7.肝性脑病.pptx

1、肝性脑病 （Hepatic encephalopathy, HE）,宋志强 北京大学第三医院 消化科,研究史,发现黄疸和行为之间存在联系已有几千年历史 公元前5世纪希波克拉底全集：体液失衡导致的某些黄疸可以造成患者出现易激惹、行为混乱等异常改变 1860年，Frerichs首次报道几例肝硬化患者出现神经精神症状 1893年，Pavlov和Nencki报道门体分流术后的狗行为出现异常 之后他们进一步阐明这种分流的影响与血氨代谢密切相关 现代科学的大量研究，逐渐拨云见日,定义和病因,HE是指肝脏功能异常患者出现的神经精神异常改变（需排除其他可能的原因） 急性肝衰竭相关HE 门体旁路和非肝细胞源性疾

2、病相关HE 肝硬化和门脉高压或门体分流相关HE,分类和分级,病理生理学机制,概述,未完全阐明，涉及众多因素 氨中毒学说：研究得最久、最多、最主要 增加的血氨导致大脑星状细胞谷氨酰胺的过多产生和蓄积等，导致细胞肿胀、大脑水肿、兴奋性神经信号传导减退等，在此基础上还需要其他相关因素的参与作用，如高锰血症、药物、神经递质、炎症因子等，最终导致HE,氨中毒学说,NH3,饮食蛋白,含氮的氨基酸,分解代谢,肠道,NH3,门脉系统,肝脏,肌肉,肾脏,体循环,NH4+,大脑,Decreased renal ammonia excretion,高锰血症,人体重要的微量元素 正常情况下经胆道排出 高锰血症时，过多

3、的锰沉积于基底神经节，导致运动迟缓、肌强直、肌张力失调等异常改变,大脑代谢异常,血流减少 糖代谢减退 氧代谢降低 前扣带回、双侧额前叶皮质、顶叶、颞叶梭状回等,其他方面,神经递质 谷氨酸：主要的兴奋性神经递质 -氨基丁酸：主要的抑制性神经递质 五羟色胺 组氨酸 多巴胺 阿片肽类 炎症：感染或系统性炎症，导致炎症介质和因子的释放 药物,Decreased renal ammonia excretion,诊 断,肝脏基础疾病和/或门体分流基础 精神状态的改变：由轻到重的症状谱 体格检查的异常：扑翼样震颤、不能有定位体征 心理测试的异常 其他检查手段：血氨,扑翼样震颤（Asterixis）,HE的最

4、经典、最主要的体征 具体做法 意义：双侧肌张力的减退和消失 并非HE特异改变，也可以出现在其他代谢性脑病中 主要出现于HE Grade II和III级,嘱患者将两臂平举，当手指分开时，如出现两上肢向外偏斜，腕和掌指关节有快速而不规则的阵发性鸟翼拍击样的屈伸动作，即为扑翼样震颤体征阳性,血氨测定,HE常用的生化检测 其意义仍存在争议：与诊断、预后、严重程度等欠一致 影响因素众多 检测阈值尚未标化 但还是具有一定的参考价值,鉴别诊断,诱发因素,治 疗,营养支持,限制蛋白饮食已被逐渐摒弃 疗效不明显、导致营养不良、肌肉容量下降等 推荐：蛋白 1.2-1.5g/kg、热卡 35-40kcal/kg（理

5、想体重） 支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等）更加有利 肌肉谷氨酰胺合成、肝脏蛋白合成、星状细胞产生肝细胞生长因子等 植物蛋白富含支链氨基酸优于动物蛋白,不吸收的双糖（乳果糖）,原理：原型通过胃和小肠，被大肠细菌分解为乳酸和乙酸，降低肠道内pH值到5.0左右，抑制产尿素酶细菌的生长、促使NH3向NH4+转化、增加粪便中氮的含量 用法：（1）口服：糖浆状，30-80g/d，目标为半成型便2-3次/天或者根据粪便pH值调整；（2）经肛门保留灌肠 安全性：较好，可出现腹泻、肠绞痛、排气多、腹胀、恶心等副反应，一般逐渐耐受 乳糖醇：无明显甜味，副反应更少，临床难以获得,抗生素（利福昔明）,原理：减

6、少肠道细菌容量，降低NH3的产生，减少肠源性神经毒素的产生、降低炎症因子的释放、减少细菌的移位等 药学特点：一种几乎不吸收的利福霉素衍生物，全身系统不良反应和影响很少，局部作用于肠道，通过结合DNA依赖的RNA多聚酶，阻止RNA的生物合成而起到杀菌作用，对Gram+、 Gram-、厌氧菌等均有作用。 其他抗生素：新霉素、甲硝唑、万古霉素等,益生菌/益生元/合生元,原理：改变肠道菌群、增加有益细菌的数量、减少有害细菌的数量，从而降低NH3的产生，减少毒素/炎症因子的释放等 益生菌（Probiotics）：活菌制剂 益生元（Prebiotics） ：有利于益生菌生长的可发酵物质 合生元（Synbi

7、otics） ：益生菌和益生元复合制剂,其他治疗,氟马西尼（Flumazenil）：苯二氮卓受体拮抗剂 左旋多巴（L-dopa）：多巴胺能系统递质 左旋鸟氨酸天门冬氨酸（L-ornithine-aspartate）：增加肝脏尿素合成、谷氨酰胺合成酶活性、骨骼肌功能等。 安息香酸钠（Sodium benzoate）：可与氮结合从尿排出 肝脏支持系统：如分子吸附自循环系统进行的体外白蛋白滤过 肝移植,Q & A,1 下列哪些器官与血氨代谢有关,A 肾脏 B 肝脏 C 大脑 D 肠道 E 肺脏 F 脾脏,下列哪些器官与血氨代谢有关,A 肾脏 B 肝脏 C 大脑 D 肠道 E 肺脏 F 脾脏,2 HE

8、发病机制中，哪几项是正确的,A 氨中毒学说最为主要 B 高锰血症 C 大脑血流/糖代谢/氧代谢均下降 D 兴奋性神经递质作用亢进 E 药物因素可能起到协同作用 F 与肺部感染无关,HE发病机制中，哪几项是正确的,A 氨中毒学说最为主要 B 高锰血症 C 大脑血流/糖代谢/氧代谢均下降 D 兴奋性神经递质作用亢进 E 药物因素可能起到协同作用 F 与感染也有关系,3 关于扑翼样震颤，哪几项正确,A 对HE比较特异 B 仅出现于Grade II、III和IV级中 C 反映了肌张力亢进 D 可以出现在covert HE中 E HE治疗好转后可以消失 F 双侧肢体对称出现,关于扑翼样震颤，哪几项正确,

9、A 对HE比较特异 B 仅出现于Grade II、III和IV级中 C 仅出现于休息静止时 D 可以出现在covert HE中 E HE治疗好转后可以消失 F 双侧肢体对称出现,4 下列哪几项不是HE的诱发因素,A 便秘 B 高钾血症 C 消化道出血 D 酸中毒 E 感染 F 大量放腹水,下列哪几项不是HE的诱发因素,A 便秘 B 高钾血症 C 消化道出血 D 酸中毒 E 感染 F 大量放腹水,5 下列哪几项是HE最主要的治疗方法,A 利福昔明 B 限制蛋白饮食 C 益生菌 D 左旋多巴 E 纠正诱发因素 F 乳果糖,下列哪几项是HE最主要的治疗方法,A 利福昔明 B 限制蛋白饮食 C 益生菌 D 左旋多巴 E 纠正诱发因素 F 乳果糖,谢 谢,