1.肺炎.ppt

1、肺炎 （pneumonia）,北京大学第三医院呼吸科 沈宁 2017年07月31日,1,定义与病因,定义 终末气道、肺泡和肺间质的炎症 病因 病原微生物（凡未表明特定病因者均指感染性） 理化因素 药物 过敏 免疫损伤,分类,病因分类-肺炎的治疗、理想分类、临床应用困难 细菌 病毒 非典型病原体、真菌、寄生虫 解剖分类-对病原体有提示意义 大叶性 小叶性 间质性 患病环境-病原学分布各有特点 社区获得性（医院外） 医院获得性（医院内）,病因分类,细菌性肺炎： 需氧G+菌：肺炎链球菌、金葡菌等 需氧G-菌： 肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、嗜肺军团菌等 厌氧菌 病毒性肺炎

2、腺病毒、RSV、流感病毒、CMV、麻疹病毒、冠状病毒 非典型病原体肺炎： 支原体、衣原体、军团菌,病因分类,肺真菌病 念珠菌、隐球菌、曲霉菌、PC 其他病原体 寄生虫：肺包虫，血吸虫等 立克次体 弓形体 理化因素所致肺炎 放射性损伤 胃酸吸入所致化学性肺炎,分类,病因分类-肺炎的治疗、理想分类、临床应用困难 细菌 病毒 非典型病原体、真菌、寄生虫 解剖分类-对病原体有提示意义 大叶性 小叶性 间质性 患病环境-病原学分布各有特点 社区获得性（医院外） 医院获得性（医院内）,解剖分类,大叶性肺炎/肺泡性肺炎（ lobar pneumonia ） 肺泡炎症 Cohn孔 扩散整个肺叶或肺段 通常不累

3、及支气管 影像学：肺叶或肺段的实变，支气管充气征 代表性致病菌：肺炎链球菌；其他致病菌： 金葡菌，结核菌，肺炎克雷伯杆菌,大叶性肺炎,大叶性肺炎,Company Logo,解剖分类,小叶性肺炎/支气管性肺炎 lobular pneumonia /bronchopneumonia 细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症 X线呈沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 不受肺叶、肺段限制 代表性致病菌：支原体、病毒、细菌（肺链、金葡）,小叶性肺炎,小叶性肺炎,解剖分类,间质性肺炎（ interstitial pneumonia ） 病变位于肺间质，累及支气管壁及周围组织 影像学：不规则条索状阴影,可呈网状 代表

4、性致病菌：病毒,间质性肺炎,间质性肺炎,分类,病因分类-肺炎的治疗、理想分类、临床应用困难 细菌 病毒 非典型病原体、真菌、寄生虫 解剖分类-对病原体有提示意义 大叶性 小叶性 间质性 患病环境-病原学分布各有特点 社区获得性（医院外） 医院获得性（医院内）,患病环境分类,社区获得性肺炎 （Community Acquired pneumonia，CAP） 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，入院后在潜伏期内发病的肺炎。 排除：在医院内感染而于出院后发病的肺炎 常见病原体:肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌及呼吸道病毒等,获得背景

5、分类,医院获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia，HAP） 患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）和卫生保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia, HCAP） 常见病原体: 无感染高危因素的患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡（MSSA）、抗生素敏感肠杆菌等 有感染高危因素的患者：多耐药的革兰阴性杆菌(鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌）、金葡（MRSA）等,肺炎的症状和体征,症状 咳

6、嗽、咳痰（白痰、黄痰） 咯血或血痰 胸痛 呼吸困难、呼吸窘迫 发热 体征 发绀、呼吸频率加快 肺实变体征 湿性罗音 胸腔积液体征,诊断 鉴别诊断 治疗,影像特点,病变范围 形态特点 大叶性 小叶性 间质性 合并症表现,第一步：判断是不是CAP 第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所 第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险 第四步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗 第五步：动态评估CAP经验性抗感染效果，及时调整治疗方案 第六步：治疗后随访，健康宣教,CAP诊治思路,CAP临床诊断标准,1、社区发病,2、肺炎相关临床表现,胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、

