中医内科学消渴(课堂)课件.ppt

1、消消 渴渴2导导 学学介绍消渴的基本概念、病因病机、诊断、鉴介绍消渴的基本概念、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则、分证论治和别诊断、辨证要点、治疗原则、分证论治和临证要点。临证要点。3概概 述述v（一）定义：（一）定义：消渴是由于多种原因导致阴精亏损，消渴是由于多种原因导致阴精亏损，燥热偏盛，临床以多饮、多食、多尿、燥热偏盛，临床以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。病。“消瘅消瘅”、“肺消肺消”、“膈消膈消”、“消中消中”等，均为本病的别名。等，均为本病的别名。4概概 述述v（二）源流（二）源流 1 1、病名：最早见于、病名：

2、最早见于内经内经。素问素问奇病论奇病论曰：曰：“此人必数食甘美而多此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。上溢，转为消渴。”2 2、病因：、病因：灵枢灵枢五变五变：“五脏皆柔弱者，善病消五脏皆柔弱者，善病消瘅瘅”。刘河间刘河间三消论三消论：“三消者，燥热一也三消者，燥热一也”。5概概 述述 3 3、证候特点：、证候特点：外台秘要外台秘要消渴消中门消渴消中门引引古今录验方古今录验方曰：曰：渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也者，皆是消渴病也”。证治准绳证治准绳消瘅消瘅：“渴而多饮

3、为上消；渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；渴而便数有膏为下消消谷善饥为中消；渴而便数有膏为下消”。6概概 述述 4 4、并发症：、并发症：诸病源候论诸病源候论消渴候消渴候：“其病变多发痈疽其病变多发痈疽”。宣明论方宣明论方消渴总论消渴总论：“故可变为雀目或内故可变为雀目或内障障”。儒门事亲儒门事亲三消论三消论：“夫消渴者，多变聋盲，夫消渴者，多变聋盲，疮癣，痤疿之类疮癣，痤疿之类”；“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。7概概 述述 5 5、治疗：、治疗：金匮要略金匮要略有专篇对消渴的证治进行阐述，有专篇对消渴的证治进行阐述，立有白虎加人参汤、肾气丸等有效方剂。立有白虎加人参汤、肾气丸等

4、有效方剂。诸病源候论诸病源候论消渴候消渴候主张主张“先行一百二先行一百二百步，多者千步，然后食之百步，多者千步，然后食之”，初步认识到体，初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。育疗法对治疗消渴的意义。8概概 述述 三消论三消论：“补肾水阴寒之虚，而泻心补肾水阴寒之虚，而泻心 火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。利而不涩，则病日已矣。”丹溪心法丹溪心法消渴消渴更提出消渴治以更提出消渴治以“养养 肺、降火、生血为主肺、降火、生血为主”。9概概 述述v（三）范围

5、（三）范围 消渴病主要与西医学的糖尿病相关，消渴病主要与西医学的糖尿病相关，此外，尿崩症与下消的临床表现相近。精神此外，尿崩症与下消的临床表现相近。精神性多饮多尿症与本病也有相似之处，均可参性多饮多尿症与本病也有相似之处，均可参照进行辨证论治。照进行辨证论治。10病因病机病因病机饮食失节饮食失节过食肥甘过食肥甘醇酒厚味醇酒厚味辛辣香燥辛辣香燥积热于胃积热于胃熏灼于肺熏灼于肺化燥伤津化燥伤津消谷耗液消谷耗液消渴消渴情志失调情志失调郁怒伤肝，肝气郁结郁怒伤肝，肝气郁结 劳心竭虑，营谋强思劳心竭虑，营谋强思 郁久化火郁久化火消灼肺胃阴津消灼肺胃阴津消渴消渴消渴消渴过度劳倦过度劳倦脾胃受损脾胃受损水谷

6、精微不能上承水谷精微不能上承 肺津干涸肺津干涸不能输津滋润于胃不能输津滋润于胃 胃阳独旺胃阳独旺阴精化源不足阴精化源不足 不能充养形体不能充养形体脾气不升脾气不升 津液趋下津液趋下消渴消渴劳欲过度劳欲过度房事不节房事不节劳欲过度劳欲过度肾精亏损，虚火内生肾精亏损，虚火内生 肾虚肺燥胃热肾虚肺燥胃热禀赋不足禀赋不足肾阳虚衰肾阳虚衰无以化气上蒸无以化气上蒸下焦不摄下焦不摄消渴消渴日久11病因病机病因病机肺肺受燥热所伤受燥热所伤脾胃不得濡养脾胃不得濡养肾精不得滋助肾精不得滋助脾胃脾胃上可灼伤肺津上可灼伤肺津肾肾受燥热所伤受燥热所伤肾阴不足肾阴不足下可耗损肾阴下可耗损肾阴上灼肺胃上灼肺胃 津液失于输布

