6.肝硬化.pptx

1、1,肝硬化,Cirrhosis of liver 北医三院消化科,2,一.概述overview,肝组织弥漫性纤维化、 再生结节和假小叶形成,（组织学改变）,肝功能损害、门脉压增高 多种并发症,（临床表现）,一(多)种病因,Hepatic fibrosis Regenerative nodule Pseudolobule,Hepatic dysfunction Portal hypertension,3,二.Etiology,1.Viral hepatitis and cirrhosis HBV,HCV，HDV 主要相关因素 病毒类型: HCV：2025的慢性丙型肝炎可进展为肝硬化 HBeAg持

2、续阳性; HBV-DNA持续阳性, HBV HBeAg（-） HBeAb (+)或（-）， HBV-DNA持续 阳性（ 前C区突变或基本核心启动子变异） 病毒水平：病毒持续高水平或反复高水平者发生肝硬化的可能性极大 重叠感染（superinfection) 病情活动性：病情持续或反复活动者较易发展成肝硬化。,4,2.Chronic alcoholism,乙醛,乙醇脱氢酶,乙醇,肝损伤,蛋白质,乙醛蛋白复合物,继发免疫反应,脂肪排 泌障碍,脂肪肝,酒精性肝炎,肝硬化,脂质过 氧化物,5,各种原因长期引起肝内外胆管阻塞 胆汁淤积 （高浓度的胆汁酸和胆红素的毒性作用） 肝细胞变性坏死 门脉区纤维化

3、胆汁性肝硬化。,3.Intra(extra)hepatic cholestasis,6,4.Drugs and poisonous substances,肝毒性药物如异烟肼、丙硫氧嘧啶、四环素、氯丙嗪、卡马西平、雄激素、硫唑嘌呤、扑热西痛、口服避孕药等 直接肝毒性 特异体质性肝损伤 慢性 肝病 肝硬化 亲肝毒物如砷、磷、苯、四氯化碳等,7,5.Hepatic blood circulatory dysfunction,慢性心功能不全、缩窄性心包炎、肝静脉和/或肝静脉下腔静脉入口处病变 肝静脉回流障碍 肝窦内压升高 肝细胞淤血、缺氧 肝细胞坏死 纤维组织增生 肝硬变,8,6.Hereditary

4、 and metabolic disorder,1.hepatolenticular degeneration（肝豆状核变性） 胆汁铜排泄障碍及血清铜蓝蛋白降低使大量铜沉积于肝、脑、肾、角膜等器官组织。 临床上主要表现为锥体外系运动障碍，肝功能损害，血清铜下降，铜蓝蛋白降低，尿铜排出增多，肝铜含量增加，角膜色素环（Kayser-Fleischer ring）形成，后期进展为肝硬化。 2.hereditary hemochromatosis（遗传性血色病） 铁过度吸收 铁在体内过度沉积 肝硬化、糖尿病、心肌病及皮肤色素沉着。 3.糖原累积病、1抗胰蛋白酶缺乏症 肝硬化,9,7.Immune di

5、sorder,1）autoimmune liver disease A.autoimmune hepatitis ，AIH 免疫调节功能的缺陷和生物、化学致病因素 肝细胞的抗原成分发生改变或 病毒蛋白产物与正常肝细胞成分有同源性 机体免疫系统对自身的肝细胞成分 产生了致敏淋巴细胞和/或抗体 肝细胞损伤 慢性活动性肝炎 肝硬化,10,B.Primary biliary cirrhosis,PBC,细胞免疫介导（主要） 体液免疫介导 小叶间胆管及中隔胆管 小胆管狭窄、闭塞及消失 门脉周围炎症、肉芽肿形 成及肝实质碎屑状坏死 肝内胆汁淤积 肝硬化,11,C.primary sclerosing ch

6、olangitis,PSC,PSC的发病基础及机制尚不明确，可能与基因易感性和自身免疫有关。 肝内、外胆管 致病因素作用下 慢性炎症及纤维化 管腔进行性狭窄、直至闭塞 胆汁排出受阻 肝细胞受损 肝硬化,12,2）自身免疫性疾病合并肝损害,系统性红斑狼疮 肝损害（病理学上表现为胆汁淤积、慢 性活动性肝炎、肉芽肿性肝炎） 肝纤维化 肝硬化 干燥综合症 慢性活动性肝炎 PBC 小叶间胆管及中隔胆管狭窄、闭塞及消失 肝内胆汁淤积,13,8.Schistosomiasis,长期或反复感染血吸虫 虫卵沉积于肝内门静脉分支内血栓性静脉炎和肉芽肿形成 虫卵可释放可溶性虫卵抗原 介导炎症和免疫损伤 引起肝细胞外