7、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,3、胸部影像学检查,CAP的临床 诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血 发热 肺实变体征和(或)闻及湿啰音 外周血白细胞（WBC）10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移,符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,强调社区发病,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,第一步：判断是不是CAP,鉴别诊断,肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺栓塞 非感染性肺

8、部浸润,肺结核,男，36岁，发热咳嗽2周,肺癌,男，66岁，咳大量白色泡沫痰，消瘦,肺脓肿,男，46岁，咳脓臭痰,肺栓塞,女，29岁，发热、胸痛2月,心衰肺水肿,男，46岁，慢性肾功能不全，发热咳嗽1周,胰腺炎并发症-ARDS,男，46岁，酗酒，胰腺炎，代谢性酸中毒，休克,肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿）,女，46岁，发热1月。咳嗽、咳黄痰，痰中带血，伴活动后气短。左耳听力下降，伴外耳道脓性分泌物。镜下血尿,严重程度评估，选择治疗场所,指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,第二

9、步：评估CAP病情严重程度,C-意识障碍 U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频率 30/min B-血压 (收缩压90mmHg或舒张压60mm Hg) 年龄 65周岁,评分=0-1,评分=2,评分=3-5,门诊治疗,门诊治疗或住院治疗,住院治疗,应用CURB-65评分系统： 评估CAP病情严重程度，选择治疗场所,但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断,确诊的CAP患者,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,低危,中危,高危,CAP危险分层和PSI评分,病情评估-重症CAP诊断标准,符合下列1项主要

10、标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住ICU治疗（IIA） 主要标准： 需要气管插管行机械通气治疗 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 次要标准 呼吸频率30次分； Pa02/Fi02250mmHg； 多肺叶浸润； 意识障碍和或定向障碍； 血尿素氮20mg/dL； 收缩压90mmHg需要积极的液体复苏,1项,3项,病原学,第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险,肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、肺炎衣原体及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见 混合感染在CAP中占有重

11、要地位，以细菌合并非典型病原体混合感染居多,中华结核和呼吸杂志，2006；29:3-8,根据临床和胸部影像学表现推测可能的病原体,病原学检查,痰标本 经气管镜或人工气道吸引的气道分泌物 保护性毛刷 ( protected specimen brush, PBS ) 支气管肺泡灌洗(bronchial alveolar lavage, BAL) 经皮针吸活检和开胸肺活检 体液的病原学检查：血、胸水培养 尿：抗原 血清学检查：支原体、衣原体、军团菌,第四步：合理安排病原学检查,痰的病原学诊断,痰标本的留取 漱口从深部咳出、常温2小时内送检 合格的痰标本 直接涂片，光镜下每低倍视野 鳞状上皮细胞25

12、个 鳞状上皮细胞:白细胞1: 2.5 痰标本的处理 涂片革兰染色 培养药敏,病原学检查,经气管镜或人工气道吸引的气道分泌物 保护性毛刷 ( protected specimen brush,PBS ) 支气管肺泡灌洗(bronchial alveolar lavage, BAL) 体液的病原学检查：血、胸水培养 血清学检查：支原体、衣原体、军团菌 其他：肺组织、尿抗原,CAP特定临床情况下建议进行的病原学检查,初始经验性抗感染药物选择-1,门诊治疗（推荐口服给药）,第四步：启动经验性抗感染治疗,初始经验性抗感染药物选择-2,需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）,初始经验性抗感

13、染药物选择-3,需入住ICU（推荐静脉给药）,初始经验性抗感染药物选择-4,有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP，需住院或者入住ICU（推荐静脉给药）,辅助治疗,补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗是必要的 合并低血压的CAP患者早期液体复苏是降低严重CAP病死率的重要措施 低氧血症患者的氧疗和辅助通气是改善患者预后的重要治疗手段 重症CAP的辅助药物还包括糖皮质激素、IVIG（静脉注射丙种球蛋白）、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性,应在初始治疗后72小时对病情进行评价。大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状 部分患者对治疗的反

14、应相对较慢，只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物,治疗后评价和处理,第五步：治疗后评价和处理,初始治疗有效的定义 经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效。临床稳定标准需符合下列所有五项指标：（1）体温 37.8C；（2）心率100次/min；（3）呼吸频率24次/min；（4）收缩压90mmHg；（5）氧饱和度90%（或者动脉氧分压60mmHg，吸空气条件下）。 初始治疗失败的定义 初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败。,治疗后评价和处理,戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康有助于预防肺炎的发生 保持

