肌肉病及周围神经病2017-12.ppt

1、肌肉病及周围神经病,神经内科,CASE1,患者，女性，47岁 主诉：复视、眼睑下垂8个月，吞咽困难、四肢无力2个月 患者8个月前无诱因出现复视，向右注视时明显。以后出现双眼睑下垂，早晨起床时正常，下午加重。看电视久后也出现眼睑下垂和复视。以后症状较持续。无视力下降。 2个月前食肉时自觉咀嚼费力，吃饭久后吞咽食物较困难，有时饮水呛咳。逐渐出现四肢力弱，上楼后或梳头后明显。因上楼后劳累明显并伴憋气感。,病史询问思路,围绕复视、眼睑下垂 应询问发病急缓 单眼或是双眼 有无诱发因素 是否伴随头痛、发热、意识障碍 症状有无波动性及疲劳现象 眼球有无疼痛、结膜充血肿胀 有无视力下降 有无其它颅神经受累的症

2、状,病史询问思路,四肢无力的分布和程度 是否存在左、右侧，或者远、近端的区别 有无肌肉疼痛 肢体或面部麻木 有无肌肉萎缩 有无肉跳,既往史,否认高血压、糖尿病史 个人史和家族史无特殊,详细询问有无药物、毒物的接触史,体格检查,神清语利。 双眼睑下垂，遮盖双瞳孔上1/3，眼睑疲劳试验阳性。双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，光反射灵敏，左眼内收不到边，右眼各方向活动不受限，双眼向右视时有复视。 双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。多次咀嚼运动后咀嚼无力，阅读久后构音不清。 四肢肌力5-级，双上肢平举30秒不耐受。 四肢腱反射对称（+），病理征未引出。 感觉系统正常。,体格检查分析,双眼睑下垂，遮盖双瞳孔上

3、1/3 左眼内收不到边 双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，光反射灵敏 肌无力有易疲劳性的特点,眼肌损害表现及定位,主要为1）眼肌麻痹(ophthalmoplegia) 2）复视(diplopia) 眼肌麻痹 周围性 核性 核间性 核上性,核上性眼肌麻痹,眼球水平性同向运动的皮质侧视中枢在额中回后部 其破坏性病灶引起两眼向病灶侧偏斜,核上性眼肌麻痹,桥脑的侧视中枢：破坏性病灶引起眼球同向偏斜，注视健侧上下肢，方向与皮质中枢相反,核上性眼肌麻痹特点,无复视 双眼同时受累 麻痹眼肌的反射性运动保存，当该侧突然出现响声时，两眼又可旋向该侧。,核间性眼肌麻痹,内侧纵束是连接各眼球运动神经核以及侧视中枢的纤维

4、束。受累可出现眼球水平同向运动障碍，分离性水平眼震等。,核性眼肌麻痹,动眼神经核的病变可选择性损害个别眼肌功能，而动眼神经支配的其他肌肉可不受影响,周围性眼肌麻痹,动眼神经 神经肌肉接头 肌肉,周围性眼肌麻痹,动眼神经麻痹 ：上睑下垂，瞳孔散大、光反射消失，眼球不能向上、向内运动，向下运动亦受限。,动眼神经麻痹,右侧动眼神经麻痹,体格检查分析,双眼睑下垂，遮盖双瞳孔上1/3 左眼内收不到边 双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，光反射灵敏 肌无力有易疲劳性的特点 神经肌肉接头,体格检查分析,咀嚼肌、球部咽喉肌无力 四肢肌力5-级，双上肢平举30秒不耐受，四肢腱反射对称（+），病理征未引出。 -下运动单

5、位（前角细胞、神经根、周围神经、神经-肌肉接头、肌肉） 病变部位广泛，症状有波动，晨轻暮重 神经-肌肉接头,定位诊断,定位在眼外肌、咀嚼肌、咽喉肌、四肢肌的神经-肌肉接头,进一步的检查？,进一步的辅助检查,疲劳试验 血检查 血清肌酶谱 甲状腺功能 免疫指标筛查 神经肌肉接头 新斯的明试验 EMG： 重复神经电刺激 肌电图 血清抗体的检查 肺部CT,进一步的辅助检查,疲劳试验（+） 血检查 血清肌酶谱 （-） 甲状腺功能 （-） 免疫指标筛查 （-） 神经肌肉接头 新斯的明试验 （+） EMG： 重复神经电刺激：低频高频均递减 肌电图：肌源性改变 血清抗体的检查：AchR抗体（+） 肺部CT：胸

6、腺占位,定性诊断,重症肌无力,概念,重症肌无力 神经-肌肉接头处发生传递障碍获得性自身免疫病,神经冲动的传导过程,一个神经冲动到达突触前膜后会引起钙离子通道的开放，随着钙离子的内流，细胞内的钙离子浓度增加，会使突触囊泡中的神经递质乙酰胆碱acetylcholine，释放到突触间隙内，乙酰胆碱在 突触间隙中通过扩散作用，与突触后膜上的乙酰胆碱受体receptor相结合，使离子通道开放，大量的钠离子进入细胞内，导致细胞膜的去极化，产生终板电位，并沿着肌膜扩散到整个肌纤维，完成一次神经冲动的传导。,神经肌肉接头的传导,ACh对通道作用的中止: ACh被胆碱酯酶迅速降解 被突触前膜回收,病因学,免疫学