7、基质异常积聚 门脉周围纤维化 肝硬化,14,9.Malnutrition,长期蛋白质、维生素等摄入或吸收障碍 肝细胞脂肪变性和坏死 肝硬化,15,10.Cryptogenic,目前的认识和技术条件下，肝硬化病因一时难以确定。,16,三. Pathogenesis,17,1.Pathogenesis of hepatic cirrhosis,病因（肝炎病毒、酒精、药物等）,肝细胞损伤,Kuffer细胞活化,PDGF TGF等细胞因子,肝星状细胞 肌成纤维细胞,肝窦毛细血管化,（I/III型胶原比例增加，大量I、IV型胶原沉积于Disse腔）,肝细胞变性坏死，肝小叶结构破坏、塌陷。再生肝 细胞不能

8、沿支架按单细胞索轮状排列，形成多细胞 相互挤压的结节状肝细胞团,再生结节,肝纤维化,假小叶,18,2.Pathogenesis of portal hypertension,19,1)门脉阻力增加后向血流学说,肝细胞损伤,肝细胞体积,纤维化,Disse间隙 胶原化,肝内血管 间隙,门脉阻力,肝窦毛 细血管化,肝硬变,肝动脉门 静脉吻合,门静脉肝静脉吻合,肝内流出道梗阻,肝内血管收缩,20,2）门脉血流量增加前向血流学说,一氧化氮 胰高血糖素 前列环素 VIP等,有效循环 血容量不足,肾素血管紧 张素醛固酮 系统活性，交 感神经活性， ADH,血浆容 量,门脉血管阻力增加,门静脉侧支循环形成,门

9、脉入肝血流量,有效肝血流量,血管内容量 感受器敏 感性下降,肾脏血管收缩,门脉血流量,肠系膜 动脉血 流量,21,2）门脉血流量增加前向血流学说,一氧化氮 胰高血糖素 前列环素 VIP等,有效循环 血容量不足,肾素血管紧 张素醛固酮 系统活性，交 感神经活性， ADH,血浆容 量,门脉血管阻力增加,门静脉侧支循环形成,门脉入肝血流量,有效肝血流量,血管内容量 感受器敏 感性下降,肾脏血管收缩,门脉血流量,肠系膜 动脉血 流量,腹水 形成,22,四.Pathology,特点：肝细胞坏死（基础） 小叶结构塌陷，肝脏结构破坏， 弥漫性纤维化 纤维包绕的异常的肝细胞结节（假小叶）。,23,按结节形态分

10、为三类（1994年国际肝病信息小组确定）,1小结节型肝硬化： 其特点为结节大小相仿，直径3mm。 纤维隔较细，多在2mm以内。 假小叶大小一致。 此型最多见。,24,2大结节型肝硬化： 结节的大小不等，直径3mm。最大可达5cm或更大。纤维隔宽窄不一,一般较宽。 假小叶大小不等。 多由大片肝坏死引起。,25,3混合型肝硬化： 结节大小不均， 纤维隔宽窄不一， 假小叶大小不等。 此型亦很多见。 在一些病例中，上述分类并非固定不变，小结节性肝硬化通过再生和改建，可变为大结节性或混合性肝硬化。,26,五.Clinical manifestation,（一）代偿期 无特异症状，常在体检或手术中发现。

11、1.消化系统症状：食欲减退、腹胀、上腹隐痛、轻度腹泻等。 2.全身表现：乏力。 3.体征：肝轻度肿大，质地偏硬，脾轻度肿大。 4.肝功能：正常或轻度异常。,27,（二）失代偿期,一）肝功能减退的临床表现 1.全身症状： 消瘦 乏力 精神不振 不规则低热（可有） 下肢浮肿 舌炎等。,28,2.消化系统症状,食欲下降甚至厌食 上腹饱胀不适、腹胀 对蛋白质和脂肪食物 耐受性差，易引起腹泻,29,3.出血倾向和贫血,凝血因 子合成,毛细血 管脆性,合并DIC、原发 纤溶亢进、血中 抗凝物质,出血倾向：鼻衂、 牙龈出血、皮肤紫癜 和胃肠道出血,脾功能 亢进,贫血,造血原料不足 （Fe、叶酸）,红细胞膜的

12、改 变及脆性增加,溶血,血小板,30,4.内分泌紊乱,1）性腺功能减退hypogonadism 男性 女性 女性化 乳房萎缩 体毛脱落 月经不调 乳房发育 不孕 阳痿 不育 睾丸萎缩 男、女共有：骨质疏松、肝掌、蜘蛛痣。,雌激素,肝脏灭活,血雌激素 （雌二醇、 雌酮）,雄激素,垂体功能,负反 馈抑 制,31,2）肾上腺皮质功能减退,面部（眼眶周围）及其它暴露部位可见皮肤色素沉着。,32,3）继发性醛固酮和抗利尿激素增多,醛固酮,抗利尿 激素,肝脏灭 活,继发性 醛固酮,钠重吸收,水重吸收,尿量减少 浮肿 腹水,继发性抗 利尿激素,远端 小管,集合 管,33,4）糖代谢异常,肝硬化时糖耐量异常、

