严重产后出血的液体复苏课件.pptx

1、严重产后出血的液体复苏严重产后出血的液体复苏程娇影中日友好医院副主任医师程娇影专家简介专家简介长期在妇产科临床一线工作至今，对妇产科常见疾病和疑难病有独到见解，尤其是宫颈恶性肿瘤的早期筛查及诊治方面，临床经验丰富，并发表学术论著十余篇。熟练掌握妇科常见疾病的微创手术，如腹腔镜卵巢肿瘤剔除术、腹腔镜子宫肌瘤剔除术、腹腔镜全子宫切除术及宫腔镜检查、阴道镜检查等常规手术；熟练产科各种危急重症的抢救流程、复杂剖宫产术、产钳助产术等。社会任职：社会任职：中国人体健康科技促进会心脑血管危重症产科专业委员会委员国家住培结业考核试题命题专家 产后出血 严重产后出血 难治性产后出血 重症产后出血(速度）阴道分娩

2、剖宫产保守无效24h500ml24h1000ml外科介入150ml/min；或 3h50%；或 24h100%产后出血的概念产后出血的概念休克指数休克指数（心率（心率/收缩压）收缩压）估计出血量估计出血量占总血容量的百分比占总血容量的百分比0.91000ml20%1.01500ml30%1.52000ml40%2.02500ml50%常用估计出血量的方法：（1）称重法、面积法（适用于显性失血）（2）血红蛋白水平测定：10g/L400ml（3）休克指数法（适用于隐性失血、转诊产妇、未行失血量收集产妇）诊断的关键诊断的关键正确估计正确估计 子痫前期患者收缩压升高，休克指数错误 很多患者发生产后出血

3、时迅速输血、输液 个别患者对于产后出血耐受力极强，并不出现心率和收缩压的改变 出血早期仅仅是心率的上升并没有伴随血压下降的情况下容易被忽视休克指数法的局限性休克指数法的局限性液体复苏复苏（补）止血（修）产后出血产后出血人体失血后早期病理生理改变 自身输液：组织间液进入血液循环，保证循环血容量，维持人体生命体征 自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环，保证心脑灌注休克代偿期的产妇生命体征（心率、血压、呼吸）可能是平稳的，尿量正常早期失血的病生改变早期失血的病生改变孕期血容量增加产时出血早期补液大量补液恢复血容量维持血压保持灌注血液稀释、凝血因子和FIB稀释继续出血凝血异常大量晶体血凝

4、块脱落，加重出血脑、心、肺等脏器水肿 微循环障碍宜早不宜迟！什么时候开始？什么时候开始？收缩压在原基础上下降20%时 脉压差100mmHg30bpm100bpm30%30ml/h危险目标快速液体复苏2030min后评估警戒线与目标线警戒线与目标线 “The golden first hour”Prof Arulkumanran “a rale of 30”此时出血量估计已达30%液体复苏液体治疗液体复苏的目的：迅速恢复有效循环血容量 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）急性失血初期急性失血初期液体复苏液体复苏 顺序：先晶后胶再输血（晶：

5、胶比23:1）速度：1000ml晶体快速输入（1520min）,第一个小时内至少2000ml（失血量的34倍）,失血量超过血容量30%时需要加用胶体5001000ml和（或）血制品 液体的选择：晶、胶、血液体复苏液体复苏 优点：费用低、粘度低，可快速输入；分子量小，无变态反应，保护肾脏 缺点：扩容效果差（25%）；半衰期短，维持时间短；降低氧合和胶体渗透压；引起白蛋白、凝血因子、PLT等稀释；增加肺水肿、出血的发生 种类：生理盐水、林格氏液、高渗盐、平衡液等输液的选择输液的选择晶体液晶体液生理盐水500ml扩容效果 葡萄糖在抗休克时不用，扩容效果差；应激时血糖升高易产生高血糖和水肿；生产过程中

