产后出血 教学讨论版教师用 .ppt

1、产后出血,北京大学第三医院妇产科,PBL教学,教学目标,掌握产后出血的原因、临床表现及诊断 掌握产后出血的处理方法 熟悉产后出血的预防措施 了解产后出血量的评估研究,病 例,女，32岁 主因“孕41 周，G1P1，产后反复出血3+小时”入院,第一部分 卫生院 孕期,孕期未行正规产前检查 孕39 周开始曾在当地卫生院检查两次 血Hb 104 g/L ,PLT 136109/L,第一部分 卫生院 产时,因“停经41周，不规律腹痛2天，规律腹痛伴阴道血性分泌物4+小时”入当地卫生院 入院时 T36.7，P 82次/分，R24次/分，BP130/80 mmHg 。 心肺查体正常，腹部膨隆，双下肢不肿。

2、 宫高37cm，腹围112cm，胎位LOA，胎心132次/分，子宫体软，松弛好，宫缩25-30秒/2-4.5分。（阴道检查）宫颈消，宫口开大2cm，胎膜突，先露头，S-1，骨盆大小正常，TO=8cm，耻骨弓90度，坐骨棘容6指，切迹容2指。 胎心监护反应型。,第一部分 卫生院 产时,因“停经41周，不规律腹痛2天，规律腹痛伴阴道血性分泌物4+小时”入当地卫生院 入院后30 分钟羊水自然破裂，色清亮。破水后，宫缩时可见一次胎心减速，最低胎心 80次/min，恢复迅速。给予50 %葡萄糖液40 ml 、地塞米松10 mg、维生素C 1g 静脉推注 入院后1小时自娩一活女婴，体重3500 g，Apg

3、ar 评分1分钟8 分，立即对新生儿清理呼吸道，5、10分钟评分10分。,10 分钟后胎盘娩出，阴道流血100 ml 为暗红色，有血块 此时心电监护示HR 88次/分，R23次/分，BP 116/ 72 mmHg ,子宫收缩可，宫底平脐，外阴皮肤粘膜完整，未查阴道。此时入院时血常规回报：Hb 108 g/ L ,PLT 218 109/ L凝血功能正常。其余化验未见明显异常。 给予缩宫素40U 静脉缓滴,第一部分 卫生院 产后30分,胎盘娩出20分钟后阴道又流出鲜血100 ml 有少量暗红色血块，此时心电监护示HR 94次/分，R24次/分，BP 110/ 70 mmHg ,子宫收缩可，宫底平

4、脐。 给予缩宫素20U静脉缓滴,第一部分 卫生院 产后30分,卫生院医生的处理,手探宫腔 清出淤血100+ml，未清出胎盘胎膜组织 清宫后子宫收缩好，心电监护示HR 100次/分，R20次/分，BP 90/60mmHg 检查软产道 发现宫颈3点处有2cm裂伤 可见活动性出血 未缝合和处理,QUESTION 如果你是当地卫生院医生,你还希望了解哪些信息? 造成目前状况可能的原因有哪些？ 你认为上述处理恰当吗，你会怎样处理？ 你的处理依据是什么，请总结病例特点 下一步你有什么计划？,第一部分,病史补充,出血量估计目测 清宫后子宫收缩好，BP 90/60mmHg P 100次/分 R 20次/分 一

5、般情况可 尿量 未监测,失血性休克的分级,中华医学会重症医学分会制定的低血容量休克复苏指南(2007),产后出血定义,胎儿娩出后2小时内阴道出血400ml 或胎儿娩出后24小时内阴道出血500ml,JANICE M. ANDERSON, M.D. 2007,产后出血原因,全身性因素 产妇精神过度紧张 过多使用镇静剂麻醉剂 产程过长或难产 产妇体力衰竭 合并急慢性全身性疾病,局部因素 子宫过度膨胀 子宫肌纤维发育不良 子宫肌水肿及渗血,子宫收缩乏力病因,临床表现及诊断,协调性子宫收缩乏力(低张性子宫收缩乏力) 节律性、对称性及极性，收缩力弱 原发性宫缩乏力及继发性宫缩乏力 不协调性子宫收缩乏力(

6、高张性子宫收缩乏力),胎盘因素,(1)胎盘剥离不全 (2)胎盘剥离后滞留 (3)胎盘嵌顿 (4)胎盘粘连 (5)胎盘植入 (6)胎盘和(或)胎膜残留,临床表现,胎盘因素 胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致,软产道裂伤,会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁 软产道裂伤： 出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝,凝血功能障碍,妊娠合并凝血功能障碍性疾病 妊娠并发症导致凝血功能障碍 重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生DIC,凝血功能障碍 全身不同部位的出血，最多见为子宫大量出血，血液不凝，不易止血 根据病史、出血特点及

