10.肺栓塞大课2017.ppt
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- 10. 肺栓塞 大课 2017
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1、病 例,患者,男,38岁 主诉 1天前晕厥1次 现病史 1天前从美国乘飞机来京,下飞机时突发意识丧失、 摔倒,2分钟后转醒来急诊。 既往史 20天前步行3h后发现右下肢肿胀,?,肺 血 栓 栓 塞,呼吸内科 伍 蕊,Pulmonary Thromboembolism /PTE,基 本 概 念 (一),肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。 肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE) 是指来自静脉系统或右
2、心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环(含右心)和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征,是最常见的肺栓塞类型,通常所称的肺栓塞即指PTE。,肺梗死(pulmonary infarction,PI) 是指肺栓塞后,栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,是组织病理学概念。15% 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE) 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT) 肺血栓栓塞 DVT和PTE是VTE的两个不同阶段 引起PTE的血栓主要来源于DVT PTE常为DVT的并发症,基 本 概 念 (二),经济舱综合征(eco
3、nomy class syndrome,ECS) 是指由于长时间空中飞行,静坐在狭窄而活动受限的空间 内,双下肢静脉回流减慢、血流淤滞,从而发生DVT和PTE, 又称机舱性血栓形成。,基 本 概 念 (三),流 行 病 学,发病率高、病死率亦高 美国普通人群中VTE的发病率是(1-3)1000全球每年 确诊的PTE和DVT患者约数百万人。美国每年发生致死性和 非致死症状性VTE超过90万例,其中约29.64万例死亡。 非少见病,发病率有增加趋势 在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一 临床误诊、漏诊率高 约60的患者被漏诊,只有7的患者得到及时与正确的 诊断和治疗。,病 因,Dr.
4、 Rudolf Virchow (1821-1902),Medicine & Physician,Virchows Triad,易 感 因 素,原发性:多遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 继发性:继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、 高龄、肾病综合征、 系统性红斑 狼疮、抗心磷脂抗体综合征,病 理,血栓来源 下腔静脉径路:最多见(下肢深静脉:腘静脉上段髂静脉,占50%-90%;盆腔静脉丛) 上腔静脉径路:有增多(颈内静脉;锁骨下静脉:穿刺,留置导管,静脉内化疗) 右心腔 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺,右侧多于左
5、侧,病 理,病 理 生 理,DVT-PTE的病理生理学发展与演变,循环功能障碍,机械阻塞,神经体液因素,低 氧,肺动脉收缩,肺循环阻力 肺动脉高压,右室后负荷,右室扩大 右心功能不全,室间隔左移 左室功能受损,心输出量,体循环 低血压 休克,肺血流减少, 肺泡死腔量增大 血流重新分布 通气血流比例失调 右房压升高 卵圆孔开放 右向左分流 神经体液因素 支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少 毛细血管通透性增高,肺泡萎陷 肺水肿 肺出血 肺不张,呼吸功能障碍(PO2 PCO2),常 见 临 床 征 象,症状:表现多样、轻重不一,缺乏特异性 呼吸困难及气促(80%90%):尤以活动后明显 胸痛:胸膜炎性
6、胸痛(40%70%) 心绞痛样疼痛(4%12%) 晕厥(11%20%):可以是唯一的首发症状 烦躁不安、惊恐、濒死感(55) 咯血(11%30):常为少量咯血 咳嗽(20%37) 心悸(10%18) 呼吸困难、胸痛、咯血三联征 20%,常 见 临 床 征 象,体征: 缺乏特异性 呼吸系统体征: 呼吸急促(70): 呼吸频率20次/分 发绀、哮鸣音(5%),细湿罗音(18%51%)、胸腔 积液的相应体征(24%30%) 循环系统体征: 心动过速(30%40)、心率100次/分、血压变化, 重者可出现血压下降、休克、颈静脉充盈或异常搏动 (12%)、 P2亢进(23%) 其他: 发热(43):多为
7、中低热,辅 助 检 查(疑诊),动脉血气分析 血浆D-二聚体(D-dimer) 心电图 胸部X线平片 UCG,必备的基本检查手段、短时间内完成并得到结果 初步疑诊PTE或排除其他疾病,血浆D-二聚体(D-dimer)的产生,血浆D-二聚体,敏感性高,特异性低 含量低于500g/L,可基本除外急性PTE,但升高不能诊断PTE 酶联免疫吸附法较定量乳胶凝集法可靠,推荐选择 D-二聚体的Cut-Off 数值随年龄调整 50岁,500 g/L 50岁,年龄*10g/L,辅助检查-动脉血气分析,肺通气/血流比例失调 肺血管床堵塞15%以上 低氧血症 PaO2=105-age(岁)*0.5 低碳酸血症 P
8、(A-a)O2增大 动脉血气分析帮助判断 疾病严重程度,辅助检查-心电图,SQT征(10%) V1-4 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 电轴右偏 顺钟向转位 动态观察心电图的变化,非特异性改变,需与病情相结合进行分析,与急性冠脉综合征鉴别,V1,V2,V4,V3,I,II,III,辅助检查-胸部X线平片,肺血管纹理变细、稀疏或消失 以胸膜为基底的实变影-楔形阴影 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 肺不张或膨胀不全,膈肌抬高,肋膈角钝,楔形阴影,肺动脉段 膨 隆,心界扩大,敏感性:60%-70%;特异性:90% 直接显示肺
9、动脉主干及左右分支的栓塞 - - 诊断意义 实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压 危险分层:高危患者病情不稳定时的首选检查 右心室壁增厚(5mm): 提示慢性血栓栓塞性肺动脉高压有意义 典型的节段性室壁运动异常提示急性心肌梗塞 -鉴别诊断意义,超 声 心 动 图,右心房内附壁血栓,UCG,影 像 学 检 查(确诊),CT肺动脉造影(CTPA) 磁共振成像(MRPA) 核素肺通气/灌注扫描 肺动脉造影(PAA),影像学检查-CT肺动脉造影(CTPA),直接征象: 肺A内:低密度充盈缺损 间接征象: 楔形密度影 中心肺A扩张 远端分支减少、消失 急性右心室扩张 盘状肺不张,影像学检查-CT肺
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