20.小儿结核病.ppt

1、鲍慧玲,小儿结核病 tuberculosis in children,2018.1.25,内 容,要求掌握重点：,结核中毒症状 结核菌素试验判断标准 接种后反应与自然感染反应阳性的区别 结核感染的临床特点 结核病的治疗原则 原发综合征及支气管淋巴结结核的定义 原发综合征的典型X线表现 结核性脑膜炎的临床表现、分型 结核性脑膜炎的典型脑脊液改变,内 容,结核病防治史上的三个里程碑：,1882年发现结核菌 卡介苗的出现和应用，70年的历史 1944年，抗结核药的相继问世，开始了结核病的化疗时代 不到10年间，链霉素（SM）、对氨基水杨酸 （PAS）和异烟肼（INH）相继问世,流行动态及发病：,目前

2、，全球有1/3的人携带结核杆菌；其中大概1/10的人会患病 2015年，全球估计1040万新增结核病例；其中34%儿童 120万同时合并HIV感染 60%的病人分布在6个国家：印度、印度尼西亚、中国、尼日利亚、巴基斯坦、南非 中国每年新发病例93万，居世界第三 中国处于结核、MDR、结核/HIV三大重要监测指标的重叠区域 全球100万儿童患结核病 21万儿童死于结核病,随随便便一口痰 可以隐藏5000个细菌 如果其中含有结核杆菌 可想而知的后果,形势严峻不可掉以轻心：,结核病为什么“卷土重来”？,爱滋病病毒感染 人口迅速增长 结核病多发耐药性的产生 对结核病忽视、麻痹 全球范围内的移民问题,全

3、球处于结核病紧急状态 “世界防治结核病日”3月24日,警告：,儿童肺结核现状：,原发综合征及粟粒型肺结核现较少发生 干酪坏死型肺结核在婴幼儿发病增加 也有表现为急性肺炎者 肺结核诊断明确，但PPD试验阴性者常见 结核患儿几乎未见消瘦，生长发育如常,儿童肺结核现状：,鉴于目前儿童结核病的不典型表现，常常出现误诊、漏诊及延误治疗 （2007年儿童咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会： 以慢性咳嗽为表现的小儿结核病常常见到） 强调在儿科： 追问结核接触史及BCG接种史很重要,结核病概论：,结核杆菌引起 累及全身各个器官 以原发性肺结核最多见,结核病的病因与发病机理：,病原体： 杆状、分枝菌属、抗酸染色、生

4、长缓慢 （1422小时）、4型 传染途径： 呼吸道、消化道 机体的反应性： 结核病的变态反应 结核病的免疫 变态反应与免疫的关系,结核病的病因与发病机理：,感染后,T淋巴细胞被致敏,4 8周,型变态反应,身体组织对结核菌及其 代谢产物（结核菌素） 产生迟发型变态反应,结核病的病因与发病机理：,细胞免疫,被致敏,抗体样受体,接触结核菌,淋巴因子,巨噬细胞移动抑制因子 巨噬细胞活化因子,激活,巨噬细胞,具有细胞免疫 能力,杀灭,结核菌,T淋巴细胞,致敏T细胞,病灶局限,结核病的病因与发病机理：,变态反应与免疫的关系：,初次感染结核菌48周，即可产生变态反应，同时获得免疫力。两者密切相关，常同时存在

5、。目前大多认为变态反应和免疫是同一细胞免疫过程的两种不同表现,结核病的分型：,型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 浸润型肺结核 型 慢性纤维空洞型肺结核 型 结核性胸膜炎 儿童以、型多见,结核病的诊断：,病史： 结核中毒症状 卡介苗接种史（卡疤？） 结核病接触史（年龄？）,低热 纳差 消瘦 盗汗 乏力,结核病的诊断：,结核菌素试验：,抗原制品： OT（旧结核菌素） PPD（纯蛋白衍化物） 前臂皮内注射 48-72小时看结果（迟发型变态反应）,结核病的诊断：,判断标准： （-） 无红晕、无硬结或硬结直径小于5mm （+） 硬结直径为5-9mm之间 （+） 硬结直径为10-20mm之间 （