6、加入盐酸，成品PH值多为3，酸中毒5%GS 500ml扩容效果仅107ml36ml晶体液晶体液氯化钠和葡萄糖氯化钠和葡萄糖 等渗溶液0.9%氯化钠和5%葡萄糖溶液 0.9%NaCl大量(1000ml)输注高氯酸中毒 什么是平衡盐液？为什么平衡盐最佳？生理盐水是平衡盐液吗？问题：问题：晶体选择晶体选择平衡盐液最佳平衡盐液最佳 溶液中电解质含量与血浆内含量相仿的盐溶液 血浆中钠离子和氯离子的含量分别为142mmol/L和103mmol/L 生理盐水是平衡盐液吗？生理盐水的钠离子和氯离子的含量均为154mmol/L.休克状态下肾脏功能受损，正常排氯能力下降会导致氯性酸中毒1.什么是平衡盐液？什么是平

7、衡盐液？可以跨血管自动分布 补充细胞外液+扩容（1/31/4）稀释血液、增加血流、解聚红细胞 改善微循环，防止DIC2.为什么平衡盐液最佳？为什么平衡盐液最佳？0.9%氯化钠+注射用水生理盐水（等渗）生理盐水+氯化钾、氯化钙林格氏液又称“三氯溶液”（等渗）乳酸钠+林格氏液乳酸林格液（等渗、平衡液）复方电解质注射液（勃脉力）醋酸代替乳酸，更接近生理状态，不含乳酸、不升血糖、不加重肝脏负担、贵（4倍）3.生理盐水生理盐水平衡盐的变迁平衡盐的变迁电解质接近生理，含有少量乳酸；乳酸可在肝脏1-2h内代谢；乳酸钠代谢产物NaHCO3，可纠正代酸；缺点：大量输注可导致乳酸堆积；含钠多，钾不足，不利于长期输

8、液。1.25%碳酸氢钠(1/3)+等渗盐水(2/3)平衡盐液的构成？平衡盐液的构成？乳酸钠+复方氯化钠（乳酸林格液）优点：急性补充输液治疗时，输入速度可达3L/h 待尿量增加后可减速至10ml/kg*h 输液期间严密监视循环状态，以免容量超负荷，导致肺水肿和心衰 纠正出血时，输入量应4倍于失血量 可纠正轻度酸中毒，碱中毒患者禁用 因含钙，不能与输血在同一管路，以免凝血乳酸林格液乳酸林格液注意事项注意事项 优点：迅速提高血浆胶体渗透压，使组织间液反向流入血管内，降低血管外液体的蓄积，从而有效减轻组织水肿，以较少的输液量快速地恢复有效循环血量 在急性失血期，高渗溶液增加血容量、升高血压以组织间液和

9、细胞内液降低为代价，对组织细胞不利晶体液晶体液高渗盐溶液（高渗盐溶液（5%或或7.5%Nacl）右旋糖苷、羟乙基淀粉注射液（706代血浆）、白蛋白和血液制品等 特点：仅能扩充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量 缺点：使血液粘滞、降低肾小球滤过率、微循环障碍加重，少尿时慎用；抑制凝血和免疫功能，有一定的变态反应发生率 怎么用？非血液制品的胶体液尽量不用输液的选择输液的选择胶体液胶体液不同液体输注后体内分布不同液体输注后体内分布失血量失血量晶体晶体血血30%40%60%2000ml1400ml3000ml2000ml2400ml 输多少？按照失血量、中心静脉压、尿量和末梢循环等客

10、观指标综合考虑，限制性液体复苏 输什么？输液的选择输液的选择 什么时候开始输？输什么？输多少？速度？什么时候开始输凝血物质？成分输血比例？输血宜早不宜迟输血宜早不宜迟 作用运送氧到组织细胞，而非扩容；通过血小板边缘化利于止血 时机HB7g/dL，HCT24%失血量超过20%(约1000ml)时必须输注RBC才能保证血液有一定的携氧能力和胶体渗透压 输注量使HB维持在80100g/L，或HCT维持在28%30%速度1小时内输入失血量的40%成分输血成分输血红细胞悬液红细胞悬液 剂量规格 128ml/1U/袋（200ml全血分离的红细胞加入红细胞培养液28ml）256ml/2U/袋（400ml全血

11、分离的红细胞加入红细胞培养液56ml）保存条件：26 保存时间：35天（CPD-A保存液）成分输血成分输血红细胞悬液红细胞悬液RBC输注量=举例：失血1500ml，输注2.5U失血2000ml，输注5U（失血量-20%）200ml（失血量-1000ml）200ml紧急情况下如何计算输血量？紧急情况下如何计算输血量？将患者的血容量标准化估计5000ml 特点：FFP是从单一正常献血者的全血中分离收集后6h内冷冻，-18可以保存一年，过期即转为普通冰冻血浆 通常200mlFFP中含有血浆蛋白60g/L，纤维蛋白原24g/L。血浆在冰冻和融化过程中，凝血因子失活估计可达15%成分输血成分输血新鲜冰冻

