2.冠心病总论-20170801.ppt

1、冠 心 病 CORONARY HEART DISEASE,北京大学第三医院 郭丽君,定 义,Coronary Heart Disease CHD 由于“冠状动脉粥样硬化” 使其管腔完全或不完全性阻塞而导致心肌缺血缺氧所引起的心脏病，其中也包含冠脉功能性改变（痉挛）所引起的病变。,冠脉循环的结构组成,各种先天或后天性因素导致的冠脉循环组成各部位解剖和或功能异常，引起的以心肌缺血缺氧为主要表现的心脏病，即冠心病,正常冠状动脉解剖,冠脉病变表现,病 因,动脉粥样硬化 冠脉功能性异常 先天性冠脉异常或变异,动脉粥样硬化,Pathogenesis of Atherosclerotic Plaques,动

2、脉粥样硬化进程,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,管壁增厚、僵硬、失去弹性、管腔变小或闭塞,动脉粥样硬化的危险因素,Modifiable Smoking（M，62.8%） Dyslipidaemia Raised LDL-C Low HDL-C Raised triglycerides Raised blood pressure（18.8

3、%） Diabetes mellitus（11.6%） Obesity Dietary factors Thrombogenic factors Lack of exercise Excess alcohol consumption,Non-modifiable Personal history of CVD Family history of CVD Age Gender,Pyrl K et al. Eur Heart J 1994;15:13001331.,动脉硬化的器官损害,冠心病的流行病学,2015年中国心血管病报告,中国城乡居民疾病死亡构成,冠心病的流行病学,2015年中国心血管病报

4、告,中国城乡居民冠心病死亡率变化,2015年中国心血管病报告,中国城乡居民AMI死亡率变化,冠心病的流行病学,2015年中国心血管病报告,心脑血管疾病住院总费用变化,冠心病的流行病学,冠心病的临床分型,心绞痛（ Angina Pectoris ） 心肌梗死（myocardial infarction ） 猝死（sudden death） 缺血性心肌病 （ischemia cardiomyopathy ） 无症状性心肌缺血 （silent myocardial ischemia）,冠心病病理和临床术语的更新,稳定型,心绞痛,不稳定型,心绞痛,非Q波心梗,Q波心梗,STEMI,UA/NSTEMI,

5、动脉粥样硬化斑块形成,新术语,旧术语,斑块破裂,SIHD ACS,NSTE-ACS,STE-ACS,稳定斑块,不稳定斑块,破裂斑块,心绞痛 Angina Pectoris,心绞痛的定义和发生机制,当心肌氧需要量与冠脉血管的供血供氧能力产生矛盾时,心肌发生的缺血性疼痛。,疼痛产生机制：却血、缺氧 无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，经熊1-5交感神经节 大脑，产生疼痛,心绞痛的症状特点,诱因：多由活动、饱餐、情绪激动或冷风中急行等诱发。典型稳定型者 常在相同条件下发作 部位：胸骨后，界限不太清，常向左肩背、无名指、小指放射。有时放射到颈、咽或下颌部 性质: 压迫样、

6、紧缩、手捏或胸闷感。发作时，病人常不自觉地停止原来的活动，常伴出汗 发作性：反复多次发作 持续时间：一但出现，则逐步加重。一般 不超过15min。 治疗反应：舌下含化硝酸甘油常在3min内、 含化硝酸脂常在5min内缓解, 停止原有活动也可缓解。,体征：较少，不具特异性。,心绞痛分型,稳定型心绞痛（stable AP） 稳定劳力性心绞痛 不稳定型心绞痛 （unstable AP, UAP） 初发心绞痛：症状出现在1个月之内 恶化心绞痛：程度、时长、频次加重 静息心绞痛 卧位心绞痛 混合型心绞痛 变异型心绞痛(Prinzmetals variant AP),心绞痛程度评估,UAP：危险分层,冠心

7、病的辅助检查,心电图检查,X线（透视、胸片）检查,同位素检查,运动试验检查,冠脉造影检查,心脏超声检查,冠脉CT检查,确定诊断、确定心肌缺血程度、指导治疗、评估预后,静息ECG：约半数正常 发作时ECG：绝大多数出现阳性改变（ST段 0.1mv, T波倒置，或ST段抬高或特异性较高的ST段下移,心绞痛的心电图（ECG）,*Holter心电监测也可评价心肌缺血，特别是无痛性心肌缺血评价,心电图实例(1),运动试验检查,极量运动： 使病人出现心 绞痛或显著疲劳、气短等症状为终止目标 （极量运动心率=220-年龄） 次极量运动： 按年龄预计最高心率的 85-90% （次极量运动心率=190-年龄）,