13、糖尿病发病率增高。 肝性糖尿病特点：高血糖hyperglycemia 胰岛素抵抗insulin resistance 胰岛素分泌延迟 高胰岛素血症hyperinsulinemia 高胰高血糖素血症hyperglucagonemia,34,5.皮肤、黏膜,1）黄疸jaundice 50以上有不同程度黄疸。 黄疸进行性加重，提示肝细胞进行性坏死或有胆汁淤积，提示预后不良。,35,2）肝病面容,表现为：面色晦暗、黝黑，甚至古铜色。 形成因素：肾上腺皮质功能减退 黄疸 贫血 雌激素增加,36,3）蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张,产生机制：与体内雌激素有关。,37,6.呼吸系统表现,1）肝性胸腔积液 hep

14、atic hydrothorax 右侧胸腔积液66 双侧17 产生原因： A.腹内压和胸腔内负压差的影响下，腹腔积液经过膈肌的小缺损处漏入胸腔（主要）； B.低白蛋白血症； C.奇静脉高压； D.胸膜淋巴回流障碍。,38,2）肺动脉高压 pulmonary hypertension,肝硬化失代偿期可出现肺动脉高压（平均肺动脉压25mmHg)。 产生原因： A.全身高动力循环； B.血容量增加伴或不伴左心功能不全； C.门肺高压(由于门体分流，一些体液因素直接作用于肺血管内皮产生收缩反应，导致内膜增生、中层肥厚、血管纤维化、血栓形成，引起肺动脉压升高。)。,39,3）肝肺综合症,临床上表现为三联

15、征： A.肝硬化门脉高压症； B.肺血管扩张； C.动脉血氧合功能障碍所致的严重低氧血症（PaO270mmHg, A-aDO220mmHg ）。 发生机制： 肺内小血管扩张：由于血管活性物质（如NO）的影响， 肺血管张力缺失，导致前毛细血管/毛细血管水平血管扩张，引起小动静脉直接交通； 肺内异常动静脉分流及门肺分流，导致通气/灌注比例失调； 大量腹水使膈抬高，肺活量下降。,2004.2.19,诊断 1、有慢性肝病或严重肝病存在，有或无严重的肝功能不全；无原发性心肺疾 2、呼吸系统症状，如呼吸困难、发绀等。 进行性呼吸困难是肝肺综合征最常见的肺部症状 直立性缺氧是肝肺综合征最重要的特征性表现。

16、体检一般无明显异常。 3、 动脉血氧分压下降或肺泡-动脉氧压差增大 PaO220mmHg。 肺血管扩张的证据。 UCG、肺扫描提示肺内血管扩张,41,7.肝硬化心肌病cirrhotic myocardiopathy,肝硬化可以合并心肌结构和功能改变，表现为： 心肌舒张功能不全， 左右心房和右心室内径扩大， 应激状态下心脏对正性肌力药物的反应下降， QT间期延长， 组织学上可出现心肌肥厚、心肌细胞水肿、纤维化和渗出等。,42,8.肝肾综合症 hepatorenal syndrome HRS,与下列因素有关： 1.有效循环血容量不足 交感神经系统活性增强； 肾素血管紧张素醛固酮系统被激活； 垂体前

17、叶释放的抗利尿激素增加； 2. 肾PGE2合成下降，而血栓素A2（thromboxane A2 TXA2)合成增加； 3. 内皮素水平升高； 4. 内毒素血症。 肾血管收缩肾皮质血流量肾髓质血流量 肾小球滤过率少尿、无尿、低尿钠或无尿钠。,43,二）门脉高压的临床表现,1.脾肿大：程度不同，质地变硬，一般无触痛。急性消化道大出血后，脾可暂时缩小。,门脉回流受阻,毒性产物刺激,单核巨嗜细胞系统增 殖和淋巴滤泡扩大,脾肿大,脾功能亢进,PLT WBC RBC,44,2.腹水ascites,形成机制： 1.门脉压力增高 = 2.血浆胶体渗透压降低 当血浆胶体渗透压2.352kPa（240mmH2O）