7、津液失于输布阴虚火旺阴虚火旺肺肺燥燥胃胃热热脾脾虚虚肾肾亏亏12变变 证证v（1 1）痈疽：痈疽：燥热内结，营阴被灼，络脉瘀燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓，发为痈疽。阻，蕴毒成脓，发为痈疽。由于本病以阴虚为本，燥热为标，燥热即使由于本病以阴虚为本，燥热为标，燥热即使去除，然营阴难复，故消渴并发痈疽者，常去除，然营阴难复，故消渴并发痈疽者，常久溃不收口。由此，在外科痈疽证中，久治久溃不收口。由此，在外科痈疽证中，久治难愈者，应考虑是否有本病的可能。难愈者，应考虑是否有本病的可能。13变变 证证v（2 2）白内障、雀目、耳聋：消渴日久，）白内障、雀目、耳聋：消渴日久，伤精耗血，以致肝肾两亏

8、。肝开窍于目，伤精耗血，以致肝肾两亏。肝开窍于目，肾开窍于耳，精血不能上承，以致耳目失肾开窍于耳，精血不能上承，以致耳目失养而成白内障、雀目、耳聋。养而成白内障、雀目、耳聋。变变 证证14变变 证证v（3 3）肺痨：本病患者燥热素盛，熏灼于肺，耗伤）肺痨：本病患者燥热素盛，熏灼于肺，耗伤气阴，正气衰弱，易感痨虫，而成肺痨。气阴，正气衰弱，易感痨虫，而成肺痨。v（4 4）水肿：消渴后期，脾肾虚衰，水失输布及蒸）水肿：消渴后期，脾肾虚衰，水失输布及蒸化失常，以致水饮内停，泛溢肌肤，而成水肿，化失常，以致水饮内停，泛溢肌肤，而成水肿，并可见小便混浊如脂膏、尿甘。并可见小便混浊如脂膏、尿甘。15变变

9、证证v（5 5）血瘀证：消渴久病入络，瘀血阻滞；或）血瘀证：消渴久病入络，瘀血阻滞；或阴虚阴虚燥热，耗津灼液，血运不畅而成血瘀；或燥热日燥热，耗津灼液，血运不畅而成血瘀；或燥热日久，耗伤气阴，久，耗伤气阴，气虚气虚则血行无力，瘀血随之而生；则血行无力，瘀血随之而生；或阴损及阳，或阴损及阳，阳虚阳虚寒凝，血液为之凝滞而成瘀。寒凝，血液为之凝滞而成瘀。由于瘀血产生、停留的部位各异，临床所表现的由于瘀血产生、停留的部位各异，临床所表现的血瘀证候也千变万化，常见的有血瘀证候也千变万化，常见的有胸痹、心悸、眩胸痹、心悸、眩晕、中风、肢体麻木晕、中风、肢体麻木等。等。16变变 证证v（6）厥脱：若阴津极度

10、耗损，虚阳浮越，而见）厥脱：若阴津极度耗损，虚阳浮越，而见面红，头痛，烦躁，恶心呕吐，目眶内陷，唇舌面红，头痛，烦躁，恶心呕吐，目眶内陷，唇舌干红，息深而长等症，最终因阴竭阳亡而见昏迷，干红，息深而长等症，最终因阴竭阳亡而见昏迷，四肢厥冷，脉微细数欲绝等厥脱危象。四肢厥冷，脉微细数欲绝等厥脱危象。1730年回首，糖尿病发病率迅速攀升年回首，糖尿病发病率迅速攀升1980年 30万全人群兰州标准0.67%1994年 21万 2564岁WHO19852.28%2002年 10万 18岁WHO1999城市城市4.5%农村农村1.8%糖尿病患病率2010中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2007

11、-08年年 4.6万18岁WHO1999接近10%18中国糖尿病流行趋势严峻中国糖尿病流行趋势严峻Yang WY,Lu JM,Weng JP,et al.N Engl J Med.2010;362:1090-101糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病1614121086420患病率患病率9.7%人数人数0.92亿亿患病率患病率15.5%人数人数1.48亿亿患病率（%）19糖尿病患病率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因v 遗传因素遗传因素中国人是糖尿病的易感人群v 环境因素环境因素膳食结构改变：总热量过剩生活方式改变：体力活动减少v 老龄化老龄化在调整其他因素后，年龄每增加10 岁糖尿病的患病