8、平板运动试验心电图,运动中出现心绞痛或严重心律失常 心电图ST段下移自基线1mm以上或抬高 血压下降,同位素检查（SPECT）,心肌灌注扫描：铊201 （201 Tl）或 99(99 Tc)心肌灌注 心室腔造影：测获LVE及局部运动失调,超声心动图检查,评价心脏结构和功能 心肌负荷试验,冠脉CT造影,适用于不能接受运动试验或无创功能学评价诊断困难的患者 阴性预测价值好于阳性预测价值,冠脉解剖评价,冠状动脉解剖评价方法,冠脉造影、冠脉CT或MRI、IVUS、功能评价,冠脉病变腔内影像与功能评价方法,实验室危险因素筛查,血糖- 血脂 炎症因子 肝肾功能 BNP-,低危组. 无危险因素 高危组：合并

9、糖尿病、吸烟、高脂血症 两组患者静息心电图均正常 如合并ST-T-改变或 Q 波则预测价值更高.,诊断与鉴别诊断,诊断： 症状特点 易患因素 辅助检查,注意：心绞痛分型诊断 分级诊断 ACS危险分层,SIHD诊断与鉴别诊断,验前概率： Pre-test probabilities（PTP）,稳定性心绞痛的诊断流程,鉴别诊断：,心脏源性疼痛 急性MI vs心绞痛 重度瓣膜或流出道梗阻 X综合征,非心脏源性疼痛 胸肺疾病（肺栓塞、胸膜炎、肺炎、气胸） 消化系统疾病（食管、胃肠、胰腺、胆囊） 神经肌肉关节（肋软骨、肋间神经、颈椎病、皮肤）,鉴别诊断,心脏源性疼痛 急性心肌梗死 vs心绞痛 重度瓣膜病

10、变或流出道梗阻 X综合征 非心脏源性疼痛 胸肺疾病（肺栓塞、胸膜炎、肺炎、气胸） 消化系统疾病（食管、胃肠、胰腺、胆囊） 神经肌肉关节（肋软骨、肋间神经、颈椎病、皮肤）,心包炎,冠心病的治疗,治疗方法 药物治疗一级预防和二级预防 介入治疗PCI 外科治疗-CABG 心肌再生和血管生成治疗？,稳定性冠心病-心绞痛的治疗原则,“软终点” 改善症状 提高劳动耐力 进而改善生活质 减少或推迟CABG需要 “硬终点： 预防急性冠脉事件 （预防心梗和死亡并由此延长生命）,经皮介入治疗 Percutaneous Coronary Intervention Therapy,改善症状！ 改善预后？ 未在稳定型心

11、绞痛中得到证实 确实改善了急性冠状动脉综合征的预后 (如Frisc II),冠脉旁路移植术 Coronary Artery Bridge Graphite,CABG改善预后 左主干病变 3枝血管病变伴左心功能低下,控制危险因素 降脂：LDL2.6mmol/L 降压: 目标140/90mmHg 控制糖尿病:Hb1Ac7-9 戒烟 戒酒 减重,急性心肌梗死 （Acute Myocardial Infarction, AMI）,定 义（经典）,AMI是冠脉急性闭塞导致的心肌缺血性坏死 （I型：STEMI； 心肌梗死全球定义）,“Man lives with arteriosclerosis, and

12、 dies of com- plicating thrombosis.”,ACS的病理机制,心肌坏死的时间过程,心肌没有死亡,12小时,6小时,30分钟,0分钟,每小时心肌坏死增加10-20%,至少具备三条标准中的两条,急性心肌梗死的临床特点,心电图的动态演变,缺血性胸痛,心肌标记物升高与降低,2015中国STEMI指南,AMI症状特点,先驱不稳定心绞痛 持续性胸痛30（20）min，硝酸酯类药物无效 伴随症状（头晕、呼吸困难、恶心呕吐、大汗等） 晕厥、猝死、心力衰竭发病 中度发热等 体征：无特异性，因病情轻重而不同,AMI-ECG诊断（10min）,动态演变,超急期 急性期 演变期 陈旧期,

13、I II III,aVR aVL aVF,V1 V2 V3,V4 V5 V6,下壁,前壁,侧壁,侧壁,ECG梗死定位性诊断,非ST抬高心肌梗死-ECG,血清酶学和其他生化指标,CK的特异性？CK-MB的亚型,CK-MB,AST,LDH,4-8,24,起始(小时),峰值(小时),恢复(天),6-12,8-10,24-48,48-72,CK,6,24,2-3,3-6,7-14,2-3,SMb,1-2,4-12,肌钙蛋白(Troponin),具有某些心脏 特异性，cTnT cTnI cTnT :AMI后 3-4 小时出现 10小时95-99 患者阳性， 12-24小时达高峰， 持续10-14天 cT