18、，或血浆白蛋白浓度25g/L时（如肝硬化、肾病综合征），容易出现腹水。 3. 肝脏淋巴液生成增多 4. 钠、水潴留,血浆 胶体 渗透压,腹水 胶体 渗透压,门静脉 毛细血管 静水压,腹腔内 腹水 静水压,45,3.侧支循环形成与开放,1.胃短静脉,2.胃左静脉,1）食管、胃 底静脉曲张,3.半奇及 奇静脉,4.痔上 静脉,2）痔静脉 曲张,5.痔中及 痔下静脉,6.脐静脉,3）腹壁 静脉曲张,7.腹壁 上静脉,8.腹壁 下静脉,4）Retizius静脉曲张,46,食管 曲张 静脉,胃 底 静 脉 曲 张,胃 底 静 脉 曲 张,食管 曲张 静脉,47,重新开 放的脐 旁静脉,腹壁 侧枝 静脉

19、扩张,48,4.门脉高压性胃病portal hypertensive gastropathy,PHG,内镜下： 各种形态的充血性红斑，如蛇皮征snake skin，马赛克征Mosaic pattern，樱桃红斑reddening spots； 严重者可出现溃疡，伴或不伴有出血。 病变部位主要在胃底，也可发生在胃体、胃窦或全胃。,49,组织学表现： 胃壁全层动静脉（静脉系统更明显）及黏膜层毛细血管（尤其是静脉端）扩张； 黏膜肌层动静脉交通支增粗增多； 扩张的胃黏膜毛细血管裸露于胃腔，血管壁损伤及血管内物质外露、固有膜水肿等。 发病机制： 胃黏膜被动充血和主动充血双重作用造成胃黏膜血液循环障碍、胃

20、黏膜屏障损害+黏膜攻击因子持续存在所造成。 表现：慢性失血，急性胃出血等。,50,三）体征,视诊： 肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、皮肤紫癜或淤斑，腹部膨隆，腹壁静脉曲张。 触诊： 肝早期轻度或中度增大，质地偏硬；晚期常明显缩小； 脾轻或中度增大； 扩张的静脉可触及震颤。 叩诊： 移动浊音阳性。 听诊：扩张的静脉可听到venous hum （静脉哼鸣，鸟鸣样或嗡嗡的杂音）。,51,六.并发症,1.上消化道出血 主要由食管胃底静脉曲张破裂造成， 特征是突然发生，表现为呕血和/或黑粪，量常较大，常引起失血性休克，可短期内再出血。 部分是由PHG或PU造成。,52,2.肝性脑病,是严重肝病引起的、以代

21、谢紊乱为基础的中枢神经系统功能紊乱的综合征。 主要临床表现： 1）不同程度的意识障碍disturbance of consciousness，严重者可出现昏迷coma。 2）行为失常behavior disorder。,53,3.Spontaneous bacterial peritonitis,SBP,发热：2/3，体温37.538.0，热型不规则，少数为持续低热。 腹痛：约1/2，位于全腹、上腹或脐周，多为持续胀痛，少数表现为急性剧痛或阵发性绞痛；腹部有压痛及反跳痛，可有腹肌紧张。 腹水：常迅速增长。 1/3以上病例可无明显腹部症状。当伴有腹腔积液的肝硬化病人出现肝功能或肾功能突然恶化、病

22、情加重、出现脑病或无法解释的持续白细胞增多时，即使没有典型的急性腹膜炎的腹部症状和体征，亦应怀疑发生SBP可能 约10表现为脑病加重而无其它表现。,54,4.肝肾综合症,主要标准（1994） 1.肾小球滤过率下降（血Cr1.5mg/dl或24h肌酐清除率40ml/min 2.排除休克、细菌感染、液体丧失、药物肾损害等器质性疾病 3.停止利尿及扩容（1.5L）治疗后，肾功能未见持续改善（血Cr降低到1.5mg/dl或肌酐清除率40ml/min） 4.尿蛋白500mg/24h，超声检查无肾实质疾病 次要标准 1.尿量500ml/24h 2.尿钠10mEq/L 3.尿渗透压大于血浆渗透压，二者之比大

23、于1.5，尿肌酐/血肌酐30：1 4.尿RBC计数50/HP 5.血钠130mEq/L 注：在诊断HRS时必须具备主要标准，次要标准可提供支持证据。,55,肝硬化肝肾综合症的诊断标准（2007）,肝硬化伴腹水； 血清肌酐1.5 mg/dl (133mol/L ) 没有休克； 没有血容量减少，其被定义为至少停用利尿剂2天（如果正在使用利尿剂），和使用容量扩张剂（白蛋白1g/kg/d,最大量100g/d）2天后肾功能无持续的改善（肌酐降低133 mol/L）； 近期和当前没有使用肾毒性药物； 没有肾实质疾病；其被定义为蛋白尿0.5 g/d，无镜下血尿（50红细胞/HPF），和肾脏超声检查正常。,5