12、血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）作用补充凝血因子和扩充血容量；含有全部稳定的凝血因子；缺乏不稳定的凝血因子和 用量足量才有效，1015ml/kg（46U悬红后）输注速度10ml/min 注意：融化后血浆不可在10放置超过2h成分输血成分输血新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）输注时机 PT大于正常值1.5倍 INR大于2.0 APTT大于正常值2.0倍 输注红细胞悬液4U后，应加输FFP，红细胞悬液：FFP=1:1或2:1（1UFFP=100ml）为纠正已知的或继发的凝血因子缺乏成分输血成分输血新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）FFP输注量ml=举例：失血3000ml，输注10U悬红输注500m

13、l FFP（失血量-40%）2（失血量-2000ml）2紧急情况下如何计算输血量？紧急情况下如何计算输血量？将患者的血容量标准化估计5000ml 特点：极其脆弱，离体后易变形破坏，2024轻摇震荡保存可达5天，输入体内的血小板可存活35天 建议40min内输注完毕，如无法完成则每隔15min轻轻摆动血袋成分输血成分输血血小板悬液血小板悬液 作用止血 输注时机通常将PLT150mg)输注时机：DIC，FIB2g/L纤维蛋白原纤维蛋白原 推荐使用红细胞悬液：新鲜冰冻血浆：血小板悬液的比例为1:1:1（10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输血比例输血比例 剖宫产术中使用自体血

14、回输，临床应用未见严重不良反应的发生，不会增加羊水栓塞发生率 在剖宫产术中应加大清洗量，联合使用白细胞滤器，以增加血液回收的安全性 严密观察、预防不良事件自体血回输自体血回输 增加输血相关感染性疾病风险；急性肾功能损伤；循环过负荷、心肺功能衰竭；低钾、高钾、低钙、铁过量、柠檬酸中毒等代谢综合征，每输血4U需补充10%葡萄糖酸钙10ml大量输血的风险大量输血的风险胸腔积液大量输液后胸腔积液大量输液后胸腔积液 优点：减少出血量、减轻酸中毒、避免过分扰乱机体代偿和内环境、改善预后、减少创伤后各种并发症的发生。特点：低压低容量复苏低压低容量复苏 目标：收缩压维持在8090mmHg以保证重要脏器的基本灌

15、注，并尽快止血。平均动脉压（MAP）5060mmHg作为指导补液量和速度的标准（但不适宜用于高血压患者）限制性液体复苏限制性液体复苏 血清乳酸水平是组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。Abramson等分析了76例复苏终点的病人资料，发现如以血清中乳酸2mmol/L为标准，则血清乳酸含量在24小时内恢复正常的病人全部存活；2448小时内恢复正常的病人78%存活；48小时后恢复正常的病人只有14%存活。复苏终点复苏终点乳酸乳酸 Manikis等认为：纠正血清乳酸的时间对于病人的存活至关重要，24小时的乳酸水平与器官功能衰竭密切相关。血清乳酸水平，尤其是其恢复正常的时

16、间，似乎是合适的复苏终点。复苏终点复苏终点乳酸乳酸 HB 80g/L，HCT 30%血浆蛋白2530g/L 纤维蛋白原1.52g/L PLT 5.0*109/L PT和APTT均1.5倍平均值真的要等待实验室结果吗？真的要等待实验室结果吗？什么时候结束？什么时候结束？6小时内使病人达到以下指标小时内使病人达到以下指标 CVP（中心静脉压）812mmHg MAP(平均动脉压）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h SVCO2（中心静脉氧饱和度）70%SaO2（动脉氧饱和度）93%HCT（红细胞压积）30%什么时候结束？什么时候结束？先晶后胶 先盐后糖 见尿补钾 缺啥补啥液体复苏原则液体复苏原则 先快后慢 中心静脉压：812mm H2O 尿量 0.5ml/Kg/h感谢聆听感谢聆听好医生医学教育中心