12、率增加68%v 筛选方法筛选方法使用一步法OGTT 的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT20新指南总结中国糖尿病流行特点新指南总结中国糖尿病流行特点21v 表型特点表型特点肥胖程度低于西方：我国肥胖程度低于西方：我国T2DMT2DM患者患者BMIBMI平均平均 25kg/m25kg/m2 2，白种人超过白种人超过30kg/m30kg/m2 2中国人腰围男性中国人腰围男性85cm85cm，女性，女性80cm80cm者者常伴有多种常伴有多种心血管危险因素心血管危险因素 与此相对应的是，与此相对应的是，中国中国

13、2型糖尿病型糖尿病患者的胰岛功能患者的胰岛功能可能更差，更易可能更差，更易出现出现B细胞功能细胞功能衰竭衰竭22中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（科普版）,2009年版临床分型临床分型特点特点1型糖尿病(5-10%)细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病(90-95%)妊娠糖尿病胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷在妊娠期间出现或第一次被诊断其他特殊类型糖尿病细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染等糖尿病分型糖尿病分型231 1型糖尿病的特点型糖尿病的特点 发病年龄通常小于发病年龄通常小于3030岁岁.起

14、病迅速起病迅速 .中度至重度的临床症状中度至重度的临床症状 .明显体重减轻明显体重减轻 .体型消瘦体型消瘦 .酮尿或酮症酸中毒酮尿或酮症酸中毒 .空腹或餐后的血清空腹或餐后的血清CC肽浓度低肽浓度低 出现免疫标记：出现免疫标记：谷氨酸脱羧酶（谷氨酸脱羧酶（GADGAD）抗）抗体体 胰岛细胞抗体（胰岛细胞抗体（ICAICA），），胰岛抗原（胰岛抗原（IA-2IA-2）抗体）抗体 24青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点 1 1 型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 起病 急性起病-症状明显 缓慢起病-症状不明显 临床特点 体重下降 肥胖 多尿 较强的2型糖尿病家族史 烦渴，多饮 种族性-高发病率

15、族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗体 ICA阳性 ICA阴性 GAD抗体阳性 GAD抗体阴性治疗 胰岛素 生活方式、口服降糖药或胰岛素 25糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现糖尿病的典型症状糖尿病的不典型症状临床有些临床有些2型糖尿病患者可能没有任何症状型糖尿病患者可能没有任何症状中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（科普版）,2009年版26糖尿病的诊断糖尿病的诊断中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体

16、重下降）加或葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）11.1（200）空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）7.0（126）或11.1（200）注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT2728?29漏漏诊诊303132及时做及时做OGTT，早诊断，早干预！早诊断，早干预！3334糖尿病并发症是致死致残的主要原因糖尿病并发症是致死致残的主要原因1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care

17、 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病 终末期肾病的第一位原因2中风 心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变 非创伤性截肢的第一位原因 5心血管疾病 80%的糖尿病患者死于心血管事件435 糖尿病视网膜病变 视力进行性下降直

18、至失明！失失 明明眼底出血及渗出眼底出血及渗出眼底有新生血管眼底有新生血管 36糖尿病肾病 肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭肾脏早期损害肾脏早期损害微量的蛋白尿微量的蛋白尿肾脏损害加重肾脏损害加重大量的蛋白尿大量的蛋白尿肾肾 衰衰 竭竭37糖尿病性心血管病 糖尿病的第一“杀手”心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭胸闷、胸痛胸闷、胸痛 38糖尿病性脑血管病 头晕、肢体麻木头晕、肢体麻木严重者瘫痪、死亡严重者瘫痪、死亡39阳痿阳痿腹泻腹泻 便秘便秘糖尿病神经病变的症状糖尿病神经病变的症状痛觉过敏或丧失痛觉过敏或丧失肢端麻木肢端麻木活动受限、活动受限、肌无力、肌肌无力、肌萎缩萎缩40溃疡和感染糖尿病足糖尿病足

19、41坏死和截肢坏死和截肢42下肢缺血引起的溃疡、坏死下肢缺血引起的溃疡、坏死43糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。44竟不知疼痛！45一个星期的图钉！46神经病变引起的溃疡神经病变引起的溃疡4748糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症与糖尿病相关的急性并发症与糖尿病相关的急性并发症v糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒v糖尿病高血糖高渗性综合征糖尿病高血糖高渗性综合征v乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒v糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症49糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高血糖可以再数小时内引起糖尿病酮症酸中高血