24、6,5.电解质和酸碱平衡紊乱,1）低钠血症 hyponatremia 原因： A.长期摄钠减少，白蛋白降低，细胞内呈低渗状态，细胞外钠进入细胞内，导致原发性低钠。 B.肝硬化时，抗利尿激素活性增强，水潴留超过钠潴留，导致稀释性低钠血症。 C.腹泻、利尿和大量放腹水，导致钠丢失。,57,2）低钾血症hypokalemia及代谢性碱中毒,低钾血症原因： A.呕吐、腹泻、进食少； B.继发性醛固酮增多； C.应用排钾利尿剂。 代谢性碱中毒原因： A.呕吐，H及Cl-丢失； B.醛固酮，刺激HATP酶，使其活力，促使肾小管分泌H及K，而重吸收Na，发生代碱; C.低钾血症， K从细胞内外移， H进入细

25、胞内; D.应用排钾利尿剂 Cl-丢失,58,3）低氯血症,原因： A.继发性醛固酮分泌 Cl-排出 B.排钾利尿剂 Cl-排出 C .呕吐 Cl-丢失 。,59,6.原发性肝癌,肝癌常与肝硬化并存（约8090）。各种病因导致的肝硬化都可以并发肝癌，尤其是HBV、HCV感染后肝硬化。 当肝脏进行性增大； 影像学检查发现肝脏占位性病变； AFP大于500 g/L，持续4周以上；AFP由低浓度逐渐升高不降；AFP大于200 g/L，持续8周以上；在排除引起AFP呈升高的其它因素后即可诊断肝癌。 肝穿刺病理可确定诊断。,60,七.实验室检查及其它辅助检查,一）实验室 1.血、尿、便常规 2.生化功能

26、检查 1）反映肝损伤的指标：ALT ，AST ，D- Bil ； 2）反映胆汁淤积的指标：GGT ，AKP ， D- Bil ； 3）反映肝脏合成及储备功能指标：Alb ，PT ，ChE,61,4）反映肝纤维化的血清学指标,PIII P ：反映型前胶原合成增加，是反映肝脏纤维增生的指标。 IV型胶原：型胶原是基底膜的主要成分，升高反映了基底膜的持续重建过程中的降解。 透明质酸：HA主要由组织中成纤维细胞合成，通过淋巴系统进入血液循环，并由肝脏快速清除。肝内皮细胞是HA摄取、降解的场所。肝纤维化时，肝星状细胞合成HA水平大大升高，且内皮细胞清除HA的能力亦有下降，双重原因导致肝纤维化时HA水平升

27、高。 层粘连蛋白 ： LN是基底膜成分中的主要糖蛋白，血清LN与肝纤维化程度有良好的相关性。,62,3.免疫学异常,A.IgG、IgM、IgA升高，以IgG升高最常见。 B.可出现多种自身抗体，如AMA，SMA，ANA 等。 C.肝炎病毒血清学标志物可阳性，像HBV、HCV、HDV。 D.AFP测定：肝炎活动时，AFP可升高。合并原发性肝癌时明显升高，如转氨酶正常或升高后逐渐下降而AFP持续升高，须怀疑原发性肝癌。,63,二）影像学检查,1.超声检查 表面不光滑、肝叶比例失调、实质回声不均 门脉高压表现：脾大、门静脉增宽、腹水 2.CT检查 1）肝体积缩小，各叶比例失调，肝轮廓高低不平。 2）

28、肝裂增宽和肝门区扩大。 3）肝脏密度不均匀。 4）门脉主干1.4cm，脾静脉1.0cm。 5）脾肿大。 6）腹水。,64,65,3.上消化道造影,食管静脉曲张时可显示虫蚀状 或蚯蚓状充盈缺损， 胃底静脉曲张时可见菊花样 充盈缺损。,66,三）特殊检查 1.胃镜检查,67,2.腹腔镜检查,肝脏表面高低不平，有大小不等的结节，边缘锐利不规则；脾大；腹膜血管扩张等。 直视下肝穿刺。,68,3.肝活组织检查,B超引导下或腹腔镜直视下穿刺。 凝血酶原时间延长可经颈静脉肝静脉穿刺。 发现假小叶可确定诊断。,69,4.门静脉测压,HVPG（hepatic vein pressure gradient肝静脉压

29、力梯度）： 正常56mmHg， 肝硬化门脉高压病人一般20mmHg或以上， 食管静脉曲张及出血者均12mmHg。,70,5.腹水检查,传统上测定： 腹水颜色、比重、蛋白含量、细胞计数及分类、ADA、LDH、细菌培养及内毒素测定等。 目前应测定SAAG（血清腹水白蛋白梯度）。 测定方法： 测定血清和腹水标本中的白蛋白的浓度，然后用血清白蛋白值减去腹水液中的白蛋白值即可。 临床意义： 当SAAG 1.1g/dl时为门脉高压性腹水，反之为非门脉高压性腹水。如果SAAG1.1g/dl（11/L），病人有门脉高压，正确性为97%。梯度越高，其门脉压力愈大。,71,八.诊断：,一）诊断 主要依据： 1.有

