4.肾上腺-20171020八年制.ppt

1、肾上腺疾病 (adrenal disease),肾上腺,课程要求,【掌握】 1皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退症的临床表现和实验室检查。 2. 垂体-肾上腺轴功能评估试验在皮质醇增多症的诊断价值。 3肾上腺危象的诱因、临床表现及治疗原则。 【基本掌握】 1皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退症的病因和治疗原则。 2常见内分泌性高血压的临床特点及诊断流程。 【了解】 1. 激素分泌的昼夜节律与脉冲式分泌（理解激素测定的特殊性、尿中激素及代谢产物测定的重要性及功能试验的必要性）。 2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节，醛固酮增多症导致高血压、低钾血症的机理。 3. 儿茶酚胺分泌的特点与临床表现的关

2、系（持续性及阵发性高血压）。,内 容 提 要,肾上腺激素概述 皮质醇增多症 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症,肾上腺激素概述,肾上腺激素概述,醛固酮,雄烯二酮,皮质醇,儿茶酚胺,女性：50%肾上腺，50%卵巢,胆固醇,孕烯醇酮,17羟孕烯醇酮,孕酮,17-羟孕酮,11-脱氧皮质醇,皮质醇,17-羟化酶,3-羟类固醇脱氢酶,21-羟化酶,11-羟化酶,碳链酶,ACTH,皮质醇生物合成,网状带,皮质醇分泌规律,脉冲式分泌,昼夜节律,内 容 提 要,肾上腺概述 皮质醇增多症 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症,定 义,皮质醇增多症（Hypercortisolism）又称库欣综合征（Cushing synd

3、rome,CS），是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一种综合征。 其中垂体性CS，又称为库欣病（Cushings disease，CD ）,是CS中最常见的病因。,中国库欣病诊治专家共识（2015）,流行病学和分类,1912年Harvey Cushing首先报道，故又称Cushing综合征(Cushings syndrome) 国外报道，CS的患病率约为40/106，但是SCS（亚临床库欣）的患病率较高。 病因学分类，CS分为ACTH依赖性和非ACTH依赖性，前者约占70%80%。,病 因,病因,依赖ACTH的：

4、垂体或垂体以外的某些肿瘤组织分泌过量的ACTH，使肾上腺皮质增生并分泌过量皮质醇,垂体依赖性Cushing综合征：又称Cushing病,ACTH,皮质醇,大剂量地塞米松,是指因垂体分泌过多ACTH所致者，多为垂体ACTH腺瘤，少数为垂体ACTH细胞增生,Ectopic ACTH syndrome,垂体以外肿瘤组织分泌过量的有生物活性的ACTH所致。以肺癌最常见,ACTH,皮质醇,ectopic ACTH,缓慢发展型 迅速进展型,自主分泌ACTH 不受CRH调控 大剂量DXM不能抑制,肾上腺皮质肿瘤：腺瘤或腺癌,皮质醇,ACTH,瘤体自主分泌 CRH和ACTH分泌受抑制 瘤外肾上腺组织萎缩,病因

5、,皮质癌 占Cushing综合征 5% 进展快，病情重 雄激素增多表现明显,皮质腺瘤 占Cushing综合征的15-20% 起病较缓慢，病情中度 雄激素增多表现少见,不依赖ACTH的：肾上腺皮质自主地分泌过量皮质醇,外源性：类Cushing 综合征，长期应用外源性糖皮质激素所致,临床表现,脂代谢障碍： 脂肪动员分解增加 脂肪重新分布,水牛背,特征性 外貌,向心性肥胖,满月脸,蛋白代谢障碍：负氮平衡 Thin skin Striae: purplish or reddish numerous most frequent on the lower flanks and abdomen Bruisa

6、bility with ecchymoses Weakness, proximal myopathy Osteoporosis, pathologic fracture Poor wound healing,临床表现,糖代谢障碍：血糖升高导致IGT，类固醇性糖尿病,电解质紊乱：Na K，可有碱中毒，浮肿,高血压：皮质醇、DOC及肾素活性有关,易感染：皮肤真菌感染多见，不易治愈,神经精神障碍：情绪不稳，烦躁、失眠，严重者可出现精神病。,临床表现,造血系统改变：刺激骨髓，多血质外貌,临床表现,性腺功能障碍： 女性： 月经紊乱，闭经 多毛：额顶、鬓角毳毛 痤疮 男性化：少见，警惕肾上腺癌 男性：性欲