7、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可作出诊断,临床表现,第二部分,第二部分 产后2.5小时,产后1小时：持续阴道活动性鲜血流出 患者面色发黄、畏寒。心电监护示HR 108次/分，R32次/分，BP 86/ 57 mmHg ,子宫收缩欠佳，宫底平脐。再次抽血查血常规、凝血功能送检。,第二部分 产后2.5小时,产后1.5小时：再次清宫 立即有100+ml 鲜血涌出 无明显血块，心电监护示HR 112次/分，R32次/分，BP 90/ 58 mmHg , 子宫收缩差，子宫轮廓不清。 产后2小时：向上级医院求救 手置于宫腔内压迫止血 产后2.5小时：上级医院医师到场,第二部

8、分 上级医院医生会诊,查患者面色苍白，畏寒 BP 85/55 mmHg，P 120次/min，R 26次/ min 子宫轮廓不清，阴道有血液流出 阴道检查宫颈3点处有2cm撕裂伤，无活动性出血，血液自宫腔不停流出色暗红，无血块。时血常规回报：Hb 63 g/ L ,PLT 98 109/ L，凝血功能PT 19s，APTT 51s，Fib 1.5g/L,QUESTION 如果你是上级医生,你会如何评估阴道出血量？ 请综述阴道出血量的评估方法 患者目前诊断是什么？如何早期诊断及高危因素识别？ 此患者产后出血原因是什么？,阴道出血量的评估方法,1.容积法：量杯、集血器 2.称重法：总量（称重）-原

9、纱布量/1.05(血液比重) 3.面积法: 双层单: 16cm17cm /10ml 单层单: 17cm18cm /10ml 四层纱布垫: 10cm10cm/10ml 15cm15cm/15ml,4.休克指数： SI=0.51 失血量20% （500750ml血容量） SI=1 失血量2030% （10001500ml血容量） SI=1.5 失血量3050% （15002000ml血容量） SI=2 失血量5070% （25003500ml血容量） 本例患者休克指数12085=1.4 5.血色素：每下降1g约失血500ml 6.红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml血容量） 7.血球压

10、积HCT：下降3%约失血500ml,患者目前诊断是什么？,产后出血软产道损伤、宫缩乏力 失血性休克 贫血,如何早期诊断 及高危因素识别？,早期诊断,临床症状,Postpartum Hemorrage,-识别并重视引起产后出血的高危因素 -重视产妇出现的任何症状，并仔细分析 -严格评估产妇生命体征，警惕早期产后出血产妇生命体征可能仍在正常范围内（代偿期状态） -准确测量产后出血量，尤其要注意少量持续出血，发现不及时后果严重 -隐性出血，如阔韧带血肿,早期诊断产后出血,宫缩乏力性出血表现,发生时间 胎盘娩出后 腹部体征 子宫大而软、轮廓不清 出血性质 急性大量或阵发性、时多时少 血块性质 血色暗红

11、、有凝块,胎盘因素性产后出血表现,发生时间 胎儿娩出后几分钟，胎盘未娩出 阳性体征 胎盘未娩出、胎盘胎膜不全 出血性质 时多时少 血块性质 血色暗红,软产道损伤出血表现,发生时间 胎儿阴道娩出后立即出现 阳性体征 宫颈、阴道、会阴裂伤 出血性质 持续性出血 血块性质 新鲜血,早期诊断,胎儿娩出,胎盘因素,宫缩乏力性,软产道裂伤,此患者产后出血原因,软产道损伤 继发宫缩乏力,第二部分 上级医院医生会诊,此时已输入液体总量1000 ml，估计失血2000ml 立即建立双静脉通道，加快补液速度 再次器械清宫,未清出组织 此过程中，患者精神萎靡，面色苍白，心电监护示HR 125-150次/分，R30-

12、36次/分，BP 70-90/40- 58 mmHg，心律齐，双肺查体正常，腹软，子宫轮廓不清，间断阴道流出暗红色血液，无血块，近2.5小时内尿量约40ml左右。 因卫生院无手术条件，胎儿娩出后3h转入该上级医院,QUESTION 如果你是上级医生,在卫生院应该如何处理？ 转诊路途中应当注意什么？,产后出血的处理,-评估病情（生命体征、出血量） -积极寻找原因对症处理 -争分夺秒紧急液体复苏,复苏(Resuscitation) 评估(Evaluation) 止血(Arrest hemorrage) 人员组织(Consult) 治疗并发症(Treat complication),产科失血性休克救

13、治流程(REACT),产后出血致失血性休克抢救成功的关键： 多观察、早发现、早行动，恢复血管内容量是关键！,体 位 止 血 通 路 补 血 液 O2 保 温 纠 酸 强 心 血管活性药 利 尿 抗 炎,产后出血的基本处理项目,失血性休克补液原则 -失血后立即开放两条静脉 -先晶体后胶体的原则 -首选晶体，为失血量的3-4倍；当失血量超过血容量的30%，在补充晶体液的基础上加用胶体 -晶体液与胶体液的比例为(3-4):1 -成份输血,补液原则,首选晶体液-可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验

