2.糖尿病学 2017.ppt

1、糖尿病 Diabetes Mellitus,北京大学第三医院内分泌科 高洪伟,糖尿病的历史,公元前1550年，古埃及贵族墓群里的莎草纸古抄本，记述了多种常见的贵族疾病，包括一种叫做“多尿”的疾病，是最早的有关糖尿病的记载。,糖尿病的历史,公元1世纪，希腊医生Aretaeus of Cappadocia 把这种主要症状为“排泄多且甜的尿液”的疾病命名为“Diabetes” 公元5-6世纪，中国、阿拉伯和日本的医生们也都先后发现甜尿这一重要的糖尿病病征。他们均把肾脏器官病变指定为造成甜尿和多尿的主要病因 17世纪，英格兰人Thomas Willis发现“甜尿”，首次使用拉丁文词汇Mellitus，

2、意为极甜。 1797年John Rollo发现了尿糖，1798年确证了糖尿病患者血糖的升高,糖尿病的历史,1869年. 德国病理学家（医学生）Paul Langerhans发现胰腺外分泌腺及导管间的细胞团，但未认知其作用。1893年，被命名为Langerhans胰岛，简称胰岛。 1889 年. 两位德国生理学家Minkowski和 Von Mering发现，切除胰腺的狗发生了糖尿病。 1909年. 比利时生理学家Jean De Meyer认为胰腺内分泌与糖尿病的发生密切相关，提出可能是胰岛分泌的某物质与血糖升高有关，并把该物质命名为 “胰岛素” 1921年. Banting 和Best 发现并

3、提纯胰岛素,Jean De Meyer,中医对糖尿病的认识历史,中医，归于“消渴病”，最早见于黄帝内经，“有病口甘者肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。方治则见于金匱要略,中医对糖尿病的认识历史,公元600年，古代医家甄立言最早记载了糖尿病尿甜的现象 公元610年隋朝太医博士巢元方在诸病源候论一书中指出，消渴病人应该进行导引，导引后应“先行一百二十步，多者千步，然后食之”。 最早提出饮食疗法：公元650年唐代医家逊思邈明确指出糖尿病人要忌面、米及水果等。,概 念,多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 病生理基础是胰岛素分泌缺陷和/或胰

4、岛素作用缺陷，导致碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢异常,11.6,12,年份,患病率（%）,1980年,1994年,0.67,2.28,3.12,4.5,9.7,0,2,4,6,8,10,1996年,2002年,2008年,2013年,2013年9月发表在JAMA 的研究显示：中国糖尿病患病率增至11.6%,2Diabetes Atlas, third edition International Diabetes Federation, 2006. 中华医学会糖尿病分会 2007.6-2008.5 中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志, 2008, 24: 2a1-22 Xu Y, Wang

5、 L, He J, et al. JAMA, 2013, 310(9):948-59,糖尿病流行病学,糖尿病流行病学,IDF数据： 2014年，全世界糖尿病人口3.87亿(20-79岁)。 2035年将达到5.92亿(20-79岁),Global diabetes prevalence,WORLD 387 million,WORLD 592 million people living with diabetes,Middle East and North Africa 85%,South East Asia 64%,South and Central America 55%,Western P

6、acific 46%,North America and Caribbean 30%,Europe 33%,Africa 93%,53%,病因学分类,1型糖尿病（type 1 diabetes）。细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 1. 免疫介导 2. 特发性 2型糖尿病。 病生理基础：INS抵抗伴INS相对不足 其它特殊类型原因明确 MODY， 线粒体基因突变糖尿病 妊娠糖尿病,1型糖尿病,多发生于青少年 患者多消瘦，三多一少症状明显 胰岛细胞破坏，胰岛素缺乏，依赖胰岛素 口服降糖药无效 酮症酸中毒倾向 自身免疫反应，标志为 ICAislet cell antibody 80% IAAinsulin

7、antoantibody 40-60% GAD抗体-glutamic acid decarboxylase 60-96% 酪氨酸磷酸酶自身抗体IA-2和IA-2 与HLA有很强的关联，DQA、DQB、DR基因 易伴发其它自身免疫病,特发性糖尿病： 1型糖尿病临床特点，但是没有自身免疫反应的证据。罕见，遗传性状强，与HLA无关联 LADA-latent autoimmune diabetes in adult 成人隐匿性自身免疫性糖尿病,1型糖尿病,1型糖尿病,2型糖尿病特点 多于成年发病（40岁） 患者多肥胖，可无症状 胰岛素抵抗和/或缺乏，不依赖胰岛素生存 口服降糖药有效 无自发酮症酸中毒倾

