1.周围血管疾病 李天润.ppt

1、周 围 血 管 疾 病 Peripheral Vascular Disease,北京大学第三医院 介入血管外科,李天润,第一节 概论 第二节 动脉疾病 第三节 静脉疾病 第四节 淋巴水肿,血 管 动脉 静脉 动静脉畸形 淋巴管,一、 分类,二、 血管疾病临床表现,（一）症状,间歇性跛行 间歇性疼痛 体位性 温差性,动脉性 持续性疼痛 静脉性 （静息痛） 炎症及缺血坏死性 rest pain,1. 疼痛,2.冷、暖: 缺血冷 多血暖 3.倦 怠: 行走沉重 久站倦怠 4.皮肤感觉异常: 麻木、针刺感、蚁行感,（二）体征,1.形态改变 肿胀：可凹性 非可凹 萎缩：皮肤薄、汗毛少、甲变形 增长: 动

2、静脉瘘 肿块：动脉瘤、血管瘤,2.肤色改变 苍白、Buerger征、紫绀、色素沉着 3.皮温：变温带（急性、慢性） 4.浅表动脉：搏动减弱或消失、 杂音、震颤 5.浅表静脉：曲张,6.溃疡：动脉性（肢体远端） 静脉性（足靴区） 7.坏疽(静脉少见),第一节 概论 第二节 动脉疾病 第三节 静脉疾病 第四节 淋巴水肿,一、动脉硬化闭塞症,（Arteriosclerosis Oliterans，ASO）,二、血栓闭塞性脉管炎,（Thromboangitis Obliterans，TAO） （Buergers Disease）,1、概 况,2、病 因,3、临床表现,动脉硬化闭塞症 Fontaine分

3、期：,Buerger 试验,Buerger 试验,踝肱指数（Ankle/Brachial Index ABI） 足背(或胫后)动脉收缩压/肱动脉收缩压,ABI 0.91.3 正常 ABI 0.9 轻度缺血 ABI 0.4 严重缺血,（ABI正常人1.0，但常以0.9为界限）,一般检查 超声 MRA CTA 动脉造影（DSA）,4、辅助检查,4m/sec.,1m/sec.,BUS,MRA,ASO,Buergers Disease,5、鉴别诊断,青年女性多见，主动脉及其分支起始部位， 血沉增高，免疫检测异常,多发性大动脉炎（ Takayasu Arteritis ）：,糖尿病足（Diabetic

4、Foot）：,糖尿病，糖尿病足溃疡或坏疽，血管病变 感觉神经病变，运动神经病变，交感神经病变,间歇性跛行（Claudication）鉴别诊断：,6、治 疗,动脉内膜剥脱术,人工血管搭桥术,三、动脉栓塞,（Arterial Embolism）,动脉栓塞：栓子堵塞在口径相似的动脉内 造成相应组织供血障碍 栓子：血栓、空气、脂肪、癌栓、异物 （心源性90%、血管源性、医源性） 特点：起病急骤、症状明显、 进展迅速、预后严重,1、概 述,Lower limb: upper limb =10:1,神经组织：46hr 肌肉组织：68hr 皮肤： 810hr,组织耐受缺血时间：,5P sign,疼痛 Pai

5、n 苍白 Pallor 无脉 Pulselessness 麻痹 Paralysis 感觉异常 Paresthesia,2、临床表现,栓塞后的皮肤颜色和温度改变,心功能衰竭 肾功能衰竭,并发症：,皮温测量 多普勒超声 动脉造影,3、辅助检查,动脉造影 （分叉处）,心脏病伴心房纤颤 突然出现5P征,4、诊 断,非手术疗法 抗凝、祛聚 镇痛、解痉、扩血管 溶栓 2. 手术 取栓术（尽早手术） 骨筋膜室切开减压 截肢,5、治 疗,四、动脉瘤,（Arterial Aneurysm）,动脉壁病变或损伤 动脉局限性扩张 胸、腹主动脉及四肢主干动脉多见,1、概 述,动脉瘤分类,周围动脉瘤 股、腘动脉瘤占90,

6、腹主动脉瘤,内脏动脉瘤 脾动脉瘤占60,2、病 因,先天性 动脉中层退性行病变 损伤性 感染性:细菌、梅毒螺旋体 动脉炎性疾病 医源性,3、病 理,真性动脉瘤,假性动脉瘤,夹层动脉瘤,搏动性肿块 压迫症状 远端栓塞 瘤体破裂出血,4、临床表现,X线 B超 CT MR 动脉造影,5、辅助检查,观察 手术 瘤体切除血管重建 瘤体切除结扎 局部切除修补 包裹,6、治 疗,五、雷诺综合征,（Raynauds Syndrome）,多为青壮年妇女（初次发病几乎均小于40岁） 好发于手指（常为双侧性） 肢体小动脉发作性痉挛：受冷或情绪波动后,1、概 述,雷诺综合征,雷诺病(无潜在疾病),雷诺现象（伴随其他系