14、室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液,补液原则,急性失血时的输血： 50%血容量失血，输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等,-当失血2000ml以上时应补充1400ml血(占失血量的70)及其他液体 -失血量在3000ml以上时应补充2400ml血(80)，并根据血化验结果调整输血量及其他液体量 -当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/h，脉压差3kPa（20mmHg）,输血强调成分输血 浓缩红细胞: 血红蛋白降至70gL时应考虑输血 无活动性出血的病人每输注2单位(400mL全血)的红细胞其血红蛋白升高约10gL，血细胞压积升高约3-4,输血

15、治疗 新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子 大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆 每单位大约200ml，包含0.4g纤维蛋白原，和所有的凝血因子。输入250ml可以提高纤维蛋白原100mg/L,输血治疗 凝血酶原复合物每单位大约有200ml，包括0.2g纤维蛋白原、凝血因子、维生素K依赖性凝血因子，一次可输600血浆当量单位,-立即向上级医院电话汇报病情(包括血型) -开放静脉，输液输血 -止血(宫腔填塞纱) -携带所有病历及辅助检查资料 -向家属交代病情,转诊前处理,转诊时处理 平卧双下肢抬高、饱暖、吸氧、吸粘液，

16、保持呼吸道通畅 避免剧烈搬动 严密监测生命体征及出血量、尿量/10分钟 保持静脉通畅 到达转诊医院介绍病情及途中情况，等待医院接受病人后方可离开医院,第三部分,转院途中，患者出现烦躁、口渴等症状 入院后查患者重度贫血貌，嗜睡状态，压框有反应，双侧瞳孔对光反射存在，BP 50/ 30 mmHg , P175 次/ min，R 30次/ min，无尿，子宫质地软，轮廓不清，阴道有血流出，暗红色，无血块。,第三部分,血Hb 57g/L ，PT 49秒、APTT 测不出 出现血液不凝及无自主呼吸 给予呼吸机及快速输血、输液 入院后3 h测BP 0/ 0 mmHg 入院后4 h呼吸心跳停止，抢救无效死亡

17、 输液总量6500 ml ,其中悬红细胞800 ml,患者生命体征变化,QUESTION,死亡原因 产后出血的治疗与预防,子宫收缩乏力性出血的处理,加强宫缩是最迅速有效的止血方法,生理性结扎,按摩子宫,Anderson J, Etches D, Smith D.2001,常用宫缩剂,宫腔水囊填塞,采用三腔带囊胃管或用尿管和避孕套制作的水囊，囊内注水250-500ml。 适用于阴道分娩后,宫腔填纱,78cm宽，57m长，46层大纱条 由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔 适用于剖宫产术中,区别？,宫腔填纱,记录宫底高度 预防感染 24小时取出纱布，取出前应用宫缩剂 休克患者不能宫腔填纱 注意隐性出血,

18、子宫B-Lynch缝合术,试用两手加压 估计B-Lynch缝合 将子宫前屈 潜在的成功机会 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例,子宫B-Lynch缝合术 何时应用,其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低 前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前后壁作8字缝合，必要时行胎盘侧单侧子宫动脉上行支结扎,怎样提高成功率？,子宫动脉结扎,血管结扎 血管栓塞 血管阻断,子宫切除术,文献报道，发生率为7-13/10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高 提倡次全子宫切除以缩短手术时间，减少出血量,手术时机？,胎盘因

19、素出血的处理,1、胎盘剥离后滞留 2、胎盘剥离不全或粘连 3、胎盘植入 4、胎盘胎膜残留 5、胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上,人工剥离胎盘,应用镇静剂或给予麻醉 手伸入宫腔，确定胎盘剥离面 用手指掌面分离胎盘小叶 术后检查宫腔，对合胎盘、胎膜是否完整 应用宫缩剂、抗生素,胎盘因素导致产后出血处理 胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血-检查阴道和宫腔 胎盘已剥离-取出胎盘 胎盘粘连，剥离胎盘-常规刮宫 如剥离有困难-忌强行剥离 检查胎盘是否完整-胎盘胎膜残留，应行钳刮或刮宫术 可疑胎盘植入 -出血多，切除子宫、动脉栓塞 -出血不多，保守期待、动脉栓塞及MTX治疗,检查,取出胎盘,胎盘粘连，剥离胎盘-常规刮宫,剥离有困难？,是否完整,软产道裂伤出血的处理,及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血 1、第一针要超过裂伤顶端0.5cm 2、宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血不需缝合 3、阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，要避免缝线穿过直肠 4、缝合后应常规肛查 5、裂伤如累及子宫下段则需开腹修补,谢 谢,