8、向 无自身免疫反应发生 遗传易感性较1型强，多基因遗传，异质性 少见伴发自身免疫疾病,2型糖尿病,1型糖尿病特点 多发生于青少年 多消瘦，症状明显 胰岛素缺乏，依赖胰岛素生存 口服降糖药无效 自发酮症酸中毒倾向， 自身免疫标志 与HLA有很强的关联，DQA、DQB、DR基因 易伴发其它自身免疫病,特殊类型糖尿病,遗传性细胞功能缺陷：MODY、线粒体糖尿病 胰岛素作用遗传缺陷：A型胰岛素抵抗、矮妖精综合征、脂肪萎缩型糖尿病 外分泌胰腺疾病：胰腺炎、肿瘤、血色病、囊性纤维化 内分泌疾病：肢端肥大、Chushing、胰高唐素瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢、醛固酮瘤 药物：糖皮质激素、甲状腺素、噻嗪利尿剂、干扰

9、素 感染：先天性风疹、巨细胞病毒 罕见类型的自身免疫介导的糖尿病：僵人综合征、胰岛素受体抗体 伴糖尿病的其它遗传综合征：Wolfram综合征、Prader-Willi综合征等,MODY,细胞功能遗传性缺陷单基因缺陷 MODYMaturity onset diabetes mellitus in young 年轻人发病的成年型糖尿病 MODY120号染色体HNF-4 MODY27号染色体葡萄糖激酶基因 MODY312号染色体HNF-1 MODY4胰岛素启动因子 ( IPF ) - 1基因 MODY517号染色体HNF1基因 MODY62号染色体Neuro D基因,MODY的临床特征,发病年龄小于

10、25岁 进展缓慢，至少5年内不需要胰岛素治疗 无酮症倾向 空腹C肽0.3nmol/L，葡萄糖刺激后0.6 3代以上家族史，常染色体显性遗传规律 病生理上以胰岛B细胞功能受损为主,其它特殊类型糖尿病,线粒体tRNALeu基因突变糖尿病 母系遗传，即女性患者的子女患病 神经性耳聋 不典型2型糖尿病，发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性 可有其它神经、肌肉表现,妊娠糖尿病,定义：妊娠后出现的葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 特殊诊断标准 妊娠结束6周后，根据血糖情况再分类。 大部分GDM患者分娩后血糖恢复正常 意义：有效处理高危妊

11、娠,1型糖尿病的病因和发病机制,遗传易感性：HLA-DQ位点是1型糖尿病易感性的主要决定因子。DQA-52Arg ()和DQB-57ASP ()有易感性 环境因素： 病毒感染：EB、腮腺炎、风疹病毒等 饮食：牛奶（主要为BSA）、亚硝胺 应激,遗传因素和环境因素参与发病,免疫学异常：出现自身抗体 IAA： 阳性率4050%，最早出现 ICA： 阳性率80%，持续时间短 GAD：阳性率6096%，特异，持续时 间长 自身免疫性胰岛炎，胰岛功能进行性丧失，残存细胞50%出现糖耐量异常或空腹血糖升高，确诊糖尿病时残存细胞25%,1型糖尿病的病因和发病机制,遗传因素 在2型糖尿病病因中较 1型糖尿病更

12、重要 多基因遗传，微效基因众多， 异质性 环境因素（危险因素） 老龄化、生活方式变化、 肥胖、妊娠,2型糖尿病的病因和发病机制,遗传因素和环境因素相互作用,热卡摄入量 与 糖尿病患病率,糖尿病 = 吃出来的疾病 要想身体健, 三分饥和寒,临床表现,代谢紊乱症群： 三多一少：多尿、多饮、多食和消瘦 皮肤瘙痒，外阴瘙痒 视力模糊 并发症的表现 反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟 无症状，体检或手术前发现血糖高,急性并发症,感染： 皮肤感染：疖、痈、真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 泌尿系感染 肾乳头坏死,糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸酸中毒 低血糖昏迷,慢性并发症,大血管病变：动脉粥样