7、统疾病）,1.苍白,2.青紫,3.潮红,2、临床表现,3、检 查,动脉搏动正常 冰水试验：双手浸泡冰水20秒 免疫功能异常指标,4、诊 断,病史 冰水试验 免疫功能异常指标 除外其它动脉供血不足疾病,5、治 疗,保暖 禁烟 药物:胍乙啶 妥拉苏林 利血平 利血平动脉注射 交感神经切除术(手术、化学性),化学性胸交感神经节切除术,北医三院介入血管外科董国祥教授国内首创,术前,术后,化学性胸交感神经节切除术,冰水试验,化学性胸交感神经节切除术,化学性胸交感神经节切除术,第一节 概论 第二节 动脉疾病 第三节 静脉疾病 第四节 淋巴水肿,静脉解剖结构,浅静脉 深静脉 小腿肌静脉 交通静脉 （足靴区）

8、,深、浅静脉和交通静脉（下肢多于上肢） 双瓣型 阻止血液由近向远， 由深向浅倒流,静脉瓣膜,静脉瓣膜向心单向开放功能 肌关节泵（muscle and articular pump） 胸腔吸气期负压 心脏舒张期负压,血流动力学：下肢静脉血液向心回流机理,静脉疾病分类,下肢慢性静脉功能不全 （Chronic Venous Infufficiency，CVI） （静脉逆流性疾病）,下肢深静脉血栓形成 （静脉回流障碍性疾病）,原发性下肢静脉曲张,原发性下肢深静脉 瓣膜功能不全,一、原发性下肢静脉曲张,（Primary lower extrimity varicose veins ）,1、病因及病理生理

9、,遗传因素静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷 后天因素长期站立、重体力劳动、 腹压升高因素（妊娠、慢性咳嗽、 习惯性便秘）,曲张静脉多先出现于小腿：下肢远端静脉压力高、 瓣膜强度低,2、临床表现,浅静脉迂曲扩张 下肢沉重、乏力感 皮肤营养性改变：色素沉着、 皮炎、湿疹、溃疡 浅静脉炎 急性出血：外伤,左下肢多于右下肢,3、检 查,大隐静脉瓣膜功能试验 （Trendelenburg Test） 交通静脉瓣膜功能试验 （Trendelenburg Test） 交通静脉瓣膜功能定位试验 （Pratt s Test）,深静脉通畅试验 (Perthes Test) 其他检查：多普勒超声、体积描记、静脉造影,4、鉴

10、别诊断,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成后综合症 动静脉瘘 （先天性：儿童出现、静脉曲张、患肢增粗增长、 血管杂音、局部震颤；继发性：外伤史等）,非手术疗法:,5、治 疗,适 应 证： 症状轻微；妊娠期发病； 手术耐受力极差,治疗措施：弹力袜或弹力绷带； 避免久站、久坐；间歇抬高患肢,仅能改善症状,硬化剂注射:,适 应 证： 手术后残留的曲张静脉,治疗措施：硬化剂注入排空的曲张静脉内压迫； 大腿部持续压迫1周 小腿部持续压迫6周,硬化剂：5%鱼肝油酸钠；高张糖； 泡沫硬化剂,手术疗法:,适 应 证： 诊断明确及无手术禁忌证,手术方法：大隐或小隐静脉高位结扎、 主干及曲张静脉的剥

11、脱、 电凝结扎功能不全的交通静脉,6、并发症,血栓性浅静脉炎 溃疡形成 曲张静脉破裂出血 （外伤多见）,二、,二、原发性下肢深静脉瓣膜 功能不全,（Primary lower extrimity deep vein valve infufficiency ）,1、病因和病理生理,瓣膜结构薄弱 相对性下肢深静脉瓣膜关闭不全 深静脉瓣膜发育异常或缺如 小腿肌关节泵软弱 往往合并大隐静脉瓣膜功能不全,2、临床表现,浅静脉迂曲扩张 患肢肿胀 皮肤营养性改变：色素沉着、 皮炎、湿疹、溃疡,（症状较单纯性下肢静脉曲张程度重）,3、辅助检查,下肢静脉顺行造影,深静脉全程通畅，明显扩张 瓣膜影模糊或消失 Va