15、良好手卫生习惯,有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散 预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险 流感疫苗可预防流感发生或减轻流感相关症状，对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用,健康宣教,第六步：治疗后随访，健康宣教,肺炎链球菌肺炎 streptococcus pneumonia,概述,社区获得性肺炎的重要病原体，约占半数 由肺炎链球菌（ Streptococcus pneumoniae ）引起 起病急骤，高热，寒战,咳嗽，血痰，胸痛 X线表现为肺段或肺叶炎性实变 随着抗生素的早期、广泛使用，临床表现多不典型,病原体（P

16、athogen）,毒力,分型,细胞壁,细胞膜,细胞浆,荚膜,肺炎链球菌（Sp)电镜下形态,透射电镜,扫描电镜,易患因素,冬季和初春多见，与呼吸道病毒感染平行 患者多为健康的青壮年 老年多有基础疾病 男性多见,Resolution,消散期,病理（Pathology）,充血水肿期,红色肝样变期,灰色肝样变期,Engorgement,Red hepatization,Grey hepatization,临床表现-症状（Symptom）,前驱症状,全身感染中毒症状,呼吸系统症状,全身感染中毒症状,发热,起病多急骤,畏寒/寒战,全身肌肉酸痛,高热,部分呈稽留热型,消化道症状 头痛,呼吸系统症状,咳嗽,咳

17、痰,胸痛,呼吸困难,（铁锈色）,（患侧、咳嗽及深呼吸加重）,（重症）,临床表现-体征（sign）,视诊：,患侧呼吸运动减弱,触诊：,语颤增强,叩诊：,浊音或实音,听诊：,异常支气管呼吸音,听觉语音增强,局限，中小水泡音,胸膜摩擦感,胸膜摩擦音,肺实变体征,视诊：,辅助检查,实验室检查 血常规： WBC、 N 核左移 痰涂片：G+双球菌，带荚膜 痰培养：可确立病原学诊断 X线检查： 特征？,痰涂片（Sputum smear）,咳痰标本直接涂片 革兰染色,中性粒细胞,革兰阳性双球菌,Streptococcus pneumoniae (sp),Neutrophils,胸部X线检查,正位胸片检查,肺C

18、T平扫,诊断,临床诊断： 典型症状体征 实验室检查 X线 确诊：有病原学证实,鉴别诊断,干酪样肺炎 其他病原体所致肺炎 金葡，肺炎克雷白，支原体、病毒等 急性肺脓肿 肺癌 其他 胸膜炎 肺梗死 急性胆囊炎，膈下脓肿，阑尾炎,治疗,抗菌药物治疗 支持治疗 感染性休克的治疗,抗菌药物治疗,药物选择 首选：青霉素 青霉素过敏者或感染耐青霉素菌株者 呼吸喹诺酮类 头孢噻肟或头孢曲松 感染MDR菌株者 万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺 疗程：5-7天或热退3天停药,预后及预防,预后 通常很好 预后不良的危险因素 老年， 体温及WBC不高 基础疾病，免疫缺陷 病变广泛、多叶受累 出现严重并发症 预防 肺炎球菌

19、疫苗：多型组合的纯化荚膜抗原疫苗,病例(Case),男性23岁，急性起病 诱因：淋雨 发热、咳嗽、3天,伴咯铁锈色痰、胸痛1天 既往：体健,既往：体健,男性23岁，急性起病 诱因：淋雨 发热、咳嗽、3天,伴咯铁锈色痰、胸痛1天 既往：体健,查体,右上肺呼吸音增强，,男性23岁，急性起病 诱因：淋雨 发热、咳嗽、3天,伴咯铁锈色痰、胸痛1天 既往：体健,辅助检查,胸片：右肺大片实,男性，23岁，急性,起病,诱因：淋雨,伴咯铁锈色痰、胸,痛1天,发热、咳嗽、3天,现病史,T 39.3,急性病容,右侧触觉语颤增强,右上肺叩浊音,闻及支气管呼吸音,血常规：,WBC 20.1109/L，,N 89.4%