6、+） 硬结直径为20mm以上 （+）除硬结外，可见水疱及局部坏死 （+）和（+）为强阳性反应,结核病的诊断：,临床意义： 阳性反应临床意义 曾经种过，人工免疫所致； 无临床症状，表示受过结核感染，但没有活动病灶； 3岁以下表示体内有新的结核病灶； 强阳性者表示体内有活动性结核病； 两年之内由阴性转为阳性或反应强度增加，表示新近有感染； 接种卡介苗反应阳性与自然感染反应的区别：,表：接种后反应与自然感染反应阳性的区别,结核病的诊断：,临床意义： 阴性反应临床意义 未感染过结核； 结核变态反应前期（初次感染后 4 8 周内）； 假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致； 技术误差或所用结核菌素

7、已失效。,结核病的诊断：,实验室检查：,寻找结核菌：痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液 周围淋巴结穿刺液涂片：特异结核改变 血象 血沉,结核病的诊断：,X线检查：,范 围,性 质,病 灶,儿童耐药结核病：,定义： 耐多药结核病（MDR-TB）感染了耐第一线抗结核药INH、RFP、SM、PZA、EMB中2种或2种以上的结核杆菌所致的结核病，其中至少对INH、RFP产生耐药 耐药结核病则包括达不到以上条件的耐药患者,WHO定义： 原发性耐药从未接受过抗结核药物治疗的患者或曾接受过治疗但少于1个月的患者，对1种或1种以上抗结核药物耐药 获得性耐药确知因结核病而治疗达1个月或以上的患者（包括初治失败、复发、慢

8、性患者等）的耐药。通常由于不遵守治疗方案或错误用药引起,儿童耐药结核病：,耐药发生的诱因： 化疗方案不合理药物联合方案不合理，用药品种偏少， 往往单种用药 对结核患者管理不善未执行DOTS、不规则用药、不完成 疗程 药物问题种类不全、质量不佳、药物生物利用度不合格 AIDS流行HIV感染可使隐伏的结核活动，并可使未经治 疗的结核菌耐药 卡介苗接种效果卡介苗瘢痕率68（2000年18802名0 14岁儿童）,儿童耐药结核病：,结核病的预防：,提高抵抗力： 接种卡介苗 加强体格锻炼,结核病的预防：,结核感染治疗： 接种过BCG，结核菌素试验2年内硬结直径增大10mm； 最近结核菌素反应由阴性变为阳

9、性的自然感染儿； 结核菌素为强阳性反应的婴幼儿和儿童； 结核菌素阳性并有早期结核中毒症状； 结核菌素阳性而同时需服用肾上腺皮质激素者； 结核菌素阳性患麻疹和百日咳后； 结核菌素阳性的艾滋病感染患儿。,结核病的预防：,结核感染 tuberculosis infection 结核菌素试验阳性，可除外BCG接种后引起的， 即是结核感染的标志 结核感染小儿无症状，查体及肺X线均正常 治疗目的是清除体内结核杆菌和防止感染进展,结核病的预防：,2004年第九届全国儿科呼吸学术会议提出： 未接种过BCG的儿童，PPD试验（）者 接种过BCG的儿童，PPD试验 （），体内未找到结核病灶者 母亲患痰涂片阳性肺结

10、核分娩的婴儿 未接种过或接种过BCG，密切接触痰涂阳性肺结核患者,结核病的预防：,预防药物： 异烟肼 10mg/kg.d 疗程3-9个月 开放性结核病人隔离,结核病的治疗：,休息,饮食,户外,活动,坚持,全程,注意,复查,结核病的治疗：,抗结核药物治疗：,治疗目的： 杀灭病灶中的结核菌 防止血行播散 治疗原则： 早期治疗 适宜剂量 联合用药 规律用药 坚持全程 分段治疗,结核病的治疗：,化疗方案： 标准疗法 分阶段疗法：强化治疗阶段巩固治疗阶段 短程督导化疗 DOTS Directly Observed Treatment Short-course,DOTS： Directly Observe