30、慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒、血吸虫病等病因存在； 2.有肝功能减退及门脉高压临床表现； 3.肝质地坚硬有结节感； 4影像学检查有提示肝硬化的阳性表现； 5.肝病理学检查有弥漫纤维化及假小叶形成。,2004.2.19,诊断,依据 病史（eg.病毒性肝炎, 酗酒史) 症状体征(肝功能减退及门静脉高压症表现) 肝功能试验 影像学 临床诊断 病因诊断 病理诊断(肝活检假小叶形成) 肝脏储备功能诊断（Child-Pugh 分级）,2004.2.19,ChildPUgh改良肝功能分级法,检查项目 1分 2分 3分 血清胆红素（umolL） 34.2 34.251.3 81.3 血清清蛋白（gL） 35

31、2835 28 凝血酶原时间（S） 14 1517 18 延长（S） 3 35 5 凝血酶原活动度% 50 3050 30 腹水 无 少中，易消退 明显，难治 脑病 无 I/II III/IV 注：积分57分为A级，810分为B级；1115分为C级。,2004.2.19,并发症,上消化道出血(食管胃底静脉曲张破裂出血) 肝性脑病 感染 原发性肝癌 肝肾综合征 肝肺综合征 门静脉血栓形成 电解质和酸碱平衡紊乱,75,九.治疗,一）综合治疗 1.休息： 代偿期适当减少体力活动，劳逸结合。 失代偿期应卧床休息，减轻肝脏负荷。 2.饮食： 高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，每日热量15002000

32、kcal，蛋白质每日11.5g/kg，再配合适量的糖类与脂肪，脂肪与肉食以能耐受为度。 有腹水或浮肿的病人应低盐饮食；血氨偏高或有肝病脑病倾向者应限制蛋白质摄入；有食道静脉曲张者应避免粗糙食物。 进食少或不能进食者可静脉给予必需氨基酸、葡萄糖、多种维生素、胰岛素、氯化钾、 氯化钠、微量元素等。,76,3.支持治疗,旨在恢复肝功能，减轻肝坏死，促肝细胞再生。 1）促肝细胞再生：肝细胞生长素； 2）保护肝细胞膜：多烯磷脂酰胆碱； 3）抗氧化剂：谷胱甘肽或乙酰半胱胺酸； 4）纠正凝血障碍：冷冻新鲜血浆、纤维蛋白原制剂、凝 血酶原复合物； 5）纠正有效动脉血容量不足或低蛋白血症：人血白蛋 白。,77,

33、二）病因治疗,确定肝硬化病因后，宜尽可能消除或消退病因。 病毒性肝炎仍有病毒复制者，宜采用适宜的抗病毒治疗； 酒精性肝炎引起者绝对戒酒； 药物性肝损害引起者立即停用有关药物； 自身免疫性肝炎有指征时可用糖皮质激素治疗； 血色病宜进行除铁（沉积）治疗； Wilson病应采用祛铜治疗； 继发性胆汁性肝硬化患者解除胆道梗阻； 血吸虫病患者驱虫治疗。,78,三）抗纤维化治疗,肝硬化虽然不能逆转，但病变仍呈活动者，宜给予抗肝纤维化治疗，可减少纤维的进一步沉积，对缓解或延缓病情发展有益。 复方鳖甲软肝片 2.0/次 每日3次。,79,四）降低门脉压力,首选普萘洛尔（Propranolol），40160mg

34、/d， 次选纳多洛尔（Nadolol）4080mg/d； 一旦用药，长期持续服用，以免门脉高压反跳，诱发出血。 非选择性阻滞剂使肠系膜小动脉血管收缩和因此降低门脉压力。它们减少出血的风险从25 到15,80,五）腹水治疗,1.一线治疗 1）限制钠盐摄入： 轻、中度腹水病人一般先采取适当限钠措施，每日摄入氯化钠（摄入钠80120 mmol/d，相当于4.6-6.9克盐/d）。约1015轻度腹水病人仅通过限钠即可出现自发性利尿，腹水消退。单纯限钠无效，可采用 2）利尿剂：原则 先用较温和的利尿剂，后用较强的利尿剂； 先单一用药，后联合用药； 先小量用药，后逐渐增加剂量。,81,单一用药,螺内酯（安

35、体舒通）：作用于远曲小管，拮抗醛固酮引起的钠重吸收，属排钠保钾药，其最大利钠作用，只占滤液中2的钠；另外，其半寿期较长，正常对照的半寿期为24小时，肝硬化患者的半寿期长达5天，起效时间在用药后2周，起效稳定作用时间约30天，因此该药利钠利水作用弱而且慢。 鉴于其半寿期长，目前主张每日单次给药，开始最小剂量100mg/d，其利钠效应与高醛固酮血症有关，轻中度升高者，小剂量即可奏效，明显升高者，则需逐渐增大剂量，应当间隔7天增加一次；（以100mg/d为一阶梯）最大剂量为400mg/d。 副反应可引起男性乳房肿大胀痛，少尿病人应用最大剂量时，可引起高钾血症。,82,联合用药,螺内酯呋塞咪 呋塞咪为