7、减退,facial plethora,Centripetal obesity,Moon face,Buffalo hump,Striae,Tipical findings in Cushing s syndrome,临床表现,实验室检查,血、尿皮质醇及其代谢产物测定：升高是确诊的基础 血皮质醇：升高，昼夜节律消失 局限-脉冲式分泌，受多因素影响 24小时尿游离皮质醇（UFC）：升高 反映血游离皮质醇水平，反映皮质醇日分泌量 尿17-羟皮质类固醇（17-OH）：升高 意义与UFC相似，但测定方法繁琐、灵敏度和重复性较差,血ACTH测定： 有助于病因诊断 Cushing病、异位ACTH综合征患者升

8、高 肾上腺肿瘤患者降低 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能试验 小剂量地塞米松抑制试验 大剂量地塞米松抑制试验 CRH兴奋试验 甲吡酮试验,实验室检查,小剂量地塞米松抑制试验： 原理：外源性小剂量地塞米松可抑制HPA轴正常者的垂体ACTH分泌，使皮质醇分泌显著减少；而皮质醇增多症患者则不受抑制 意义：筛选和诊断皮质醇增多症 方法：口服地塞米松0.5mg Q6h，共2天 检测指标：24小时尿17-OH或尿游离皮质醇 结果判断： 可被抑制到正常范围以内，或对照值的50%以下正常或单纯型肥胖 不被抑制：皮质醇增多症,实验室检查,大剂量地塞米松抑制试验： 原理： Cushing病患者的垂体ACTH分泌相对

9、自主，外源性大剂量地塞米松可部分抑制其分泌，使皮质醇分泌显著减少；而肾上腺肿瘤和异位ACTH综合征患者则不受抑制 意义：皮质醇增多症的病因鉴别 方法：口服地塞米松2mg Q6h，共2天 检测指标：24小时尿17-OH或尿游离皮质醇 结果判断： 可被抑制到对照值的50%以下 Cushing病 不被抑制：肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征,实验室检查,CRH兴奋试验：目前少用 原理： Cushing病患者的垂体ACTH分泌对外源性CRH反应正常，血ACTH显著升高；而肾上腺肿瘤和异位ACTH综合征患者对此无反应。 意义：皮质醇增多症的病因鉴别 方法：静脉注射绵羊CRH 1g/kg，1015分钟后测血A

10、CTH水平 结果判断： ACTH较基值升高24倍：Cushing病 无反应：肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征 注意：方法复杂、昂贵，现在基本不用,实验室检查,诊 断,1.确定是否为皮质醇增多症（功能诊断）,2.明确病因及病变部位（病因和定位诊断）,典型症状体征-提示诊断,实验室检查-确立诊断,血皮质醇：昼夜节律消失的诊断价值绝对值,24小时尿游离皮质醇：诊断价值较大，结合小剂 量DXM抑制试验诊断价值更大,17-OHCS：方法等限制，诊断价值有限,小剂量DXM抑制试验：确诊,2.明确病因及病变部位（病因和定位诊断）,血ACTH：区分ACTH依赖性和非依赖性,大剂量DXM抑制试验：目前最常用,影像

11、学检查：B超、CT 和MRI,肾上腺肿瘤：肾上腺B超、CT,Cushing病：垂体MRI首选，蝶鞍区增强CT,异位ACTH综合征：胸腹部位CT或MRI,诊 断,诊 断,鉴别诊断,单纯性肥胖 类似点： 体胖、轻度向心性肥胖、腹部条纹、痤疮等 UFC可升高 鉴别点： 皮质醇昼夜节律正常 小剂量DXM可抑制,2型糖尿病 类似点： 肥胖、高血压、血糖及糖耐量异常 UFC可升高 鉴别点： 无Cushing综合征表现 皮质醇昼夜节律正常,酗酒 类似点： 症状相似 血、尿皮质醇升高 小剂量DXM不能抑制 鉴别点： 戒酒一周，生化异常消失,鉴别诊断,抑郁症 类似点： 尿皮质醇升高 小剂量DXM不能抑制 鉴别点

12、： 无Cushing综合征表现,治疗目的： 去除原发病、恢复皮质醇水平，消除相关症状和体征 治疗高皮质醇血症相关的并发症 提高患者的生活质量及预期寿命 治疗方案： 一线治疗：手术切除病变 二线治疗：再次手术 放射治疗 药物治疗 双侧肾上腺切除,治 疗,中国库欣病诊治专家共识（2015）doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.011.002,Treatment of Cushings syndrome:An endocrine society clinical practice guideline. doi:10.1210/jc.2015-1818,手术治疗：