13、硬化。引起心、脑血管疾病，肾动脉硬化，肢体动脉硬化下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行甚至肢体坏疽导致截肢 微血管病变：管腔直径小于100微米以下的毛细血管以及微血管网的病变。 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成 和微血管基底膜增厚 受累组织：视网膜、肾、神经、心肌,微血管并发症,糖尿病视网膜病变：5年以上出现，最早出现 I期： 微血管瘤，出血 II期：微血管瘤，硬性渗出 III期：棉絮壮软性渗出 IV期：新生血管形成，玻璃体出血 V期：机化物增生 VI期：视网膜脱离，失明 I、II、III期为背景期视网膜病变 IV V VI期增殖期视网膜病变,糖尿病肾病 病程10年以上，是1型患者主要死亡原因 3

14、种病理类型： 结节性肾小球硬化：高度特异性 弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见，对肾功能影响最大 渗出性病变：无特异性 糖尿病肾病分期：5期 诊断：UAER尿微量白蛋白排泄率,微血管并发症,糖尿病肾病的分期,I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高 II期：基底膜增厚，AER正常，但运动后升高 III期：早期肾病， AER 20-200g/min（正常200 g/min，即300mg/24hr， 相当于尿蛋白总量0.5g/24hr V期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，AER降低， 血肌酐、尿素氮升高，血压升高,神经病变： 周围神经病变：肢端感觉异常手、袜套状分布，麻木、针刺、烧灼、痛觉过敏以及疼痛。对

15、称性 运动神经受累：肌无力、肌萎缩、瘫痪。手呈鸡爪样 脑神经病变：多为单神经病变，动眼神经和展神经麻痹 自主神经病变：糖尿病胃轻瘫、糖尿病膀胱、心脏自主神经功能异常、瞳孔改变和排汗异常,微血管并发症,糖尿病心肌病：心肌广泛灶性坏死，有心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起,微血管并发症,糖尿病足：足部疼痛、溃疡、感染和坏疽。由神经营养和外伤共同引起,糖尿病足,实验室检查,尿糖定：受肾糖阈影响 血葡萄糖测定： 血浆、血清血糖较全血血糖高15% 静脉血浆葡萄糖：3.95.6mmol/L 血糖仪：毛细血管全血 葡萄糖耐量试验： OGTT: 成人75克葡萄糖。0分钟和120分钟 取血测定血糖水平 IVGTT

16、：0.5g/Kg,实验室检查,糖化血红蛋白（HbA1）测定:血糖控 制的金标准。常用HbA1c 胰岛功能胰岛素和C肽测定 胰岛素分泌在3060分钟上升至高峰 34小时恢复到基础水平 2型患者高峰延迟 C肽不受外源胰岛素影响，较好反应胰岛功能,静脉注射葡萄糖后胰岛素曲线,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,1相分泌,2相分泌,时间 (分钟),血浆胰岛素 mU/L,餐时胰岛素分泌,0.40,1.00,0.80,0.60,平均胰岛素 (nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,ADA 1997/WHO1999 诊断标准,空

17、腹血浆葡萄糖分类 6.1mmol/L正常 6.1FPG7.0mmol/L空腹血糖受损（IFG） 7.0mmol/L糖尿病（需再次证实） OGTT中2小时血糖（2HPG）分类： 7.8mmol/L正常 7.82hPG11.1糖耐量减低（IGT） 11.1mmol/L糖尿病（需再次证实）,糖尿病的诊断标准 症状随机血糖11.1mmol/L， 或 FPG 7.0mmol/L， 或 OGTT中2HPG 11.1mmol/L 症状不典型，需再测血糖以证实。,ADA 1997/WHO1999 诊断标准,糖尿病学,ADA糖尿病诊断标准2010,鉴别诊断,1、尿糖阳性的鉴别诊断： 肾糖阈降低、家族性肾性糖尿