20、糖可以再数小时内引起糖尿病酮症酸中毒发生。特征性的症状是严重的高血糖症，通常毒发生。特征性的症状是严重的高血糖症，通常有烦渴和多尿，紧接着是腹部疼痛、恶心、呕吐、有烦渴和多尿，紧接着是腹部疼痛、恶心、呕吐、过度呼吸、皮肤干热、呼出的气体有烂苹果味，过度呼吸、皮肤干热、呼出的气体有烂苹果味，心跳过速和脱水。如果不进行治疗，病情将进一心跳过速和脱水。如果不进行治疗，病情将进一步变坏，患者将出现嗜睡、低血压，并且甚至有步变坏，患者将出现嗜睡、低血压，并且甚至有可能出现昏迷，脱水是酮症酸中毒糖尿病患者最可能出现昏迷，脱水是酮症酸中毒糖尿病患者最明显的临床特点。明显的临床特点。50糖尿病高渗综合征糖尿病

21、高渗综合征v年龄通常发生在年龄通常发生在4040岁以上患者中岁以上患者中v加速因素加速因素 利尿剂和类固醇类药物有时会加速非酮利尿剂和类固醇类药物有时会加速非酮症性高渗性昏迷症性高渗性昏迷v大约有大约有50%50%的患者事先未被确诊有糖尿病的患者事先未被确诊有糖尿病v血糖经常超过血糖经常超过40mmol/L40mmol/Lv血浆渗透压增高血浆渗透压增高v经常出现的高血糖症临床表现及症状有烦渴、多经常出现的高血糖症临床表现及症状有烦渴、多尿、身体不适、乏力、厌食、口干、体位性或卧尿、身体不适、乏力、厌食、口干、体位性或卧位低血压位低血压v可以导致一系列继发性病变出现，如心肌梗塞、可以导致一系列继

22、发性病变出现，如心肌梗塞、脑出血脑出血51低血糖的相关定义v 低血糖：生化指标非糖尿病患者：非糖尿病患者：血糖血糖2.8mmol/L2.8mmol/L糖尿病患者：糖尿病患者：血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/Lv 低血糖症：生化指标+临床表现多数患者属于此类 血糖血糖2.8mmol/L,2.8mmol/L,同时有临床症状和体征同时有临床症状和体征v 低血糖反应：临床名词 易发生于血糖迅速下降时 指患者有与低血糖相应的临床症状及体征指患者有与低血糖相应的临床症状及体征,血血糖多糖多 2.8 mmol/L,2.8 mmol/L,亦可不低亦可不低52口服降糖药物口服降糖药物类别类别直接刺激胰

23、岛素分泌噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二甲双胍二甲双胍减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗作用机理作用机理磺脲类磺脲类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂直接刺激胰岛素分泌格列奈类格列奈类减少体内GLP-1的失活，增加GLP-1水平，而增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖分泌DPP-抑制剂抑制剂非促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂延缓碳水化合物在肠道内的吸收中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿53各类口服降糖药的作用部位格列奈类格列奈类（Repaglinide)磺脲类磺脲类DPP-IV 抑制剂抑制剂胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖 葡 萄 糖 苷葡 萄 糖

24、苷 酶抑制剂酶抑制剂 肠道肠道高血糖高血糖HGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂54磺脲类药物磺脲类药物v主要药物主要药物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲v作用机制：刺激胰岛作用机制：刺激胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素v降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-2%12/20/20225455磺脲类药物磺脲类药物 v不良反应不良反应 使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者 体重增加v注意事项注意事项 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者可选择每日一次服用的药物

25、12/20/20225556格列奈类药物格列奈类药物v 主要药物主要药物瑞格列奈、那格列奈、米格列奈v 作用机制及特点作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖吸收快、起效快和作用时间短v 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 0.3%1.5%v 不良反应不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻12/20/20225657二肽基肽酶二肽基肽酶-IV 抑制剂（抑制剂（DPP-IV 抑制剂）抑制剂）v主要药物主要药物 西格列汀v作用机制：抑制剂通过抑制二肽基肽酶作用机制：抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV 而减而减少少GLP-1（胰高糖素样肽胰高糖素样肽-1）在体内的失活，

26、增加在体内的失活，增加GLP-1 在体内的水平。在体内的水平。GLP-1 以葡萄糖浓度依以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。v降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 0.5%-1.0%58v不良反应不良反应 肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量二肽基肽酶二肽基肽酶-IV 抑制剂（抑制剂（DPP-IV 抑制剂）抑制剂）59双胍类药物双胍类药物v主要药物：盐酸二甲双胍主要药物：盐酸二甲双胍v作用机制：通过减少肝脏葡萄糖的输出和作用机制：通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。v

27、降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-2%12/20/20225960双胍类药物双胍类药物v其他作用：其他作用：减少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓IGT向糖尿病的进展 降低体重v不良反应不良反应:胃肠道反应 乳酸酸中毒（罕见）12/20/20226061双胍类药物双胍类药物v 注意事项注意事项 与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险 禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者 使用碘化造影剂时，应暂时停用 肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率7.0%），则进入下一步治疗主要治疗路径备