12、lsalva屏气试验（）,下肢静脉逆行造影：Kistner 5级标准,级 不超过膝关节,级 超过膝关节,级 逆流至小腿,级 不超过大腿近端,0级 无逆流,下肢活动静脉压测定：活动后足背浅静脉压,超声多普勒检查,正常：1030mmHg 原发性下肢静脉曲张：2540mmHg 深静脉瓣膜关闭不全：5585mmHg,Ambulatory Venous Hypertension,High Pressure Short Refill Time (Valve Incompetence),AVP of patients with CVD,AVP of normal,Low Pressure Long Refi

13、ll Time (Normal Valve Fct.),Normal,CVD,单纯性静脉曲张 （症状较单纯性下肢静脉曲张重；逆行下肢深静脉造影） 下肢深静脉血栓后遗症 （血栓史；浅静脉曲张范围广；Perthes Test（）； 顺行、逆行下肢深静脉造影证实）,4、鉴别诊断,股浅静脉腔内瓣膜成形术 股浅静脉腔外瓣膜成形术 股静脉壁环形缩窄术 带瓣膜静脉段移植术 半腱肌股二头肌袢腘静脉瓣膜替代术,5、治 疗,保守治疗: 、级逆流,手术治疗：、级逆流,三、下肢深静脉血栓形成,（Deep Venous Thrombosis of lower extremity, DVT ）,1、病 因,静脉血栓形成三

14、大素(1946年，Virchow)：,静脉损伤 血流缓慢: 久病卧床、肢体制动、久坐不动 高凝状态：妊娠、产后、术后、创伤、 长期服用避孕药、恶性肿瘤,左下肢解剖因素：,左侧发病率高,左髂总静脉压迫综合征 （Cockett syndrome）,2、临床表现,下 肢 肿 胀：可凹性 疼痛：剧烈或沉重感 浅静脉怒张 Homans 征（）,DVT 分型,中央型 周围型 混合型,皮温降低 皮色青紫 水泡 动脉搏动消失 静脉性坏疽,股青肿,手术前,手术后,肺栓塞,猝死 不能解释的呼吸困难 肺梗死 D二聚体增高 （排除诊断价值） 胸腔积液多为血性 肺动脉压增高,深静脉血栓形成后综合征,下肢肿胀 静脉曲张

15、（范围广） 色素沉着 溃疡,3、辅助检查,彩超 放射性核素 下肢静脉顺行造影,4、治 疗,非手术治疗,一般治疗：绝对卧床、抬高患肢、利尿 抗凝治疗(anticoagulant therapy)：肝素或华法林 溶栓治疗(thrombolysis)： 链激酶、尿激酶（urokinase,UK）、 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）,下腔静脉滤器植入,适应证：抗凝禁忌； 肺栓塞发生史； 需行静脉内操作,股静脉切开取栓术(thrombectomy),适应证：中心型或混合型DVT 病史7d,下肢深静脉介入取栓溶栓,适应证：,中心型或混合型DVT 病史 14d2y,术后应尽早下床活动 大手术尤其盆腔手术后可

16、预防性用药 长期卧床者应进行主动或被动的下肢运动,5、预 防,第一节 概论 第二节 动脉疾病 第三节 静脉疾病 第四节 淋巴水肿 lymphedema,1、病 因,原发性：先天性；早发性；迟发性 继发性：,丝虫病、结核病 淋巴清扫后（乳腺癌、前列腺癌） 放疗后 反复发作感染后（链球菌）等,2、病 理,皮下纤维细胞增生（早期）：淋巴管闭塞 淋巴液瘀积 “象皮腿”（晚期）： 皮内和皮下的脂肪组织纤维化 皮肤增厚呈象皮状,3、临床表现,水肿：多由肢体远端、踝部开始 皮肤改变：早期水肿仍可凹（期） 晚期水肿不可凹，皮肤纤维化（期） 皮肤增厚、干燥、粗糙呈象皮腿（期） 继发淋巴管炎：肢体红、肿、热、痛及全身症状 溃疡：轻微皮肤损伤后出现难治性溃疡 恶变：少数病例恶变为淋巴管肉瘤,4、辅助检查,淋巴核素扫描显像(lymphoscintigraphy) CT/MRI 淋巴造影：直接法 间接法,非手术治疗：抬高患肢、穿弹力袜、限盐水、 利尿、预防感染及烘绑疗法 手术疗法：切除植皮 重建淋巴循环（淋巴管静脉吻合等） 带蒂大网膜移植,5、治 疗,6、预 防,灭蚊、控制丝虫病和结核病 及时治疗肢体蜂窝织炎和丹毒 尽可能减少淋巴组织切除范围,thanks,