18、甲状腺机能亢进症 胃大部切除术后 弥漫性肝病 应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增多 非葡萄糖糖尿 2、药物：利尿剂、糖皮质激素、避孕药等 3、继发糖尿病,糖尿病的治疗,原则：早期、长期、综合治疗和个体化 目的：使血糖达到或接近正常水平，防止和延缓并发症 措施：饮食控制和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情予以药物治疗,糖尿病治疗的3驾马车,The diabetics who knows the most, lives the longest. Elliott P. Joslin 1934,一般治疗：对患者进行糖尿病宣教 饮食控制：基础治疗措施，长期严格坚持 总热量：理想体重2540kcal 理想体重

19、(kg)身高(cm)-105 碳水化合物：占5060%。4kcal/g. 蛋白质：0.81.2g/kg，动物蛋白1/3以上 4kcal/g。 脂肪：占30%，94kcal/g。 合理分配：分3餐或4餐,一般治疗和饮食控制,糖尿病饮食处方,饮食处方 全天总热量（千卡）：1500 碳水化合物 (g)：225 蛋白质 (g) ：60 脂肪 (g)：40 分配：早1/5；中午 2/5；晚上 2/5 谷薯类 250g，牛奶 250g，鸡蛋一个，蔬菜500g，植物油 20g。,糖尿病患者，身高165，体重75kg，公务员,糖尿病运动治疗,有氧运动：是在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼，通常为低到中等强度

20、的较长时间运动，例如散步、蹬车、慢跑、游泳等。有氧运动适合于大多数糖尿病患者,糖尿病运动治疗,阻力训练：如哑铃、举重、踏车、拉力器、俯卧撑等，改善胰岛素抵抗状态的效能类似于有氧运动，适合于有运动禁忌症的糖尿病患者,运动量运动强度持续时间。 运动强度：可参照靶心率（THR），是指运动中应该达到的和不可超过的心率范围。计算公式为THR（220年龄）（7085%）。 中等强度（靶心律的50%70%）的运动每周5天，每次有效运动时间（不包括准备活动和放松活动时间）至少30分钟。 高强度运动则每周至少3天，每次至少30分钟，运动间隔期不应超过3天。 人体每减掉一公斤脂肪，需消耗7 700卡热量，长期中低

21、强度的有氧运动配合饮食控制，减重效果最佳,糖尿病运动治疗,口服降糖药,磺脲类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD）类药物 非磺脲类促胰岛素分泌剂（餐时血糖调节剂） DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂,磺脲类降糖药结构共性,磺脲类结构基本相同，为R1SO2NHCONHR2 母核决定降糖功能，辅基决定降糖强弱和时间,磺脲类,降糖机理：促胰岛素分泌 用药原则：从小剂量开始 适应证：饮食和锻炼无效、与胰岛素合用 禁忌证 1型糖尿病 2型并严重感染、酸中毒、肝肾功不全 合并妊娠 手术等应激情况 副作用： 低血糖 消化道反应、肝功能损害、白细胞减少 皮肤瘙痒、皮疹等,磺脲类,磺脲类降糖药的特点

22、,格列本脲（优降糖）：降糖作用强、半衰期长、易发生低血糖反应 格列吡嗪（美吡达）：半衰期短（4小时）、老年人使用安全、降餐后血糖效果好 格列齐特（达美康）：抑制血小板聚集，改善血管并发症。 格列喹酮（糖适平）：95%肝胆排泄，合并糖尿病肾病者适用，肝胆疾患慎用。 格列美脲 （亚莫利）：肝肾双通道排泄（40%：60%），可用于轻度肾功不全，每日服药1次,二甲双胍,作用机制 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 抑制糖异生及糖元分解 单用不引起低血糖 适应证：适用于肥胖者 禁忌证 同磺脲类 缺血缺氧性疾病乳酸中毒 副作用 胃肠道反应；过敏反应 促进无氧糖酵解产生乳酸,山羊豆,机理：抑制多糖分解为单糖

23、适应证：2型糖尿病 空腹血糖正常而餐后血糖升高者 禁忌证 胃肠功能障碍 孕妇、哺乳期妇女、18岁以下儿童 副作用： 腹胀、腹泻、排气增多 单用不引起低血糖。如与其它药合用出现低血糖时，直接服用葡萄糖,葡萄糖苷酶抑制剂,机制：增加靶组织对胰岛素的敏感性 适应证： 胰岛素抵抗患者 副作用 肝脏损害 心血管风险增加 体重增加 需8-12周才能达到最大疗效,噻唑烷二酮（TZD）类,餐时血糖调节剂,瑞格列那（诺和龙）、那格列奈（唐力） 餐时服药、起效快 促进胰岛素分泌,钠-葡萄糖转运蛋白-2抑制剂,肾脏钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)负责原尿中90%葡萄糖的重吸收 抑制剂可减少葡萄糖的重吸收，