13、 适应症：库欣病、异位ACTH综合征、肾上腺肿瘤 手术方式：,术后评估：,围手术期的糖皮质激素替代治疗：,术前、术中不需要 术后3天内监测清晨血皮质醇 10g/dl根据患者症状决定 替代时间：6-12个月,库欣病：经蝶窦入路手术（TSS） 异位ACTH综合征：准确定位后手术 单侧良性肾上腺肿瘤：单侧病变切除 双侧肾上腺大结节增生：双侧肾上腺切除+药物治疗 原发色素性结节性肾上腺增生（PPNNAD）：双侧肾上腺切除,主要针对库欣病患者 缓解指标： 术后1周内清晨血皮质醇5g/dl或UFC 1020g/24h 午夜血/唾液皮质醇可能更敏感,治 疗,中国库欣病诊治专家共识（2015）doi:10.3

14、760/cma.j.issn.0376-2491.2016.011.002,Treatment of Cushings syndrome:An endocrine society clinical practice guideline. doi:10.1210/jc.2015-1818,放射治疗： 适应症： 手术失败或者术后复发 不能接受手术、侵袭性肿瘤、手术无法全切者可以做为首选 达到缓解时间：2年（660个月） 评估指标：血皮质醇 副反应： 垂体功能低下、视神经损伤、其他颅神经损伤,治 疗,中国库欣病诊治专家共识（2015）doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.

15、2016.011.002,Treatment of Cushings syndrome:An endocrine society clinical practice guideline. doi:10.1210/jc.2015-1818,药物治疗： 总体评价：国内药物不多，总体疗效不佳，辅助地位 适应症：不适合手术、已经接受放疗但尚未起效、 不适合手术、已经接受放疗但尚未起效，不适宜做双侧肾上腺全切者 严重高皮质醇血症、出现急性精神病、高血压、严重感染等情况需要及时降低皮质醇水平，为进一步手术创造机会 药物分类： 作用于肾上腺，抑制皮质醇合成 直接作用于垂体 糖皮质激素受体拮抗剂 靶向治疗,治

16、 疗,中国库欣病诊治专家共识（2015）doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.011.002,Treatment of Cushings syndrome:An endocrine society clinical practice guideline. doi:10.1210/jc.2015-1818,监测高皮质醇血症相关并发症： 内分泌缓解，可明显改善临床症状，但很难完全治愈 随访： 近期随访： 终生随访并治疗：心血管疾病、骨质疏松、精神症状、代谢综合征等,随 访,中国库欣病诊治专家共识（2015）doi:10.3760/cma.j.issn.0376

17、-2491.2016.011.002,Treatment of Cushings syndrome:An endocrine society clinical practice guideline. doi:10.1210/jc.2015-1818,内 容 提 要,肾上腺概述 皮质醇增多症 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症,肾上腺皮质功能减退症：肾上腺皮质激素分泌不足 分类：病变部位 原发性：Chronic adrenocortical hypofunction, 又称Addison病。由于双侧肾上腺的绝大部 分 被毁所致，血ACTH升高。 继发性：下丘脑-垂体功能病变所致，伴ACTH正常或 降

18、低,定 义,肾上腺结核： 国内主要病因，占80% 男性多于女性 多由血行播散所致 早期肾上腺增大，晚期缩小，50%有钙化 特发性慢性肾上腺萎缩： 国外主要病因 女性多于男性 自身免疫有关：抗肾上腺自身抗体，常伴其它自身免疫性疾病,病 因,其他：肿瘤转移、白血病浸润、真菌感染、放疗、药物、AIDS等,皮质醇缺乏： Hyperpigmentation ： characteristic finding,临 床 表 现,皮质醇,ACTH,POMC,MSH,代谢障碍：空腹低血糖，脂肪动员和利用减少 消化系统：厌食、体重降低；恶心、呕吐、腹泻 神经精神系统：淡漠、疲劳、嗜睡、精神异常 心血管系统：血压低，

19、体位性低血压，心脏缩小 肾脏：排水能力降低，易出现水中毒 生殖系统：阴毛脱落，月经失调或闭经，性功能障碍 对感染、外伤等应激抵抗力减弱,临 床 表 现,醛固酮缺乏：保钠、排钾功能减退 低钠高钾血症 嗜盐 乏力 直立性低血压 轻度代谢性酸中毒,临 床 表 现,其他表现 其他自身免疫性疾病的临床表现 结核的临床表现,临 床 表 现,实验室检查： 激素测定： 血皮质醇降低或正常，尿皮质醇和17-OH降低 血ACTH：鉴别原发性和继发性 原发性-升高 继发性-偏低 血RAAS测定：ALD降低,辅助检查,ACTH兴奋试验：肾上腺储备功能，有诊断价值 经典：ACTH 25U静点8小时，兴奋2天 测定尿皮质