7、说：15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴滤泡增生-免疫介导,Na+,正常,发病机制（Pathogenesis）,临床特点,流行病学 女 vs 男 = 3 vs 2 家族性罕见,临床特点,症状病理性易疲劳 随意肌波动性肌无力，尤其是脑干运动神经核支配肌，如眼肌、咀嚼肌、面肌、吞咽肌和发音肌等 持续活动时出现肌无力，休息后减轻，晨轻暮重，用抗胆碱酯酶药如新斯的明可改善。,临床特点,眼外肌-90% 上睑下垂 (ptosis) 复视 (diplopia) 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累,临床特点,咽喉肌：吞咽困难、饮水呛咳，语音略低沉、含糊不清或带鼻音。 咀嚼肌：咀嚼费力，下颌下垂

8、 颈肌：抬头困难 四肢近端肌群： 呼吸肌： 膀胱括约肌和平滑肌不受累,临床特点,肌无力分布特点,肌无力发生顺序,呼吸肌,实验室检查（Laboratory studies),新斯的明试验,EMG,AchR-Ab,肺CT,Jolly Test,受累肌肉重复活动后 肌无力明显加重 休息后恢复,阳性,眨眼动作 & 蹲起动作,重复 30次,实验室检查,Jolly Test,EMG,AchR-Ab,肺CT,新斯的明试验,新斯的明试验（ neostigmine test）,新斯的明 1mg 肌注 阿托品 0.5mg,每10min观察一次 共观察60min,1020min症状减轻者阳性,Jolly Test,

9、新斯的明试验,EMG,AchR-Ab,肺CT,低频（25Hz）重复电刺激运动神经时出现衰减反应 动作电位波幅递减1015%以上为阳性（80%）,实验室检查,Jolly Test,新斯的明试验,EMG,AchR-Ab,肺CT,实验室检查,新抗体,Jolly Test,新斯的明试验,EMG,AchR-Ab,肺CT,肺CT,80%以上患者有胸腺增生 20%的患者有胸腺瘤,实验室检查,诊断标准,诊断标准,重症肌无力,临床分型-Osserman临床分型,I型 （眼肌型）：15%20%， 仅眼肌受累，良性，预后佳 IIa型（轻度全身型）： 30%， 病情较轻，无危象，对药物敏感 IIb型（中度全身型）：2

10、5%， 骨骼肌和延髓肌严重受累，无危象，药物敏感性欠佳 III型（重症激进型）： 15%， 6月内达高峰、肌无力危象、胸腺瘤高发、药效差、病死率高 IV型（迟发重症型） 10% ， II型23年后转化成、预后差 V型（伴肌萎缩型） 少见，,判断预后 选择治疗,鉴别诊断,神经肌肉接头疾病,突触前膜 Lambert-Eaton综合征，肉毒杆菌中毒 突触间隙 有机磷中毒 突触后膜 MG,鉴别诊断,Lambert-Eaton综合征（肌无力综合征）,重 复 电 刺 激,MG,LEMS,鉴别诊断,眼肌型肌营养不良 隐匿起病 有家族病史 病程较长，可达数年或数十年 症状无波动，病情进展缓慢，有肌肉萎缩 血清

11、肌酶增高 抗胆碱酯酶药物治疗无效,鉴别诊断,慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO） 线粒体肌病的一种类型 青少年起病 缓慢进展的进行性眼外肌麻痹及眼睑下垂 乳酸丙酮酸试验异常 血清肌酶可轻度升高 肌电图提示肌源性损害 肌肉活检可见破碎红纤维（RRF),治疗,治疗原则 提高神经肌肉接头的传导 胆碱酯酶抑制剂：溴吡斯的明 免疫治疗 胸腺摘除 皮质类固醇激素 大剂量免疫球蛋白 血浆置换 免疫抑制剂：硫唑嘌呤,治疗,避免用神经肌肉传递阻滞剂或Ach释放抑制剂 氨基糖苷类抗生素、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因胺、心得安、氯丙嗪 肌松剂,患者给予溴比斯地明治疗，治疗过程中突发呼吸困难 应警惕什么问题，注意哪些症状体征？

12、,危象,是MG患者肌无力症状进展，呼吸肌和延髓支配肌严重受累，迅速出现呼吸肌麻痹，导致不能维持正常的换气功能。 诱发因素 肺部感染 胸腺切除术 情绪波动 系统性疾病,危象的分类,肌无力危象 最常见 抗胆碱酯酶药量不足引起 注射新斯的明后症状减轻 胆碱能危象 抗胆碱酯酶药量过量 出现肌束颤动及毒蕈碱样反应（瞳孔缩小、心动过缓、流涎、多汗、腹痛、腹泻、呕吐） 停用抗胆碱酯酶药 反拗性危象 对抗胆碱酯酶药药物不敏感,危象的治疗,呼吸支持,危象的治疗,呼吸支持,掌握内容,MG的机制 临床特点 分型 辅助检查 治疗原则 不能合并的用药 MG危象及处理,肌肉病,对称、四肢近端或椎旁肌无力（起立、梳头、鸭步

