8,609,212,76,24,5,0,608,118,22,3,1,0,36

41、3,412,0,4,8,12,16,20,24,Months,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,Probability of PFS,At risk :,疾病进展生存（总人群）,609,608,Pat No.,HR = 0.741 p0.001,Gefitinib demonstrated superiority relative to carboplatin / paclitaxel in terms of PFS,Carboplatin / paclitaxel,Mok et al N Eng J Med 2009,初步的总生存 CbT Gefitinib MS mos 17

42、.3 vs 18.6 1yr % 64 68 NS,EGFR突变阳性和阴性患者的PFS,EGFR 突变阳性,EGFR 突变阴性,Treatment by subgroup interaction test, p0.0001,HR (95% CI) = 0.48 (0.36, 0.64) p0.0001 No. events gefitinib, 97 (73.5%) No. events C / P, 111 (86.0%),Gefitinib (n=132) Carboplatin / paclitaxel (n=129),ITT population Cox analysis with c

43、ovariates,HR (95% CI) = 2.85 (2.05, 3.98) p0.0001 No. events gefitinib , 88 (96.7%) No. events C / P, 70 (82.4%),132,71,31,11,3,0,129,37,7,2,1,0,108,103,0,4,8,12,16,20,24,Gefitinib,C / P,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,Probability of progression-free survival,At risk :,91,4,2,1,0,0,85,14,1,0,0,0,21,58,0,4,8

44、,12,16,20,24,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,Probability of progression-free survival,Gefitinib (n=91) Carboplatin / paclitaxel (n=85),Months,Months,Mok et al, Chicago 2008,研究结果: 吉非替尼只对特定的人群有效,2017指南中对靶向治疗的描述,162,其他治疗,局部治疗（介入治疗） 经纤支镜激光、电切、支架治疗 经支气管动脉（或）肋间动脉灌注加栓塞治疗 射频 粒子植入 生物治疗： 干扰素、转移因子、DC-CIK、PD-1、PD-L1 癌痛的治疗 中医药治疗,163,复习,肺癌的临床表现 组织学类型及临床特点 肺癌的肺外表现 肺癌的诊断 参考: www.nccn.org 美国国家综合癌症网络 （ National Comprehensive Cancer Network ， NCCN）,164,谢谢 !,