28、选治疗路径生生活活方方式式干干预预或或或或中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿以HbA1C达标为驱动阶梯式治疗尽早控制血糖平稳达标72肥胖症的手术治疗肥胖症的手术治疗 临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖症伴临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖症伴2型糖尿病型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈治愈”。此外，非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风此外，非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。险也显著下降。2009年美国糖尿病学会（年美国糖尿病学会（ADA）在）在2型糖尿病治疗指南型糖尿病治疗指南中

29、正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴2型糖尿病的措施之一。型糖尿病的措施之一。2011年年3月月2830日于美国纽约召开的国际第二届日于美国纽约召开的国际第二届2型糖尿病介入治疗会上，国际糖尿病联盟（型糖尿病介入治疗会上，国际糖尿病联盟（IDF）发表声明，）发表声明，承认减肥手术是承认减肥手术是2型糖尿病的治疗措施之一，并建议符合减肥型糖尿病的治疗措施之一，并建议符合减肥手术条件的患者，应及早考虑使用手术方法治疗预防可能发生手术条件的患者，应及早考虑使用手术方法治疗预防可能发生的并发症。的并发症。73手术方式与疗效手术方式与疗效v 通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发

30、症最少。通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。v 手术方式主要有手术方式主要有 2种：种：1、可调节胃束带术（、可调节胃束带术（adjustable gastric banding，AGB）：）：属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在端胃小囊，并将出口直径限制在 12mm，在束带近胃壁侧装，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃

31、小囊扩张。小囊扩张。术后术后2年年2型糖尿病缓解率型糖尿病缓解率60%。2、胃旁路术（、胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）：）：这这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。胰岛轴功能恢复正常。随访随访 5年，年，2型糖尿病缓解率型糖尿病缓解率83%。74手术缓解标准手术缓解标准v术后仅用生活方式治疗可使术后仅用生活方式治疗可使A1c6.5%，空腹血糖，空腹血糖7.0mmol/L，2h血糖血糖10mmol/L，不用任何药物，不

32、用任何药物治疗，可视为治疗，可视为 2型糖尿病已缓解。型糖尿病已缓解。75手术适应症（手术适应症（1）v虽然有小样本研究提示在虽然有小样本研究提示在BMI21-29kg/m 2 间的糖尿病采用减重手术治疗后亦有较好间的糖尿病采用减重手术治疗后亦有较好的疗效，但尚缺乏大规模随机前瞻对照研的疗效，但尚缺乏大规模随机前瞻对照研究的证据。究的证据。v因此，手术适应症主要是肥胖症伴因此，手术适应症主要是肥胖症伴2型糖尿型糖尿病并符合下述条件者：病并符合下述条件者：76手术适应症（手术适应症（2）1、BMI35kg/m2，伴，伴2型糖尿病；型糖尿病；2、BMI32-34.9kg/m2，伴，伴2型糖尿病，经

33、过口服药型糖尿病，经过口服药物物 联合胰岛素治疗联合胰岛素治疗6个月以上、个月以上、A1c7%；3、年龄在、年龄在18-60岁之间；岁之间；4、2型糖尿病病程型糖尿病病程5年；年；5、胰岛自身免疫抗体测定阴性，、胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于肽水平不低于 0.3mg/L；6、无其他腹部手术的禁忌症。、无其他腹部手术的禁忌症。772010ADA肥胖症手术治疗的建议肥胖症手术治疗的建议 1 1、对于、对于BMI35 kg/m2BMI35 kg/m2的的2 2型糖尿病患者，特别是通过型糖尿病患者，特别是通过生活方式干预以及糖尿病药物治疗后体重仍难以生活方式干预以及糖尿病药物治疗后体重仍难以

34、控制控制者应考者应考虑行手术治疗以虑行手术治疗以控制控制体重。（体重。（B B）2 2、即将实施减肥手术的、即将实施减肥手术的2 2型糖尿病患者应接受长期生活型糖尿病患者应接受长期生活方式管理咨询以及完善相关医学检查。（方式管理咨询以及完善相关医学检查。（E E）3 3、尽管目前部分小型研究表明尽管目前部分小型研究表明BMIBMI在在30-35kg/m230-35kg/m2之间之间的的2 2型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制控制上是有益的，上是有益的，但本指南认为这一观点目前仍没有足够的循证医学证据证明。但本指南认为这一观点目前仍没有足够的循证医学证据证明

35、。因此，除研究之外，尚不推荐因此，除研究之外，尚不推荐BMIBMI35 kg/m2 35 kg/m2 的的2 2型糖尿病型糖尿病患者进行减肥手术。（患者进行减肥手术。（E E）4 4、2 2型糖尿病患者实施减肥手术的长期获益、效益比以型糖尿病患者实施减肥手术的长期获益、效益比以及风险的研究设计，应该与糖尿病药物治疗以及生活方式治及风险的研究设计，应该与糖尿病药物治疗以及生活方式治疗进行随机对照研究。（疗进行随机对照研究。（E E）78中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标79运动是手段运动是手段教育是核心教育是核心饮食是基础饮食是基础监测是保障监测是保障达标是关键达标是关键药物是武器药