20、,变阴影,葡萄球菌肺炎 Staphylococcal pneumonia,病原体及易患因素,病原菌： Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermis 凝固酶阳性（S aureus） 凝固酶阴性 急性化脓性感染，病情重 易患因素： DM，白血病，肝病，营养不良，酒精中毒、AIDS，基础支气管-肺病，流感后，病毒性肺炎后，儿童患麻疹时,感染途径,感染途径： 呼吸道感染：病原菌经呼吸道进入肺 血源感染 皮肤感染灶 其他部位感染（骨髓炎） 静脉注射（毒品） 值得注意的流行病特征 医院内获得性肺炎中葡萄球菌肺炎占重要地位，MRSA比例高 社区获得较少见,临床

21、表现,起病急骤，高热，寒战，胸痛，脓性痰，带血丝 严重者：周围循环衰竭 X线特征 肺段或肺叶实变，或小叶状浸润， 单个或多发液气囊腔 阴影的易变性： 治疗有效阴影在2-4周消失，可 遗留少许条索影 实验室检查： WBC、 N 核左移,并发症,气胸，脓胸，脓气胸 转移性脓肿: 化脓性心包炎 脑膜炎 强调早期的拟诊利于及时的合理抗生素治疗,治疗,早期清除引流原发病灶 选用敏感抗生素 可选用青霉素，但因近来耐药率达90%以上，最好选用耐青霉素酶的半合成青霉素（甲氧西林，苯唑西林） 头孢菌素（头孢呋辛、头孢唑啉） 合并使用氨基糖苷类 氟喹诺酮类药物 MRSA感染：万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁,克雷伯杆

22、菌肺炎 Klebsiella pneumonia,病原菌及病理特点,病原菌 Klebsiella pneumoniae 流行病特征 易患因素：多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、 基础肺疾病（COPD等）、全身衰竭 HAP的主要病原菌之一，约占30，耐药菌不断增加 病理： 大叶或小叶融合病变，组织坏死、液化、脓肿形成叶间隙下坠；纤维素性胸膜炎，脓胸发生率25%,临床表现,临床特征 起病急，寒战、高热，早期全身衰弱多见，砖红色胶冻痰 大叶性肺炎实变期可有相应体征 实验室检查 WBC，N% 痰培养肺炎克雷伯杆菌，但不易区分是病原菌或定植菌 X线检查 大叶实变，小叶浸润和脓肿形成。 大叶实变多为右上

23、叶，叶间裂呈弧形下坠 半数病例累及多个肺叶,治疗,氨基糖苷类、头孢菌素，广谱青霉素 重度感染可联合内酰胺类与氨基糖苷类 多重耐药或难治感染可用氟喹诺酮类、碳青霉烯、替加环素 疗程：3-4周,军团菌肺炎 Legionaires pneumonia,病原体,1972年美国Philadelphia退伍军人会议期间爆发肺炎，221例肺炎，34例死亡 病原菌：Legionella pneumophila，需氧G-杆菌 传播途径：空气传播，经呼吸道进入肺，经供水系统空调或雾化器传播 易感人群：老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死因子-拮抗剂等,病理,病理： 化

24、脓性肺炎、支气管炎 急性弥漫性肺泡损伤 胸膜炎,临床表现,临床表现 以肺部感染为主的全身多脏器损害，临床表现多样，从轻症到危重症 乏力，肌痛，头痛，高热 咳嗽，少痰，少数脓痰或血痰；胸痛，呼吸困难 恶心，呕吐，腹痛，腹泻 神经、精神症状 肝、肾损害 低钠血症,影像学特点,斑片肺泡浸润影 肺叶实变 多肺叶段病变（下叶多见） 进展快 即使临床治疗有效，X线阴 影可继续加重 阴影吸收缓慢: 部分病例 2w后开始吸收，完全消散 需1-2个月,诊断,支气管分泌物、BAL、胸液Giemsa染色发现细 胞内病原菌 细菌培养阳性率很低 早期尿液抗原检测； PCR检测有利于早期诊断 血清抗体滴度上升4倍（1:1