13、） 也可非对称、远端、全身或局部肌无力 萎缩可不明显，无力显著 肌肉疼痛,肌肉病分类,肌营养不良 先天性肌病 代谢性肌病 炎症性肌肉病 肌纤维膜电位异常 周期性麻痹、强直性性肌营养不良、先天性肌强直,CASE 2,患者，男性，36岁 主诉：视物成双6天，构音不清、四肢麻木无力4天,病史询问思路,围绕复视、构音障碍 四肢无力的分布和程度 是否存在左、右侧，或者远、近端的区别 是否有肉跳 是否有肌肉疼痛 急性病程，病情进展过程以及伴随症状 病前有无发热、腹泻等前驱感染史 是否伴随头痛、发热、意识障碍 症状是否持续进展，有无高峰，有无自行缓解的趋势 症状是否有明显的波动性 既往是否存在类似的症状 毒

14、物接触史,现病史,病前1周有咽痛。起病第一日出现视物成双，第二日双手手指麻木，第三日觉症状明显进展，声音嘶哑，吞咽困难伴饮水呛咳，几乎不能进食。四肢麻木无力，翻身、坐起困难，可以走路，但步态不稳。 当地医院完善头颅、颈部核磁共振，脑电图，均未见明显异常。 腰穿压力150mmH2O，常规、生化、病原学检查均无异常。 给予青霉素、阿昔洛韦、地塞米松及营养神经治疗 发病以来，无发热、头痛、意识障碍。,既往史,否认高血压、糖尿病和冠心病 个人史及家族史无特殊,体格检查,神志清楚，构音欠清，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，光反射灵敏，双眼球活动时，左侧外展露白，左视有复视，双眼上下视可；双侧咀嚼对称有力，

15、面部感觉灵敏；双侧额纹浅、双眼闭合力弱、双侧鼓腮漏气、双侧鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧软腭抬举无力，双侧咽反射减弱。 四肢体肌力4级，共济检查未见异常，四肢腱反射未引出（-），双侧病理征（-） 深浅感觉未见明显异常。 脑膜刺激征（-）,定位？,定位,外展以及后组颅神经损害 下运动神经元损害 可疑感觉周围神经损害 综合定位在：多组颅神经和脊神经,进一步辅助检查,EMG： 神经传导 F波、H反射 复查腰穿 蛋白细胞分离 神经活检,定性,发病前14周感染史或疫苗接种史 急性或亚急性起病 四肢对称性下运动神经元瘫痪 末梢型感觉障碍 颅神经受累 CSF蛋白细胞分离 神经传导速度减慢,GBS,Guillain

16、 Barre syndrome,GBS诊断标准,必需的 2个或更多肢体神经源性的进行无力 腱反射消失 病程4周 排除其他病因（血管炎、中毒、肉毒中毒、白喉、卟啉病、脊髓病变） 支持的 相对性的对称性无力 轻度感觉障碍 面神经或其他脑神经受累 无发热 典型脑脊液表现（蛋白细胞分离） 脱髓鞘性的电生理学证据,分类（classification）,急性炎性脱髓鞘性多发神经病（AIDP） 急性运动轴索性神经病（AMAN） 急性运动感觉性轴索性神经病（AMSAN） Miller Fisher 综合征（MFS） 急性泛自主神经病 急性感觉神经病(ASN),鉴别诊断,低钾周麻 急性脊髓炎 急性脊髓灰质炎 重

17、症肌无力,治疗,治疗在诊断后尽早进行 首选： 免疫球蛋白 0.4g/(kg.d) ，5天 血浆置换 4050ml/kg置换血浆，两周内分五次完成一个疗程 病情恶化，呼吸衰竭，气管插管，辅助通气,预后,85%患者在数月至一年内达到完全性的功能恢复。 有效治疗条件下，死亡率5%。 严重的运动轴索损害的患者预后最差。,周围神经 peripheral nerve,除嗅神经、视神经 脑干、脊髓 运动、感觉、自主神经、混合 脱髓鞘、轴索变性、混合,周围神经病,单神经病 三叉神经痛、面神经炎、尺神经麻痹 多发神经病： 臂丛神经炎 多数单神经病 多发性神经病：双侧广泛、对称，多为远端 糖尿病性 GBS、CIDP,多发神经病 -病因分类,遗传 自身免疫 感染 中毒 营养代谢 外伤 其他,多发神经病 -症状,感觉 麻木、针刺感、烧灼感 手套袜套样 运动 力弱、萎缩、腱反射减弱或消失 颅神经：视物成双、吞咽困难、构音障碍、面肌,掌握内容,格林巴利综合症的临床表现 辅助检查特点 病程特点 一线治疗药物,