36、襻利尿剂，它抑制襻升支段上皮细胞Na+-K+-2Cl 转运系统，阻止滤液中1525的钠在该处重吸收，属强效排钠排钾药，与螺内酯合用，有协同利尿作用，并减少彼此的副反应。 开始剂量： 螺内酯100mg/d，呋塞咪40mg/d， 螺内酯200mg/d，呋塞咪80mg/d， 螺内酯300mg/d,呋塞咪120mg/d， 螺内酯400mg/d，呋塞咪160mg/d,83,排水利尿剂,A.抗利尿激素（ADH）/精氨酸加压素（AVP）V2型受体拮抗剂：它与肾集合管上皮细胞表面的AVP V2受体结合，选择性地拮抗AVP的抗利尿作用，阻断水的重吸收及促进其排泄。 托伐普坦近来已经在美国被批准用于伴随肝硬化、腹

37、水、心衰和SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征）的严重高血容量型低钠血症(125 mmol/L)的治疗。 B.-阿片样激动剂（kappa-opioid agonists）：它抑制神经垂体，减少其AVP的释放，又直接作用于集合管，抑制水的重吸收。,84,3）提高血浆胶体渗透压,人血白蛋白1020g/d，或 新鲜血浆200400ml/d,85,2.二线治疗,1）大容量腹腔穿刺放腹水（LVP） 放腹水40006000ml静点白蛋白（8g/L腹水）/2周。 2）腹水浓缩回输 放腹水5000ml，通过浓缩处理（超滤或透析）成500ml， 再静脉回输。 感染性或癌性腹水禁用此法。,86,3.三线治疗,1）

38、腹腔颈内静脉分流术 采用单向阀门的硅胶管（LeVeen管），一端固定在腹腔内，另一端固定在颈内静脉内。腹水由导管侧孔吸入后引流入颈内静脉。因导管有单向阀门，故颈内静脉血流不会倒流入腹腔。此法可使腹水消失，尿量增加，全身状况逐步改善。 副作用：可有急性肺水肿，DIC，上消化道出血，全身感染等。 肝性脑病、腹腔感染和心肺功能不全时禁忌。,87,88,2）肝移植,Once ascites becomes refractory to routine medical therapy,the patient should be prioritized for transplant.,89,3）TIPS（

39、transjugular intrahepatic portosystemic shunt）,TIPS removes ascites more effectively than paracentesis but increases risk of hepatic encephalopathy。,90,六）食管胃底静脉曲张出血治疗,91,曲张静脉射血,曲张静脉渗血,球囊 压迫 止血,静脉曲张 红色征 （）,92,1.重症监护,禁食 绝对卧床休息，吸氧、保持呼吸道通畅，避免呕血时发生窒息。 严密监测血压、脉搏、出血量（呕血及血便量）、每小时尿量及患者神志、皮肤色泽、温度与湿度， 有条件或需要时应

40、进行心电监护及中心静脉压测定。 定期检测血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板计数，肝肾生化功能、电解质及血氨分析。,93,2.迅速恢复有效循环血容量,开放两条静脉通道，快速补液同时配血。 收缩压低于90mmHg、Hb低于70g/L、心率大于120次/分时快速输血。 应输新鲜血，尽量避免输库血（含氨多），以防止肝昏迷的发生。,94,3.迅速止血,1）药物止血 A.生长抑素（施他宁，思宁）：首先250g静脉注射，然后250g/h持续静脉点滴，出血停止后再静点2448h。 B.生长抑素类似物（善得定，善宁）：首先100g静脉注射。然后每小时2550g/h持续静脉点滴，出血停止后再静点2448h。 C.垂

41、体后叶素：剂量0.30.4u/min持续静点，出血停止24小时后减量维持13天。 D.特利加压素（glypressin）：首剂2mg静脉注射，然后每4小时给1mg，维持2436小时。 E.有明显凝血功能障碍和小板减少时可给予新鲜冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物等。,95,2）三腔二囊管,A.按刻度标记自鼻腔插入三腔二囊管（约50cm），先自胃管抽吸出血性胃液后即可注气200250ml（5060mmHg），然后向外牵拉至有阻力感时，用胶布在面部固定，并以滑轮（250500g）牵引。如发现继续出血，再向食管囊注气100150ml（3040mmHg）。 B.每12h抽吸胃内容物一次，观察出血是否停止