24、增加葡萄糖的排泄，降低血糖 施贵宝和阿斯利康联合研制的达格列嗪（dapagliflozin）,口服降糖药的联合应用,胰岛素促分泌药物+二甲双胍 噻唑烷二酮+二甲双胍 葡萄糖甘酶抑制剂+二甲双胍 胰岛素促分泌药物+噻唑烷二酮 胰岛素促分泌药物+葡萄糖甘酶抑制剂 噻唑烷二酮+葡萄糖甘酶抑制剂 除了2种胰岛素促泌剂不能联合外，其余任何2种降糖药都能联合应用,细胞功能进行性下降将出现,磺脲类和餐时血糖调节剂不能刺激分泌足够胰岛素分泌 循环胰岛素较少，不能有效发挥二甲双胍的作用 葡萄糖苷酶抑制剂治疗期间，机体也不能较好处理餐后葡萄糖负荷 口服药达到最大剂量，HbA1c7.5%，应开始胰岛素治疗,胰岛素治

25、疗的适应症,1型糖尿病 糖尿病急性并发症 合并重症感染、心脑血管意外 严重微血管病变 手术 妊娠和分娩 降糖药治疗无显效 继发性糖尿病,胰岛素（Insulin）制剂类型,超短效胰岛素类似物：诺和锐，优泌乐 速效（短效、正规）胰岛素 中效胰岛素：诺和灵N，优泌林N 长效胰岛素：PZI 长效类似物：甘精胰岛素（来得时），地特胰岛素（诺和平） 预混胰岛素：诺和灵30R，优泌林70/30,胰岛素的历史,John James Rickard Macleod,Best and Banting,胰岛素的历史,胰岛素与诺贝尔奖,Frederick Sanger,Rosalyn S. Yalow,Frederi

26、ck Grant Banting,Thr,Asp,Pro,Arg,Arg,Gly,门冬胰岛素门冬氨酸取代人胰岛素B链28位脯氨酸,赖脯胰岛素B链28位的脯氨酸和29位的赖氨酸互换,甘精胰岛素A链21位用甘氨酸取代了天门冬氨酸，B链30 位增加了2个精氨酸,地特胰岛素14碳的脂肪酸(肉豆蔻酸)连接到B链29位的赖 氨酸残基上并去掉B链30位的苏氨酸,十四烷酸,人工合成的人胰岛素及其类似物,超短效胰岛素,赖脯胰岛素(insulin lispro，优泌乐)：胰岛素B链C端28位的脯氨酸和29位赖氨酸互换，减少了二聚体内单体间非极性接触，使胰岛素自我聚合及解聚特性发生改变，六聚体易于解离成单体。 门冬

27、胰岛素(insulin aspart，诺和锐)：门冬氨酸取代人胰岛素B链28位脯氨酸。利用电荷的排斥作用来阻止胰岛素单体聚合为二聚体，也可使二聚体自我解聚。,长效胰岛素类似物,甘精胰岛素（Glargine，来得时Lantus） A链21位用甘氨酸取代了天冬氨酸，B链30位末端增加了2个精氨酸 在pH=4的环境下呈澄清溶液状态，注射到皮下（pH为7.4）后形成细小的胰岛素微沉淀，持续稳定地释放胰岛素单体 注射以后没有明显峰值，是理想的基础胰岛素类似物,长效胰岛素类似物,地特胰岛素（Detemir，诺和平levemir） 将14碳脂肪酸(肉豆蔻酸)连接到人胰岛素B链29位的赖氨酸残基上，去掉B链3

