8.儿童肺炎.pptx

1、儿童肺炎,北京大学大三医院 儿科 周薇,延迟符,概述,2011年世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会 (UNICEF)的儿童健康流行病学专家组发布全球、 地区、国家儿童死亡原因：20002010最新系 统分析报告显示：5岁以下儿童死因的疾病排序， 肺炎依然是第一位(占18),概述,我国5岁以下儿童年死亡总数315万，致死的首位病因也是肺炎(55万，占174)， 肺炎病死者75是婴幼儿，仍主要发生在农村和边远地区。 虽然我国儿童肺炎年发病概率为022(020 025)次儿童，列全球第14位，但全世界15的儿童生活在中国，因此，我国儿童年新发肺炎病例数2110万，仅次于印度而排列第2位,5岁以

2、下儿童的死因报告肺炎所占比例不同省份间相差高达68倍 最低3位是上海(491000活产儿)、天津(611000活产儿)和北京(631000活产儿) 最高3个省份是四川、贵州和新疆(分别为388、385、3141000活产儿),概述,概述,各国陆续推出儿童肺炎诊治指南 从儿科实践出发，结合各国自身特点，循证推荐诊治意见去指导临床，以期降低肺炎的患病率和 病死率，这是不同国家指南的共同特点和目标。,内容,儿童呼吸系统的特点,儿童肺炎的临床表现,几种不同肺炎的特点,儿童肺炎的病生理特点,内容,儿童呼吸系统的特点,儿童肺炎的临床表现,几种不同肺炎的特点,儿童肺炎的病生理特点,儿童呼吸系统的特点,解剖特

3、点,解剖特点,气道狭窄，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用差 ；粘液分泌少，纤毛运动差，清除能力差。 支气管左细长，右短粗为气管的直接延伸。 间质发育旺盛，肺泡少，含血多含气少；弹力纤 维发育较差,胸廓：短，桶状，肋骨水平位，膈肌位高 ，胸腔小，肺相对较大；呼吸肌发育差 纵隔：体积相对大，组织柔软，易移位,解剖特点,粘膜： 柔嫩，血管和淋巴组织富，易感染，炎症时充血水肿明显 纤毛功能差,解剖特点,呼吸频率： 年龄越小频率越快,生理特点,出生一小时内 60-80次/分 出生一小时后 40-50次/分 1岁 30-40次/分 2-3岁 25-30次/分 4-7岁 20-25次/分 8-14岁 18-

4、20次/分,呼吸节律： 婴幼儿呼吸节律可不齐，以早产儿、 新生儿为明显 肺活量：50-70ml/kg 平静呼吸时，婴幼儿用30%的肺活量，年长儿用12.5%的肺活量,生理特点,生理特点,呼吸型：由于呼吸肌发育不全，婴幼儿为腹膈式呼吸 气道阻力：与管腔半径的4次方成反比 ， 小儿气道阻力大于成人 总之，小儿呼吸功能储备能力低，易发生呼吸衰竭,生理特点,咳嗽反射 平滑肌收缩 纤毛运动,功能差,清除异物 能力差,非特异性免疫,免疫特点,特异性免疫,SIgA、IgA、IgG 溶菌酶、干扰素、补体 乳铁蛋白 巨噬细胞,含 量 不 足,易 感 染,免疫特点,内容,儿童呼吸系统的特点,儿童肺炎的临床表现,几

5、种不同肺炎的特点,儿童肺炎的病生理特点,病原体侵入,机体免疫力下降,肺部炎症 充血，水肿，渗出，坏死,换气障碍 肺泡炎症,通气障碍 气道炎症,低氧血症 代谢性酸中毒 高碳酸血症 呼吸性酸中毒,病原毒素 炎症产物,毒血症,导致多系统损害,病理生理特点,呼吸系统： 呼吸功能代偿：呼吸加快、加深，出现鼻扇、三凹症,呼吸功能失代偿： 紫绀（SaO25g/dl） 呼吸衰竭： （PaO250mmHg）,病理生理特点,心血管系统,心 力 衰 竭,缺O2 CO2潴留 酸中毒,ATP生成减少,Na-K泵功 能减低， 水、钠潴留,脑血管扩张,血管通透 性增加,脑水肿 颅压增高,毒素还可直接破坏脑组织，引起中毒性脑