14、nI：AMI后 3-4 小时出现，12-24小时达高峰， 持续7-10天 意义：早期或晚期AMI的诊断，评估患者预后,诊断与鉴别诊断,诊断 “三大” 临床表现 既往心绞痛史 危险因素 鉴别诊断 心绞痛 心肌炎、心包炎 肺栓塞 动脉夹层,心包炎,心绞痛和AMI的鉴别诊断要点,NSTE-ACS的危险分层,GRACE评分系统,Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733.,GRACE评分系统,AMI的并发症,心律失常：是早期猝死的主要原因； 心力衰竭和或心源性休克：KillIP心功能分级； 机械并发症： 乳头及功能不全或断裂； 室间隔穿孔 心脏破裂 心肌梗死后综合征：发

15、生率10%； 室壁瘤：发生率5-20%， 可继发附壁血栓或栓塞。,AMI的治疗,目的与原则：缩小梗死面积， 保护心功能 预防并发症，减少死亡 改善生活质量，延长寿命,争分夺秒,时间=心肌 时间=生命,快速诊断，尽早实现再灌注治疗！ 2015中国STEMI指南预期不谋而合,三种再灌注治疗的手段,溶栓治疗,介入治疗,冠脉搭桥术,优势：血管再通率高，创伤小，恢复快 不足：有时间延迟，对医疗技术要求高，价格高,优势：不具备及时PCI条件时可急行溶栓治疗 不足：血管再通率低，有出血风险,优势：血管再通率高，无异物置入 不足：时间显著延迟，创伤大、恢复慢，缺血再灌注损伤可能,入院后治疗：再灌注治疗,溶栓治

16、疗：仍是再灌注治疗的重要手段,适用情况： STEMI患者运送至没有条件行PCI的医院或推测FMC至PCI时间明显延迟(120min)时 及时溶栓的重要性： 对于发病3h内患者，溶栓的即刻疗效与PCI基本相似；发病312h溶栓治疗仍能获益；发病1224h，持续ST段抬高患者仍能获益 时间紧迫： 一旦判断患者无法及时行PCI可在救护车上开始溶栓治疗，因为院前溶栓效果优于入院后溶栓,静脉溶栓,评估120min内是否可转运至PCI医院,否,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.,再灌注治疗之介入治疗,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43

17、(5):380-393.,直接PCI实例,广泛前壁MI,直接PCI实例,急性下壁、后壁MI,再灌注治疗之CABG,当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.,2015年中国STEMI指南 抗血小板治疗,* 这些推荐同样适合于NSTE-ACS,早启动：ACS确诊后尽早启动双抗 足疗程：至少双抗12个月，高缺血、低出血风险者 12个月 推首选：中-高危患者P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛,抗栓治疗之抗凝治疗

18、,内容阐述由2010版的“哪种药物适用于哪些情况”更新为“哪类型的患者应该如何处理”，更加实用,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.,AMI的一般急救处理,院外抢救系统 镇痛 ：吗啡 吸氧 建立IV通道 ASA 300mg和 或氯吡格雷,急诊室 -受体阻滞剂 心电血压等监测 抗凝治疗 NTG,循环辅助：IABP，ECMO，左室辅助等,持续心电、血压监测 卧床休息:12小时 镇静、通便和半流饮食 其他药物治疗 受体阻滞剂（ IA ） ACEI或ARB（ IA ） 他汀类药物 并发症的治疗,住院后处理和治疗,心脏康复作用,提高功能储备 增加活动力 减少

19、情绪抑郁 提高生活质量 减少心血管病死率 减轻缺血症状 促进动脉硬化的逆转 减少心脏事件再发危险,ACS急诊快速诊疗指南,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404,谢 谢,参考资料：,2013 ESC guidelines on the management of stablecoronary artery disease. EuropeanHeart Journal (2013) 34, 29493003 ; 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial In

20、farction:Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013;127:529-555. Third universal denition of myocardial infarction. European Heart Journal (2012) 33, 25512567 2014 AHA/ACC Guideline for the Managemen

21、t of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines . Circulation, published online September 23, 2014 2014中国心血管病报告 2015中国STEMI指南,思考题,如何问诊胸痛患者的病史？具体内容包括那些？ 请描述稳定性冠心病患者的病理基础？ 叙述心绞痛的症状特点？ 叙述NSTE-ACS的病理学特点和有创介入治疗的时间窗？ 叙述急性STEMI患者诊断的时间点要求？ 冠心病二级预防治疗的目的和内容有那些？,