28、0位的苏氨酸 14碳脂肪酸侧链增加胰岛素六聚体的稳定性,减慢胰岛素扩散和吸收速度；在皮下形成独特的双六聚体,使地特胰岛素的作用延迟；14碳脂肪酸侧链还可与白蛋白可逆性结合,进一步减慢胰岛素吸收速度 没有明显峰值，是理想的基础胰岛素类似物,胰岛素种类及作用时间,生理性胰岛素分泌模式,生理性胰岛素分泌曲线 基础胰岛素分泌 餐时相关的峰值,胰岛素制剂作用曲线,生理胰岛素曲线,可溶人胰岛素,人胰岛素30R,超短效胰岛素类似物 控制餐后血糖的升高,可溶性人胰岛素缺乏正常胰岛素的峰值,30R不能完全满足胰岛素的需要,中效胰岛素可以提供基础的胰岛素,NPH,长效胰岛素类似物,长效胰岛素类似物是理想的基础胰岛

29、素,胰岛素使用原则和剂量调整,速效INS控制餐后高血糖，中效INS控下一餐后高血糖，长效INS提供基础水平胰岛素 黎明现象：胰岛素拮抗激素分泌增多 Somogyi现象：低血糖后反应性高血糖 治疗方案 糖尿病强化治疗 胰岛素泵,胰岛素耐受和副反应,胰岛素抗药性 胰岛素有抗原性，可诱导抗体产生 定义：无酸中毒、无拮抗激素增多情况下，每日胰岛素需要量超过100U 胰岛素副反应： 低血糖反应：心慌、出汗、饥饿感、精神症状、昏迷 过敏：皮肤瘙痒、皮疹、脂肪营养不良,胰岛素治疗方案,胰岛素单药治疗 每日一次（包括睡前胰岛素NPH） 每日两次：预混胰岛素，早晚餐前各一次 多次胰岛素治疗 每日3次： 3次短效

30、；3次预混；2次预混中餐短效 每日四次：3餐前短效，睡前中效 其它： 胰岛素联合口服降糖药 睡前胰岛素，白天继续应用原有口服降糖药 每日多次胰岛素：可联合应用二甲双胍、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂 胰岛素泵,胰岛素剂量的确定和调整,补充治疗 早餐或睡前0.1-0.2U/kg, NPH或长效类似物，可每3-4天增加2-4U 替代治疗 2次预混胰岛素或每日3-4次胰岛素，初始剂量0.3-0.5U/kg，每3-4天调整剂量，每次最多增加10U。 剂量分配 早2/3，晚1/3 个体化,胰岛素治疗与体重改变,所增体重的30%是无脂肪体重 ( lean body mass ) 的增加所致 体重增加不是持续的

31、，会进入一个体重恒定期 反映了代谢失衡期间的恢复,基于肠促胰素的治疗,肠促胰素：进食后肠道黏膜细胞分泌的促胰岛素分泌的物质 Incretin：intestinal secretion of insulin 目前发现种激素：GIP和GLP-1 GIP： gastric inhibitory polypeptide抑胃素、glucose-dependent insulinotropic polypeptide 葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽 GLP-1：glucagon-like peptide 1 胰高糖素样肽-,肠促胰素效应,肠促胰素效应：给予等量葡萄糖或在维持同样血糖水平的情况下，口服葡萄糖较

32、静脉输注葡萄糖能刺激更多的胰岛素分泌,肠促胰素效应,口服葡萄糖 静脉用葡萄糖,GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂,GLP-1受体激动剂 exenatide DPP-4抑制剂 二肽基肽酶,减肥手术/胃肠手术的分类,胃束带术 (GB),限制型,吸收不良型,联合型,胆胰旁路术 (BPD),胃旁路术 (GBP),减肥手术的疗效,糖尿病缓解 非“治愈”，可再出现高血糖 适应症 并发症 术后长期干预和随访,胃间隔术（gastric partition）,利用新形成的小畏囊来控制进食量，再由9-12mm宽度的出口来控制胃排空 易呕吐 易变成高热量液体的飲食习惯而失败,胃旁路术（Roux-en-Y Gas

33、tric Bypass）,减少胃容积及绕道 改变了生理结构 效果比胃隔間好 较高并发症,胃束带术（Gastric Band）,完全限制胃容量 没有改变结构 束带可调节 约束部位坏死 较人性化 欧洲常用,袖状胃（Sleeve gastrectomy）,手术简单 并发症少 不改变生理结构 残胃癌风险小,降糖药效能比较,血糖控制标准 ADA2010,糖尿病慢性合并症的治疗,糖尿病视网膜病变 积极控制血糖：胰岛素 渗出期：活血化淤 增殖期：激光治疗 糖尿病肾病 积极控制血糖：胰岛素 减少蛋白质摄入 ACEI/ARB抗高血压并减轻微量白蛋白尿 糖尿病神经病变、糖尿病膀胱、糖尿病足的治疗,糖尿病酮症酸中毒