11、d Treatment Short-course,病人的每一次用药都在医务人员的直接面视下进行，如病人一旦遗忘用药，医务人员应采取及时补救措施；把不合作治疗的主责任由病人承担变为由医务人员负责,含 义,可使结核传染源获得95%以上治愈，很快失去传染性，阻止结核菌传播，还能预防和减少耐药病例的发生,好 处,DOTS： Directly Observed Treatment Short-course,抗结核药物治疗：,药物分类： 全杀菌药 杀菌药物 半杀菌药 抑菌药物,全杀菌药：,异烟肼 INH 为首选和必选药物，药效强，毒性小 肝功能损害，神经系统兴奋作用 利福平 RFP 与INH有协同作用，用

12、于耐药菌感染及短程化疗 副作用较大，胃肠道反应及肝功能损害,半杀菌药：,链霉素 SM 肌肉注射，疗程2-4个月； 副作用为听神经损害 吡嗪酰胺 PZA 特点是在酸性环境中起杀菌作用， 对预防结核病复发有特殊作用；疗程3-6个月； 副作用为肝脏损害和胃肠道反应,抑菌药物：,乙胺丁醇 EMB 与上述杀菌药联用可延缓耐药性产生；疗程6-12月； 副作用为视神经损伤及胃肠道反应 乙硫异烟胺 ETH 与INH同为异烟肼酸的衍生物；疗程6-9个月； 副作用 以消化道反应为主 对氨基水杨酸 PAS 副作用较大，有胃肠道反应和造血系统障碍， 目前已被EMB取代,激素疗法：,适应症： 渗出性胸膜炎 肺部广泛渗出

13、病变的原发综合征 粟粒型肺结核中毒症状明显或有呼吸困难 干酪性肺炎 支气管结核有呼吸困难 药物： 强的松 1-1.5mg/kg.d 疗程： 胸膜炎：1个月 其 余：2个月,外科疗法：,肺段、肺叶切除术,治疗原则： 1、根据既往用药史和药敏试验，制定个体化治疗方案 2、掌握患者药物不良反应史 3、坚持联合用药，至少23种敏感或未曾使用过的抗结核药 物，对MDR-TB的强化期连用5种药物，巩固期至少3种；合 并HIV感染者至少联用6种药物 4、对MDR-TB，痰菌转阴后持续同一治疗方案18个月 5、强化期应住院治疗，整个疗程由医务人员监督 6、血药浓度监测，及时调整用药剂量；免疫治疗；介入治疗,儿

14、童耐药结核病治疗：,根据杀菌活性高低分三组（新药开发） 帕司烟肼、异烟肼、利福平、利福喷丁、利福布丁、利福定、 吡嗪酰胺、氨基糖甙类、卷曲霉素、乙（丙）硫异烟胺 氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星） 乙胺丁醇、环丝氨酸等 特立齐酮、奥格门汀、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等,儿童耐药结核病治疗：,免疫治疗干扰素、 干扰素已用于结核病 干扰素：体温迅速下降 痰菌量减少 胸X线片病灶吸收 白介素2：MDR-TB有满意疗效,儿童耐药结核病治疗：,介入治疗经支气管镜局部注药治疗 是MDR-TB的有效辅助治疗方法 常用药物异烟肼、利福平、链霉素、 阿米卡星、氟喹诺酮类,儿童耐药结核病治疗：,内 容

15、,定义：,原发型肺结核 primary pulmonary tuberculosis 原发综合征 primary complex 支气管淋巴结结核 tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus,定义 原发综合征 primary complex 结核菌进入肺内形成原发灶； 部分细菌通过淋巴管侵入相应的淋巴结， 引起干酪样坏死,原发灶和肿大的淋巴结同时存在,定义 支气管淋巴结结核 tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus 原发灶已吸收，仅留肿大的淋巴结,两者的临床表现难以区分 只是X线检查有不同表现,原发型