36、物是武器糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗80（三）分证论治 1肺胃燥热肺胃燥热 主症：主症：烦渴引饮，消谷善饥，尿频量多。烦渴引饮，消谷善饥，尿频量多。兼次症兼次症：尿混而黄，形体消瘦，大便秘结。：尿混而黄，形体消瘦，大便秘结。舌象：舌象：舌质红而干，苔黄。舌质红而干，苔黄。脉象：脉象：滑数。滑数。病机概要：病机概要：肺胃燥热，阴液耗伤。肺胃燥热，阴液耗伤。辨证论治辨证论治81治法：清热生津止渴。方药：消渴方、白虎加人参汤 白虎加人参汤：石膏 清肺胃之烦热 知母 清泄肺胃燥热 人参、甘草、粳米 益津护胃 辨证论治辨证论治822气阴两虚 主症：多饮，多食，神疲气短，多汗，多尿。兼次症：形体消瘦，

37、大便不实。舌象：舌红少津，苔薄黄。脉象：脉细数无力。病机概要：阴伤及气，气阴两伤。辨证论治辨证论治83治法：益气养阴，润燥生津。方药：玉液汤合生脉散 生脉散：人参 大补元气，生津止渴 麦冬 甘寒柔润，益津滋阴 五味子 味酸，收敛耗散之气 五、辨证论治五、辨证论治敛液生津84 玉液汤：玉液汤：黄芪黄芪 葛根葛根 知母、山药、天花粉知母、山药、天花粉 养阴生津养阴生津 五味子五味子 封固肾关封固肾关 鸡内金鸡内金 养护胃气养护胃气 辨证论治辨证论治升元气853肾阴亏虚 主症：尿频量多，浊如脂膏，腰酸无力。兼次症：口干唇燥，口渴引饮，形体虚弱。五心烦热，骨蒸潮热，头晕耳鸣，遗精失眠盗汗，皮肤干燥，瘙

38、痒。舌象：舌质红，舌体瘦而干，少苔。脉象：沉细或细数。病机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。辨证论治辨证论治86治法：滋阴固肾。方药：六味地黄丸 熟地黄 滋养肾阴，填精补髓 山茱萸 益精固肾，收敛虚火 山药 补脾阴而摄精微 茯苓 渗利脾湿 泽泻 通利水道 牡丹皮 清泻虚火 辨证论治辨证论治三补三泻874阴阳两亏 主症：尿频量多，甚则混如脂膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷。兼次症：尿色清白，口渴少饮，耳轮焦干，或五更泄泻，或水肿尿少，或阳痿早泄。舌象：舌质淡，苔白。脉象：沉细无力。病机概要：阴损及阳，肾阳衰微。辨证论治辨证论治88治法：温阳益肾固摄。方药：金匮肾气丸。六味地黄丸 滋阴补肾

39、附子、肉桂 温补肾阳 辨证论治辨证论治89 5瘀血阻滞瘀血阻滞 主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗。主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗。兼次症：肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不兼次症：肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不华。华。舌象：舌质暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白舌象：舌质暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或少苔。或少苔。脉象：弦或沉涩或结代。脉象：弦或沉涩或结代。辨证论治辨证论治90辨证论治辨证论治治法：活血化瘀。治法：活血化瘀。方药：方药：血府逐瘀汤。血府逐瘀汤。桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝 活血化瘀，以治血活血化瘀，以治血分

40、之瘀滞。分之瘀滞。枳壳、柴胡、桔梗、甘草枳壳、柴胡、桔梗、甘草 调气疏肝，使瘀去郁舒而调气疏肝，使瘀去郁舒而血脉通。血脉通。当归、地黄当归、地黄 养血调肝，则活血无耗血之忧，理气无养血调肝，则活血无耗血之忧，理气无伤阴之弊。伤阴之弊。91v郁、热、虚、损郁、热、虚、损糖尿病的四大发展阶段糖尿病的四大发展阶段v郁的阶段郁的阶段，代表疾病的早期：实胖型患者的病机，代表疾病的早期：实胖型患者的病机多是以食郁为先导的六郁；虚胖型患者其病机以多是以食郁为先导的六郁；虚胖型患者其病机以脾虚胃郁为根本；而瘦型患者其病机多是以肝郁脾虚胃郁为根本；而瘦型患者其病机多是以肝郁为主。为主。v热的阶段热的阶段，代表疾