34、 diabetic ketoacidosis, DKA,为糖尿病急性并发症之一，内科常见急症 诱发因素 1型患者有自发倾向 2型患者多有诱因 感染 胰岛素减量或停用 饮食不当 手术、创伤 妊娠和分娩,酮症酸中毒的病生理,酸中毒： 脂肪动员和分解 脂肪酸 酮体 酮体包括：乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮 酮血症 酮尿 酮症酸中毒 严重失水：原因为 血糖升高，渗透性利尿 肾、肥排出酮体带走水分 酸性代谢产物排出致水分丢失 厌食、恶心、呕吐等症状造成体液减少,电解质平衡紊乱 K、Na、Cl、磷酸根等离子尿中丢失 血钾：由于酸中毒情况下K由细胞内释出至细胞外，以及血液浓缩，导致血钾不低，甚至升高 低血钾：酸中毒

35、纠正后以及胰岛素的应用，使细胞外钾进入胞内，引起严重低血钾,酮症酸中毒的病生理,周围循环衰竭和肾功能障碍 失水导致的血容量减少和酸中毒导致的微循环障碍，引起低血容量休克和肾前性肾功能衰竭 中枢神经功能障碍： 失水、循环障碍、脑细胞缺氧等因素引起。严重者出现脑水肿,酮症酸中毒的病生理,酮症酸中毒临床表现,多尿，极度烦渴、乏力 恶心、呕吐、食欲减退 深大呼吸、呼气中烂苹果味（丙酮） 脱水的表现：尿少、皮肤弹性差、血压下降、嗜睡、昏迷 头痛、腹痛，可酷似急腹症 感染等诱发因素的表现,实验室检查和诊断,实验室检查 尿糖、尿酮体强阳性 血糖：16.7-33.3mmol/L 血pH值7.35 CO2结合力

36、下降 血WBC：升高 诊断 有糖尿病病史 无糖尿病史,酮症酸中毒的治疗,补液：首要、关键措施 补液量：根据脱水程度，通常为体重10% 液体选择： 生理盐水： 5%葡萄糖：至血糖下降13.9mmol/L后 胶体溶液：休克者可考虑使用 速度 最初2小时内：1000-2000ml 8小时内：补液总量的2/3（30004000ml ） 24小时内：完成补液总量（40008000ml）,降糖 小剂量胰岛素治疗：0.1U/kg.h （56U/h） 血清胰岛素浓度维持在100-200U/dl 有效抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应 促进K离子转运的作用较弱 给药方式： 持续静脉滴注最常用 间歇静脉注射，间歇肌

37、肉注射 血糖下降速度：70110mg/h为正常，不宜过快 INS剂量调整：若最初2小时内血糖下降 40mg/h，则胰岛素剂量加倍（胰岛素抵抗）,酮症酸中毒的治疗,补钾及补碱以纠正电解质和酸碱平衡失调 严重酸中毒危害： 胰岛素不敏感，外周血管扩张， 抑制心肌收缩，诱发心率失常 补钾：见尿补钾。如尿40ml/h，开始就补钾 补碱 pH 7.1，无需补碱。 pH 7.1，补碱，5%NaHCO3，将pH值升至7.2既可 补碱过快，CO2弥撒入脑，而HCO3弥撒力，较弱，加重脑细胞酸中毒，引起脑水肿,酮症酸中毒的治疗,对症治疗、去除诱因， 去除诱因：感染最常见。 对症治疗： 休克 心衰及心率失常 肾功能

38、衰竭：主要死亡原因 脑水肿 胃肠道表现：呕吐 预后,酮症酸中毒的治疗,高渗性非酮症糖尿病昏迷 Hyperosmolar nonketotic diabetic coma,内科急症 多见于老年人，5070岁 2/3患者发病前无糖尿病史 死亡率高，40%以上,诱发因素,感染 胰腺炎、胃肠炎 脑血管意外 肾脏疾患 糖皮质激素 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂等,病因和临床表现,发病原因 未阐明 缺乏酮症的原因：不清楚 临床表现 多尿、多饮、食欲减退 精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍 抽搐、昏迷,实验室检查和诊断,实验室检查 血糖：33.3mmol/L（600mg/L） 尿酮体：阴性 血钠：升高，超过155mm