16、肺结核的病理：,渗出（炎症细胞、单核细胞、纤维蛋白） 增殖（结核结节、结核性肉芽肿） 坏死（干酪样）,原发型肺结核的病理转归：,完全吸收 吸收好转 硬结 钙化 进展 恶化 血行播散急性粟粒、全身粟粒,空洞形成 淋巴结支气管瘘形成 阻塞性肺气肿 结核性胸膜炎,原发型肺结核的临床表现：,喉返神经 气管分叉处迷走神经 大气管或支气管 压迫颈静脉,压迫症状：,原发型肺结核的X线表现：,原发综合征 哑铃状“双极影”,结节型（肿瘤型） 支气管淋巴结结核 炎症型（浸润型） 微小型,原发型肺结核的X线表现：,初染病灶多在肺上叶下部 往往有数个干酪化淋巴结 典型的为靠近胸膜的单发或多发的边缘清楚的高密度阴影，伴

17、纵隔或肺门淋巴结肿大,影像学表现特点： 合并肺门或气管、支气管旁淋巴结肿大，可与其他疾病鉴别,原发型肺结核的鉴别诊断：,症 状： 上感、风湿热、伤寒及沙门氏菌感染 X线所见： 各种肺炎、异物吸入、支气管扩张 压迫症状：百日咳、喉炎、气管炎、肺炎、 纵隔内良性或恶性肿瘤,活动性肺结核的指征：,结核菌素试验呈阳性反应 结核中毒症状 排出物中找到结核菌 纤维支气管镜检查表示有支气管结核病变 血沉增快 胸部X线检查示病灶周围浸润、空洞形成或有血行播散,原发型肺结核的治疗：,无症状原发型肺结核： 标准疗法 INH+RFP和（或）EMB，912个月 INH 10-20mg/kg.d，最大量不超过400mg

18、/d RFP 10-15 mg/kg.d，晨空腹顿服 EMB 20 mg/kg.d，6-8周后减量15 mg/kg.d 活动性原发型肺结核： DOTS2HRZ/4HR,内 容,结核性脑膜炎 tuberculous meningitis,定 义： 体内活动性结核病灶血行播散累及脑膜所致 小儿结核病中最严重的一型 3岁为好发年龄 病死率和后遗症的发生率较高,结核性脑膜炎的发病机理：,全身性粟粒性结核的一部分（50%） 原发结核 直接蔓延 脊柱、中耳、乳突的结核灶,结核性脑膜炎的病理：,脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，脑回变平，脑底部病变 为最明显。 浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压颅神经引起

19、 第、对颅神经损害。 脑部血管周围有浆细胞及淋巴细胞浸润，表现为急性动脉 炎 闭塞性动脉内膜炎 脑梗塞、软化或出血。 炎症渗出物积聚于小脑延髓池或堵塞大脑导水管及第四脑 室诸孔 阻塞性脑积水。,结核性脑膜炎的临床表现：,早期（前驱期 12周） 起病缓慢，性格改变，烦躁、易怒或呆滞、少 言、懒动；发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘等；年长儿可诉头痛，婴儿则表现为皱眉、凝视及嗜睡；此期多无阳性体征,结核性脑膜炎的临床表现：,中期（脑膜刺激期 12周） 颅内压增高致剧烈头痛，呕吐加重呈喷射性； 意识改变，昏睡或惊厥发作； 此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克氏征和 布氏征阳性，婴儿则表现为前囟膨隆、

20、颅缝裂开； 常见面神经瘫痪，其次动眼神经、外展神经瘫痪； 部分患儿出现肢体瘫痪或偏瘫，失语，手足徐动,结核性脑膜炎的临床表现：,晚期（昏迷期 13周） 以上症状加重，进入完全昏迷； 阵挛性或强直性惊厥发作频繁，可出现角弓反张， 极度消瘦，明显脑积水； 最终因颅内压急剧增高，导致脑疝而死亡,结核性脑膜炎的临床表现：,婴儿临床特点 发病急，高热或以惊厥为首发症状， 开始即可出现脑膜刺激征； 脑膜刺激征不典型：前囟饱满或膨隆， 腹壁反射消失，腱反射亢进,结核性脑膜炎的分型：,结核性脑膜炎的诊断：,病史 临床表现 脑脊液检查,脑脊液检查：,常规 压力 增高 外观 清亮或呈毛玻璃样 细胞数 50-500