41、病的发生：表现为易怒口苦，代表疾病的发生：表现为易怒口苦（肝热）、消谷善饥（胃热）、便秘（肠热）、（肝热）、消谷善饥（胃热）、便秘（肠热）、大渴引饮（肺热）。大渴引饮（肺热）。近年来消渴病的中医药研究进展近年来消渴病的中医药研究进展92v虚的阶段，虚的阶段，代表疾病的发展：主要表现为阴阳气代表疾病的发展：主要表现为阴阳气血的亏虚，临床常表现为虚实夹杂，治疗上当虚血的亏虚，临床常表现为虚实夹杂，治疗上当虚实两顾。实两顾。v损的阶段，损的阶段，代表疾病的终末：糖尿病后期，诸虚代表疾病的终末：糖尿病后期，诸虚渐重，脉损络瘀益显，大、小微血管都可能出现渐重，脉损络瘀益显，大、小微血管都可能出现病变。病

42、变。v这四大发展阶段很难截然分开，如六郁化热形成这四大发展阶段很难截然分开，如六郁化热形成郁热并存，郁热伤阴耗气，呈现郁、热、虚并存郁热并存，郁热伤阴耗气，呈现郁、热、虚并存之态，同时形成痰湿、血瘀等新郁。之态，同时形成痰湿、血瘀等新郁。近年来消渴病的中医药研究进展近年来消渴病的中医药研究进展93消渴病临床路径消渴病临床路径v肝胃郁热证肝胃郁热证开郁清热：大柴胡汤开郁清热：大柴胡汤v胃肠湿热证胃肠湿热证通腑泄热：大黄黄连泻心汤通腑泄热：大黄黄连泻心汤v脾虚胃热证脾虚胃热证辛开苦降：半夏泻心汤辛开苦降：半夏泻心汤v上热下寒证上热下寒证清上温下：乌梅丸清上温下：乌梅丸v阴虚热盛证阴虚热盛证滋阴清热

43、降火：知柏地黄丸、白滋阴清热降火：知柏地黄丸、白虎汤虎汤v气阴两虚证气阴两虚证益气养阴：参芪麦味地黄汤益气养阴：参芪麦味地黄汤v阴阳两虚证阴阳两虚证阴阳双补：金匮肾气丸阴阳双补：金匮肾气丸 兼证：瘀证、痰证、湿证、浊证兼证：瘀证、痰证、湿证、浊证94v以传统的消渴治疗肥胖以传统的消渴治疗肥胖2型糖尿病是型糖尿病是 治疗的错位！治疗的错位！95v素问素问.奇病论奇病论：“有病口甘者，病名为何？何有病口甘者，病名为何？何以得之？歧伯曰：此五气之溢也，名曰以得之？歧伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅脾瘅。此。此肥美之所以发也，此人必数食甘美而多肥美之所以发也，此人必数食甘美而多肥肥也。肥也。肥者令人者令人

44、内热内热；甘者令人；甘者令人中满中满，故其气上溢转为，故其气上溢转为“消渴消渴”。v素问素问.通评虚实论通评虚实论：“凡治消瘅、仆击、偏枯、凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人则膏梁之疾也痿厥、气满发逆，甘肥贵人则膏梁之疾也”96肥胖肥胖2型糖尿病病机为型糖尿病病机为中满内热中满内热97肥胖肥胖2型糖尿病核心病机型糖尿病核心病机 肥甘生内邪肥甘生内邪 内邪生中满内邪生中满 中满生内热中满生内热 内热内热是血糖升高的直接原因，是血糖升高的直接原因，是肥胖是肥胖2型糖尿病产生的关键型糖尿病产生的关键98病变进程病变进程 脾瘅阶段脾瘅阶段 消渴阶段消渴阶段 病机病机 中满内热中满内热 阴虚

45、燥热阴虚燥热主要证候主要证候？三消三消基本治法基本治法？养阴润燥养阴润燥992型糖尿病病机、证候、治法型糖尿病病机、证候、治法 脾瘅阶段脾瘅阶段 消渴阶段消渴阶段 中满内热中满内热 阴虚燥热阴虚燥热 开郁清热开郁清热 养阴润燥养阴润燥肝胃郁热肝胃郁热 胃肠实热胃肠实热 气滞痰阻气滞痰阻 上消上消 中消中消 下消下消开郁清胃开郁清胃 通腹泻热通腹泻热 理气化痰理气化痰 养阴清肺养阴清肺 养阴清胃养阴清胃 养阴润燥养阴润燥100治糖治糖v酸苦制甜酸苦制甜v开郁清胃开郁清胃v辛开苦降辛开苦降101苦酸制甜苦酸制甜v甘甘（糖）（糖）阳阳 热热v苦酸苦酸 阴阴 泄热；泄热；v苦苦 对立，酸对立，酸 中和