39、ol/L 血浆渗透压升高：超过350mmol/L 2（NaK）GluBUN 血浆有效渗透压：超过320mmol/L 2（NaK）Glu 诊断 临床表现结合实验室检查,高渗昏迷的治疗,补液：严重失水，超过体重的12% 生理盐水，同时胃管注水 0.45%盐水：血浆渗透压下降过快，引起脑水肿以及溶血的危险 胶体溶液：休克时可使用 血糖 250mg时，换用5%葡萄糖 胰岛素应用 负荷量：20U，静脉注射 维持量：0.1U/kg.h,补钾：见尿补钾 脑水肿的防治 血浆渗透压下降过快可引发脑水肿 脑水肿：脱水及糖皮质激素 治疗诱发因素 对症治疗： 感染、心衰、肾衰、心率失常等,高渗昏迷的治疗,代谢综合征（

40、metabolic syndrome, MS）是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常（高TG血症和或低HDL-C血症）以及高血压等聚集发病、严重影响机体健康的临床征候群 是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合，这些危险因素直接促进了动脉粥样硬化性心血管疾病的发生，也增加了发生型糖尿病的风险 MS患者是发生心脑血管疾病的高危人群，与非MS者相比，其罹患心血管病和型糖尿病的风险均显著增加,代 谢 综 合 征,代谢综合征诊断标准,MS的诊断标准尚未在全球完全统一 WHO（1999年）、美国国家胆固醇教育纲要成人教育组第次报告（NCEP-ATPIII 2005年）及IDF（2005）等个

41、代谢综合征的诊断标准 我国也制定了以中国人调查数据及研究结果为基础的定义，分别是2004年CDS和2007中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会（JCDCG）建议的MS诊断标准,MS的回顾和研究进展,1907年，Elliott报道高血压、高血糖、肥胖、动脉硬化同时存在，它们之间相互牵连，不能以偶然性来解释 1927年，Maranon描述了MS的主要构成成分 1956年Vague 认识到男性肥胖、糖尿病、高脂血症和动脉硬化是一个整体过程 1968年，德国学者认为MS包括肥胖和脂肪肝 1988年，Reaven提出了著名的“X综合征”的概念，认为胰岛素抵抗是X综合征的最主要致病因素，即病理生理基础,

42、MS的回顾和研究进展,1989年，Kaplan提出了“死亡四重唱”，即男性肥胖，IGT，高血压和高脂血症。 1991年，DeFronzo提出了“胰岛素抵抗综合征” 1995年，Stern 提出了著名的“共同土壤学说（common soil hypothesis）”，认为胰岛素抵抗是多种疾病发病的共同土壤、共同危险因素 90年代后，发现高尿酸血症、纤溶活性降低、PCOS、FFA升高、微量蛋白尿以及血瘦素增高也与IR有关，即MS的范围不断扩大。,代谢综合征的临床表现,男性肥胖 IGT/2型糖尿病 脂代谢异常 高血压 高尿酸血症和痛风 动脉硬化/冠心病 高雄激素血症 骨质疏松,高凝状态 纤溶障碍 睡

43、眠呼吸暂停 脂肪肝 PCOS 高leptin血症 慢性酒精性中毒,中华医学会糖尿病分会 2013年 代谢综合征 诊断标准,具备以下3项及3项以上者： 中心性肥胖：腰围男90cm，女85cm 高血糖：FPG6.1mmol/L或hPG7.8mmol/L或已确诊为糖尿病并治疗 血压130/85mmHg或已确认为高血压并治疗者 空腹TG1.70mmol/L 空腹HDL-C1.04mmol/L,重点内容,糖尿病分类，糖尿病1、2型的临床特点 自身免疫性1型糖尿病的血清学标志及意义 糖尿病的诊断标准 糖尿病微血管发症 糖尿病肾病分期 口服降糖药作用机理，适应证和禁忌证 糖尿病酮症酸中毒的治疗 高渗昏迷的实验室诊断标准 MODY、线粒体基因突变型糖尿病、 黎明现象、Somogyi效应,Thank You,