42、，并测定其pH值，可同时静脉注射洛赛克2040mg，调节pH在67以利止血。 C.压迫12小时后应解除压迫30分钟。在压迫期间应定期监测气囊压力，适时补充气体，维持有效压力。24小时后如出血停止，可放气留管观察13天，如无出血方可拔管。拔管前让病人口服液体石蜡30ml以利拔管。,96,3）食管胃底静脉曲张出血（EGVB）的内镜治疗,A.内镜下硬化剂注射治疗,目的：曲张静脉内形成血栓，从而达到止血目的。,药物： 5鱼 肝油酸 钠，1 乙氧硬 化醇。 适应征： 食管静脉 曲张出血 禁忌征： 有上消化 道内镜检 查禁忌者； 出血性休 克难以控 制者。,97,98,B.组织粘合剂注射治疗,目的：闭塞血

43、管和控制曲张静脉出血。 适应征： 胃底静脉曲张破裂出血。 禁忌征： 甲.有上消化道内镜检查禁忌者； 乙.出血性休克难以控制者。 药物：Histoacryl(氰丙烯酸丁酯)和TH胶（氰基丙烯酸酯）,99,C.食管静脉套扎术（endoscopic esophageal variceal ligation;EVL）,目的：阻断血流，达到止血。 适应征：食管静脉曲张出血。 禁忌征：静脉曲张伴明显GV； 伴有严重肝肾功能障碍，大量 腹水、黄疸以及最近多次硬化剂 治疗或曲张静脉细小者。 所需物品：橡皮圈,100,4）TIPS（transjugular intrahepatic portosystemic

44、shunt）,TIPS止血率超过90 对胃和食管静脉 曲张出血均有效。,101,目的：迅速降低门脉压力，达到止血目的。 适应征：门脉高压伴有食管静脉曲张出血； 外科手术分流或断流术后再出血； 不适合作外科手术分流者如严重心、肾、肝、肺功能不全 者； 伴有黄疸、腹水、肝功能严重受损的Child C级患者。 顽固性腹水患者； 拟定行肝移植而等待器官期间，预防大出血、为肝移植作准 备。 禁忌征：右心功能衰竭及其它导致右心衰竭的疾病（急性左心衰竭、 肺心病等）； 感染，如腹水感染或肺部感染； 分流道因患肝脏巨大肿瘤而无法建立； 非出血原因所致的急性肝功能衰竭； 肝性脑病前兆； 难以纠正的凝血功能障碍。

45、,102,5）外科治疗,各种分流术,103,食管周围静脉横断,血管离断, 联合手术。,104,静脉曲张出血的一级预防:,所有伴有肝硬化的患者应当进行内镜筛查以确定它们出血的风险。伴有“高风险”静脉曲张的患者应进行一级预防。 那些没有静脉曲张的患者应每2年进行内镜检查随访或在临床失代偿时进行内镜检查。 那些伴有小静脉曲张和肝功能代偿的患者（低风险静脉曲张）应每年进行一次内镜检查。 首选普萘洛尔（Propranolol），40160mg/d， 次选纳多洛尔（Nadolol）4080mg/d； 一旦用药，长期持续服用，以免门脉高压反跳，诱发出血。 在那些有阻滞剂使用禁忌症或有不能耐受阻滞剂的风险因素

46、的病人EVL常常用作一线治疗,105,106,七）自发性细菌性腹膜炎的治疗,经验性治疗： 首选头孢噻肟（Cefotaxime）2g，静脉注射，每8小时或12小时给药一次，疗程5天。 亦可选用头孢曲松、头孢他定等。 细菌培养结果出来后，可有针对性选用敏感、抗菌普窄且对肝肾功能无明显影响的抗菌药物进行治疗。,107,八）肝肾综合症的治疗（management of HRS）,1.监测： 监测的参数包括尿排出量、液体平衡和动脉血压以及标准的生命征象。 最好监测中心静脉压以帮助液体平衡的处理和预防容量过负荷。 病人通常应在重症监护或半重症监护病房进行治疗（水平A1）。,108,2.筛查脓毒症：,应通过血、尿和腹水液培养及早发现细菌感染应并及时使用抗生素治疗。 不管以前是否使用过抗生素，没有感染征象的病人也应持续给予抗生素预防。 在未被证明有感染的I型HRS病人进行经验性抗生素治疗尚无有关资料（水平C1）。,109,3.腹水穿刺术的使用：,在I型HRS病人进行腹水穿刺的资料很少。 如果病人有张力性腹水，大容量腹水穿刺抽液同时静点白蛋白在缓解病人的不适上是有用的（水平B1）。,110,4.利尿剂的使用问题：,在IHRS评估和诊断的初期病人使用的所有利尿剂均应当停用。 尚无资料支持在病情进展的I型HRS病人使用呋塞米。然而，如果存在中心容量