25、28)，或恢复期1:256 问题：如何早期疑诊军团菌肺炎？,当成人CAP患者出现伴相对缓脉的发热、急性发作性头痛、非药物引发的意识障碍/嗜睡、非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾功能损伤、低钠血症、低磷血症、对-内酰胺类抗菌药物无应答时，要考虑到军团菌肺炎的可能 军团菌肺炎胸部影像相对特异性的表现是磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影,治疗,军团菌为细胞内寄生菌，抗生素需能进入吞噬细胞内 对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、多西环素或喹诺酮类单药治疗 对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗 内酰胺类（青霉素类，头孢类），氨

26、基糖苷类等无效 疗程2-3wk,支原体肺炎 Mycoplasmal pneumonia,病原体,病原菌 Mycoplasma pneumoniae 无细胞培养基上能生长的最小的微生物 传统的非典型肺炎（atypical pneumonia） 流行病学 ：约占肺炎的10%，近年来有所增长 在院外获得性肺炎中的重要地位 秋冬季节发病较多，但季节性不明显 呼吸道传播，可致散发或小流行 儿童、青年人多发,临床特点,病理 片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎 临床表现 亚急性起病 全身症状 乏力，发热，食欲不振，肌痛 呼吸道症状 咽痛、咳嗽（刺激性呛咳）、少量粘痰 X线特征 多发、多种形态的浸

27、润影，节段性分布，下野多见 实验室检查 WBC正常或轻度增高，N为主； 冷凝集试验阳性 支原体抗体阳性,诊断和治疗,诊断 临床症状 X线特征 血清学检查结果（支原体抗体） 治疗 红霉素（或其他大环内酯类）首选 氟喹喏酮类、四环素有效 青霉素、头孢类无效,病毒性肺炎 Viral pneumonia,病原体： adenovirus、influenza virus、parainfluenza virus、RSV、HSV、rhinovirus、CMV、SARS-coronavirus 儿童常见，成人少见 在成人发生的危险因素： 免疫抑制剂的应用（肿瘤，器官移植）,临床特点,不同病毒引起的肺炎临床表现大

28、致相似 急性起病，发热，全身症状，咳嗽，少痰 严重者可出现呼吸衰竭 胸部体征常不明显 WBC多不升高、甚至降低 X线表现 间质性肺炎，多种形态 诊断 确诊需要病毒分离、血清学检查和病毒抗原检测,2009年以来，新甲型H1N1流感已经成为季节性流感的主要病毒株，与季节性病毒株H3N2共同流行。 近年来，我国亦有人感染禽流感（H5N1、H7N9和H10N8）肺炎和输入性中东冠状病毒肺炎（MERS）出现。 结合流行病学（如流行季节和疫区旅行史等）和临床特征早期诊断、早期抗病毒（48小时内）及合理的支持对症治疗是降低死亡率的关键手段,肺真菌病 Pulmonary fungal disease,危险因素

29、： 广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、基础疾病,诊断困难 治疗困难 死亡率高,肺念珠菌病（pulmonary candidiasis),支气管炎型 刺激性咳嗽，多量白稀痰 X线：两肺中下野纹理增粗,肺炎型 畏寒、高热、咳白泡沫粘痰 X线：纹理增多，结节状阴影；大片浸润，可形成空洞,确诊需要组织病理学依据,治疗：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B、卡泊芬净等,烟曲霉是主要致病原 确诊有赖于组织培养及组织病理学检查 分5种类型： 侵袭性肺曲霉病 气管支气管曲霉病 慢性坏死性肺曲霉病 曲霉肿 变应性支气管肺曲霉病,肺曲霉病（pulmonary aspergillosis）,治疗：伏立康唑，两性霉

30、素B，卡泊芬净等,病原体：新生隐球菌 诊断：组织学和微生物学证据 治疗：氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B,肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis),病原体：伊氏肺孢子菌 免疫功能低下患者最常见、最严重的机会性感染 症状和体征分离 X线：弥漫性肺泡和间质浸润性阴影 确诊：病原学检查 治疗：复方磺胺甲噁唑,肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia),Reference,肺炎 王海燕 主编 内科学 北京大学医学出版社，2005. 中华医学会呼吸病学分会 .社区获得性肺炎诊断和治疗指南. 中华结核和呼吸杂志,2016, 39 (4): 253-279. Mandel

31、l LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Disease Society of America and the America Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):575-82.,谢谢,104,