7.肺脓肿.ppt

1、,肺脓肿 北京大学第三医院呼吸科 杨薇,1,定义,病理: 中央含有空腔的 、局限的肺化脓性及坏死性病变 临床: 高热、咳嗽、咳大量脓臭痰 X线: 肺实质内有含气液平的空腔形成,2,病原体,细菌： 厌氧：消化链球菌、梭形杆菌、脆弱类杆菌 需氧：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌 兼性感染： 真菌：奴卡菌、放线菌 寄生虫：阿米巴原虫,3,类型,吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿 血源性肺脓肿,4,致病菌: 多与口腔、上呼吸道常存菌一致(厌氧菌感染) 易患因素： 全身及局部防御能力下降 意识障碍：醉酒、麻醉、药物过量 吞咽功能障碍：脑血管意外 口腔卫生差,牙周疾病,吸入性肺

2、脓肿（原发性肺脓肿）,5,发生部位： 支气管解剖特点相关：右侧 体位相关： 仰卧位（下叶背段、上叶后段） 坐位（下叶后基底段） 右侧卧位（右上叶前段及后段）,吸入性肺脓肿（原发性肺脓肿）,6,继发性肺脓肿,患有基础肺病 支气管异物或新生物导致气道堵塞 临近器官的化脓性病变蔓延至肺,7,血源性肺脓肿,血流感染的细菌经血液循环至肺 常为两肺外周部的多发性小脓肿。 致病菌:金黄色葡萄菌、表皮葡萄菌及链球菌。,8,病理,细支气管阻塞，小血管炎性栓塞,肺 组织化脓性炎症、坏死，坏死组织 液化、排出。 局限性纤维素性胸膜炎。 脓胸、脓气胸和支气管胸膜瘘。 病变吸收、脓腔缩小、 消失。 仅留少量纤维瘢痕。,

3、9,病理-慢性肺脓肿,脓腔内大量坏死组织残留 腔壁增厚,10,临床表现症状,诱因或基础疾病史。 发病多急骤。 全身症状：畏寒、高热达3940、乏力。,11,临床表现症状,咳嗽、咳痰：大量脓臭痰 胸痛、气急：胸膜炎、脓胸 咯血：偶有大咯血,12,临床表现,继发性肺脓肿 临床表现视原发疾病而定，一般起病较缓慢， 突然咳吐大量臭脓痰的典型症状较少见。 血源性肺脓肿 原发灶畏寒、高热等全身脓毒血症咳嗽、 咳痰。 慢性肺脓肿 咳嗽、咳脓痰、反复咯血、反复发热贫血、 消瘦。,13,临床表现体征,病变初期、病变小部位深：无阳性体征 病变大而浅表者：实变体征 累及胸膜：胸膜摩擦音或胸腔积液体征 慢性肺脓肿：杵

4、状指（趾）、贫血和消瘦。 血源性肺脓肿：体征多阴性,14,肺部体征,视诊：患侧呼吸运动减弱 触诊：语颤增强 叩诊：浊音或实音 听诊：异常支气管呼吸音， 听觉语音增强,肺实变体征,累及胸膜,胸膜摩擦感/胸膜摩擦音 胸腔积液,15,实验室检查,白细胞总数可达（2030）109/L，中性粒 细胞在90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。 慢性肺脓肿病人血白细胞可稍高或正常，红 细胞和血红蛋白减少。,16,标本培养及药敏,痰细菌培养：厌氧菌和（或）需氧菌存在 血培养：血源性肺脓肿 胸水培养：脓胸 纤支镜防污染毛刷取样培养,17,纤维支气管镜检查,诊断: 病原学：刷检、气道内分泌物吸引培养。 病因学：活检

5、。 治疗: 脓液吸引、支气管冲洗。 取出气道内异物使气道引流通畅。 病变部位注入抗生素。,18,影像学检查,X线检查 诊断的依据 鉴别诊断 观察治疗效果 推测感染的来源及可能的病原菌 肺部CT：更准确定位及发现体积较小的脓肿,19,肺脓肿合并脓胸,男性,25岁,醉 酒后出现发热、 咳嗽、咳脓臭 痰7天,20,肺脓肿的衍变过程,男性，50岁，寒战、高热3天,10天后咳嗽、咳大量臭痰后体温下降,21,肺脓肿治疗前后,中年男性受凉后咳嗽、咳脓痰，青霉素治疗及体位引流4周后复查，患者症状缓解,22,单发肺脓肿,23,多 发 性 肺 脓 肿,24,慢性肺脓肿,25,影像学检查,X线检查 诊断的依据 鉴别

6、诊断 观察治疗效果 推测感染的来源及可能的病原菌 肺部CT：更准确定位及发现体积较小的脓肿,26,肺脓肿CT,27,肺脓肿CT,28,诊断依据,典型的临床表现（起病急、畏寒、高热、咯 大量臭脓痰） 典型的影像学特点(脓肿或脓腔伴液平) 有易患因素者更有助于诊断 病原学依据,29,鉴别诊断,细菌性肺炎 肺结核 支气管肺癌 肺囊肿合并感染,30,鉴别诊断-细菌性肺炎,多无大量脓臭痰 X线肺叶或肺段分布的实变阴影无空洞 抗菌药物治疗效果,31,影像学鉴别,肺脓肿,肺炎,32,鉴别诊断-肺结核,慢性病、病程长 结核中毒症状 X线空洞周围有条索、斑点及结节等播散灶 痰中可查到结核菌 合并肺部感染时：抗炎

7、治 疗后复查,33,鉴别诊断-支气管肺癌,症状：多无急性感染症状 空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平 肺CT可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等 纤支镜下刷片找肿瘤细胞及组织活检 痰中可查到瘤细胞,同一部位反复感染或抗菌药物效果不佳时警惕肿瘤导致的阻塞性感染,34,鉴别诊断-肺囊肿继发感染,X线见空洞壁薄 当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐的 囊肿壁,35,治疗原则,抗菌药物治疗 痰液引流 对症治疗 手术治疗,36,抗菌药物的选择： 厌氧菌：首选青霉素G，对青霉素过敏者则可选用克林霉素、 林可霉素、甲硝唑、替硝唑。 G+球菌：青霉素类或头孢菌素类药物，MRSA选万古霉素。 G-杆菌：二代或三代头孢菌素

8、、或氟喹诺酮类，必要时联合 氨基糖苷类抗生素 阿米巴原虫：甲硝唑 疗程： 812周，直到X线胸片脓腔和炎症消失或仅有少量纤维化。,治疗-抗菌药物,37,治疗-痰液引流,- 可缩短病程，提高治愈率。 体位引流排痰。 祛痰药或雾化吸入。 纤维支气管镜冲洗及 吸引治疗。,38,治疗对症,支持治疗 营养 纠正贫血 支气管扩张剂 祛痰止咳治疗,39,治疗-手术切除,手术适应证： 肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗病变未见明显 吸收，或脓腔过大（5cm)。 大咯血，内科治疗无效。 并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗效果 不佳者。 怀疑肿瘤阻塞时。,40,参 考 文 献,内科学（第七版）. 陆再英，钟南山. 人民卫生出版社. 内科学. 王海燕. 北京大学医学出版社.,41,谢 谢,42,