46、中和v“气味辛甘发散为气味辛甘发散为阳阳，酸苦涌泄为，酸苦涌泄为阴阴”。v“味厚者为阴，薄为阴之阳，气厚者为阳，薄为阳味厚者为阴，薄为阴之阳，气厚者为阳，薄为阳之阴，味厚则泄，薄则通，气薄则发泄，厚则发热之阴，味厚则泄，薄则通，气薄则发泄，厚则发热”气气四气；味四气；味五味；气厚五味；气厚大寒、大热，气薄大寒、大热，气薄温、凉；味厚温、凉；味厚大辛、大大辛、大苦、大酸、大咸，反之为味薄。如黄连大寒，苦寒伤胃，胃滞而热；乌梅大酸，苦、大酸、大咸，反之为味薄。如黄连大寒，苦寒伤胃，胃滞而热；乌梅大酸，收敛郁而生热。收敛郁而生热。102v酸可软化酸可软化v酸可解脂酸可解脂v酸可收敛酸可收敛v苦可调胃

47、苦可调胃v苦可坚阴苦可坚阴v苦可燥湿苦可燥湿v苦可泄热苦可泄热103中医治疗的优势中医治疗的优势v泌汗异常泌汗异常v夜尿多夜尿多v神经源性膀胱神经源性膀胱v失眠失眠v便秘便秘v月经不调月经不调104糖尿病疑难病案解析糖尿病疑难病案解析1v郭某郭某 男男 52岁岁v现病史：糖尿病现病史：糖尿病12年年v症见：双足发烫，胃脘胀满，二便调；心烦易怒，症见：双足发烫，胃脘胀满，二便调；心烦易怒，眠差，心慌，晨起时盗汗。眠差，心慌，晨起时盗汗。v既往史：乙肝小三阳既往史：乙肝小三阳30年，肝功正常。轻度脂肪年，肝功正常。轻度脂肪肝肝20年。否认糖尿病及肝炎家族史。年。否认糖尿病及肝炎家族史。v身高身高1

48、72cm 体重体重91kg BMI=31v舌质红，舌苔少津，脉沉弦舌质红，舌苔少津，脉沉弦105病因病机病因病机 过食过食 肥胖肥胖 食郁食郁 食郁食郁 阳气郁闭阳气郁闭 气郁气郁 郁于体表郁于体表 郁于中焦郁于中焦 胃胀胃胀 发热发热 四肢厥冷四肢厥冷106处方处方 升阳散火汤加减升阳散火汤加减葛根葛根15 升麻升麻6 羌活羌活15 独活独活15防风防风9 柴胡柴胡9 白芍白芍30 枳壳枳壳9炙甘草炙甘草9 黄连黄连10 黄芩黄芩15 干姜干姜6鸡血藤鸡血藤30 首乌藤首乌藤30 炒枣仁炒枣仁30 五味子五味子9107治疗要点治疗要点v散火：散火：“四肢属脾，热伏地中四肢属脾，热伏地中”、“

49、火郁发之火郁发之”v羌活、防风羌活、防风 发太阳之火；发太阳之火；v葛根、升麻葛根、升麻 发阳明之火；发阳明之火；v柴胡柴胡 发少阳之火；发少阳之火；v独活独活 发少阴之火发少阴之火v人参（党参）、甘草人参（党参）、甘草 益脾土而泻热益脾土而泻热v白芍白芍 泻脾火而敛阴泻脾火而敛阴v消食：枳壳、枳实、莱菔子等消食：枳壳、枳实、莱菔子等v养血安神：首乌藤、炒枣仁、五味子、浮小麦等养血安神：首乌藤、炒枣仁、五味子、浮小麦等108升阳散火汤升阳散火汤v“治男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中，治男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中，发困，热如燎，扣之烙手。夫四肢属脾，脾者土发困，热如燎，扣之烙手

50、。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之，又有胃虚也，热伏地中，此病多因血虚而得之，又有胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土之中，并宜服之。过食冷物，抑遏阳气于脾土之中，并宜服之。”曰：曰：“然则奈何？惟当以辛甘温之剂，补其中而然则奈何？惟当以辛甘温之剂，补其中而升阳，甘寒以泻其火则愈矣。升阳，甘寒以泻其火则愈矣。”经曰：经曰：“火郁发之火郁发之”。脾胃论脾胃论109v方中选用升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风，方中选用升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风，此六味俱属此六味俱属“味之薄者，阴中之阳味之薄者，阴中之阳”之之“风升生风升生”类药物，以助阳气之升浮，以解阳气之郁滞。正类药物，以助阳