21、106/L 以淋巴细胞为主，达70-80% 蛋白 定量增加 1.0-3.0g/L 糖 降低 常0.3g/L 氯化物 降低为85.5-102.6mmol/L（500-600mg/dl） 留膜 静置12-24小时后，有蜘蛛网状薄膜形成,糖及氯化物同时降低 为结脑的典型改变,脑脊液检查：,聚合酶链反应（PCR） 脑脊液中淋巴细胞亚群 结核菌抗原检测 抗结核抗体检测 脑脊液免疫球蛋白测定 脑脊液腺苷脱氨酶 脑脊液乳酸盐测定,结核性脑膜炎的诊断：,结核菌素试验阳性 胸部X线检查 脑CT或MRI扫描 眼底检查,结核性脑膜炎的鉴别诊断：,结核性脑膜炎的转归：,预 后,结核性脑膜炎的治疗：,抗结核药物： 强化

22、治疗阶段 3个月 INH+SM+RFP+PZA INH 15-25mg/kg.d SM 20-30mg/kg.d RFP 10-15mg/kg.d PZA 20-30mg/kg.d,巩固治疗阶段 INH+ RFP+EMB继之INH + RFP 或 INH + EMB 总疗程 INH 18-24个月 RFP 12-15个月 EMB 9-12个月,结核性脑膜炎的治疗：,降低颅内压：,肾上腺皮质激素：强的松 1-2mg/kg.d （45mg/d）， 46周后逐渐减量， 疗程8-12周 脱水剂：20%甘露醇 每次1-2g/kg，每日2-4次，2-3日 后逐渐减少次数，疗程 7-10日 利尿剂：醋氮酰胺

23、 抑制碳酸酐酶，减少脑脊液的产生 20-40 mg/kg.d（0.75g/d）口服，疗程1-3个月 侧脑室引流：每日50-200ml，持续引流时间为1-3周,结核性脑膜炎的治疗：,降低颅内压：,腰穿减压及鞘内注射 适应症 应用激素及甘露醇效果不明显 脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制 脑脊液蛋白量在3.0g/L以上 方法 放出一定量脑脊液以减轻颅内压；注入 INH 50mg 及地塞米松 2mg（3岁以内剂量减半），每日1次， 1周后逐渐减少次数，疗程10-20次 脑外科治疗 侧脑室小脑延髓池分流术,结核性脑膜炎的治疗：,对症治疗： 抗惊厥 纠正水电解质紊乱 低钠血症 低钾血症 代谢性酸中毒,参

24、考书目：,儿科学 北京大学医学教材 北京大学医学出版社 诸福棠 实用儿科学 第七版 人民卫生出版社 何家荣 实用结核病学 科学技术文献出版社 谢惠安等 现代结核病学 人民卫生出版社 北京儿童医院 结核病诊断和治疗常规,要求掌握英文：,小儿结核病 tuberculosis in children 原发型肺结核 primary pulmonary tuberculosis 原发综合征 primary complex 支气管淋巴结结核 tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus 结核感染 tuberculosis infection 结核性脑膜炎 tuberculous meningitis 短程督导化疗 DOTS，Directly Observed Treatment Short-course,要求掌握重点：,结核中毒症状 结核菌素试验判断标准 接种后反应与自然感染反应阳性的区别 结核感染的临床特点 结核病的治疗原则 原发综合征及支气管淋巴结结核的定义 原发综合征的典型X线表现 结核性脑膜炎的临床表现、分型 结核性脑膜炎的典型脑脊液改变,谢谢,