20、醇和17-OH 结果判定：正常-第1天升高1-2倍，第2天升高2-3倍 原发性-无反应 继发性-反应延迟 快速：ACTH 250g静注 注射前后测定血皮质醇 结果判定：正常-20ug/dl 本症- 20ug/dl,辅助检查,其它实验室检查 血常规：贫血、中性粒细胞减少、嗜酸细胞增加 血生化：低钠、高钾，低血糖、氮质血症 肾上腺自身抗体 影像学检查： 胸部X线：心影缩小 肾上腺X线、CT：结核者增大、钙化 自身免疫性者缩小,辅助检查,功能诊断 明显症状 典型体征：皮肤粘膜色素沉着 实验室检查：HPA轴功能低下证据 ACTH兴奋试验 病因和定位诊断 血ACTH 肾上腺自身抗体 影像学检查,拟诊,确

21、诊,诊 断,慢性肝病： 类似点：乏力、纳差、色素加深 鉴别点：血、尿皮质醇和尿17-OH正常 黑变病、血色病等：血、尿皮质醇和尿17-OH正常,鉴别诊断,取决于病情：平时、肾上腺危象及围手术期 原则：替代治疗 平时： 糖皮质激素替代： 剂量个体化 模拟昼夜节律给药 口服氢化可的松或强的松 应激情况下酌情加量,治疗,盐和盐皮质激素替代： 食盐810g/天。 必要时用9-氟氢可的松或醋酸去氧皮质酮 病因治疗：抗结核等 健康教育,治疗,Adrenal crsis：肾上腺皮质功能不全急性加重表现 诱因：感染、创伤、手术、过劳、大量出汗、呕 吐、腹泻、突然中断治疗等 表现：恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱

22、水、 血压降低、心率快、精神失常；可出现 高热、 严重低血糖、低钠血症，甚至发展 为休克、昏迷、死亡,肾上腺危象,治疗 激素替代： 糖皮质激素-静脉、大剂量氢化可的松 盐皮质激素- 9-氟氢可的松 纠正脱水和电解质紊乱：大量补液-葡萄糖、盐水 支持治疗 去除诱因：抗感染等,肾上腺危象,内分泌性高血压的诊断思路,高血压,难治性高血压,继发性高血压,内分泌性高血压,病因,内分泌性高血压的诊断思路,收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg,在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3种降压药物（包括利尿剂）治疗1月血压仍未达标，或服用 4种降压药物血压才能有效控制，称为RH 2013年难治性

23、高血压诊断治疗中国专家共识 ,是由于某些特定的疾病或病因引起的血压升高 继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，在难治性高血压中所占比例约10-20%，这比例正逐渐上升 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常 包括肾脏病变（实质、血管）、内分泌疾病、心血管病变、颅脑病变以及其他,内分泌性高血压的诊断思路,1、起病在30岁以前或50岁以后 2、重度高血压（180/110mmHg） 3、继发性高血压的临床表现 无诱因或利尿引起的低钾血症表现 腹部血管杂音 血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤 浮肿、贫血等肾脏疾病表现 打鼾、白日嗜睡、肥胖,4、明显靶器官损害 眼底表现2级以上 血

24、肌酐增高或蛋白尿 心脏增大或左室肥厚 5、血管活性物质增高 儿茶酚胺 醛固酮 肾素活性 皮质醇 6、对通常有效的治疗反应差,继发性高血压的临床线索,肾上腺性： 常见-皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤 少见-先天性肾上腺皮质增生,主要症状,垂体 肢端肥大症或巨人症 甲状腺 甲状腺机能亢进 甲状腺机能减退 甲状旁腺 甲状旁腺机能亢进 胰腺 糖尿病,伴随症状,内分泌性高血压的诊断思路,重 点 内 容,【掌握】 1皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退症的临床表现和实验室检查。 2. 垂体-肾上腺轴功能评估试验在皮质醇增多症的诊断价值。 3肾上腺危象的诱因、临床表现及治疗原则。 【基本掌握】 1皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退症的病因和治疗原则。 2常见内分泌性高血压的临床特点及诊断流程。 【了解】 1. 激素分泌的昼夜节律与脉冲式分泌（理解激素测定的特殊性、尿中激素及代谢产物测定的重要性及功能试验的必要性）。 2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节，醛固酮增多症导致高血压、低钾血症的机理。 3. 儿茶酚胺分泌的特点与临床表现的关系（持续性及阵发性高血压）。,