6、病,神经系统,缺氧、毒素的作用，使血管内皮损伤，血栓形成，消耗血小板、凝血因子，引起DIC,病理生理特点,缺氧,需氧代谢障碍,酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒,CO2潴留,H2CO3增加,呼吸性酸中毒,混合性酸中毒,肾小动脉痉挛，ADH分泌增加,水钠潴留，钠泵失调,稀释性低钠血症,体液紊乱,内容,儿童呼吸系统的特点,儿童肺炎的临床表现,几种不同肺炎的特点,儿童肺炎的病生理特点,儿童肺炎的临床特点,定义,系由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症 以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿罗音为其共同临床表现,一般症状： 起病急，发热，热型不一，新生儿、体弱儿可无发热,临床表现,呼吸系统： 咳嗽：初为

7、干咳，逐渐加重，咳频繁，咳痰 气促：呼吸加快是肺炎的主要表现 呼吸困难：鼻扇、三凹症、发绀 肺部体征： 初期可不明显 叩浊、呼吸音粗糙、固定的中小水泡音,临床表现,循环系统： 心肌炎：心率快、心音钝、心律不齐、ECG改变，心肌酶升高等,临床表现,心力衰竭： (1)心率突然加快180次/分； (2)呼吸突然加快60次/分； (3)突然烦躁不安，发绀明显，面色苍白发灰，指/趾甲微血管充盈时间延长； (4)心音低钝,奔马率，颈静脉怒张； (5)肝脏迅速增大； (6)尿少或无尿，浮肿 出现前五项即可诊断心衰,临床表现,神经系统： 可出现烦躁、嗜睡、进而意识障碍惊厥、呼吸不规律、前囟隆起、脑膜刺激征、瞳

8、孔对光反应迟钝或消失。,临床表现,消化系统： 轻者有消化不良；重者可有中毒性肠麻痹，消化道出血,临床表现,体液紊乱： 代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒，电解质紊乱,临床表现,DIC： 重症肺炎可合并DIC，表现为出血、栓塞、溶血、休克等,临床表现,感染来源分类 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类,肺炎的分类,社区获得性肺炎：CAP Community-acquired pneumonia 医院获得性肺炎: HAP Hospital-acquired pneumonia,感染来源分类,支气管肺炎 bronchopneumonia 大叶性肺炎 lobar pneumonia 间质性肺炎 inters

9、titial pneumonia,病理分类,病毒性肺炎 viral pneumonia 细菌性肺炎 bacterial pneumonia 支原体肺炎 mycoplasma pneumonia 衣原体肺炎 chiamydia pneumonia 真菌性肺炎 fungal pneumonia 原虫性肺炎 brotozoal pneumonia 螺旋体肺炎 spirochetal pneumonia 立克次体肺炎 richettsial pneumonia,病因分类,非感染因素引起的肺炎 ： 吸入性肺炎，嗜酸细胞性肺炎，自身免疫性肺炎,病因分类,急性肺炎： 病程1月以内 迁延性肺炎： 病程13月

10、慢性肺炎： 病程3月以上,病程分类,轻症肺炎 重症肺炎,病情分类,病情分类,儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订），中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志2013年10月第51卷第10期,严重度评估,简易判断标准：世界卫生组织(WHO)推荐 重度肺炎：2月龄-5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症 极重度肺炎：如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者,儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订），中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志2013年10月第51卷第10期,WBC检查： 细菌感染时WBC增高，核左移

11、； 病毒感染时WBC正常或降低，可见异型淋巴细胞,实验室检查,病原学检查： 病毒分离 细菌培养 特异抗原和抗体的检查 非特异性检查： C反应蛋白（CRP）：细菌感染时升高,实验室检查,肺纹理增重 小斑片影 融合成大片影 肺气肿 肺不张 胸腔积液,放射检查,儿童肺炎的并发症,肺部并发症 胸腔积液或脓胸 脓气胸 肺脓肿 支气管胸膜瘘 坏死性肺炎 急性呼吸衰竭,并发症,肺外并发症 脑膜炎、脑脓肿 心包炎、心内膜炎 骨髓炎 关节炎 脓毒症 溶血尿毒症综合征,肺炎的典型表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定的小水泡音 胸片,诊断,急性支气管炎 肺结核 哮喘 支气管异物 特殊呼吸系统疾病,鉴别诊断,一

12、般治疗： 保持呼吸道通畅，注意隔离，合理饮食,治疗,病原治疗： 抗生素： 革兰氏阳性球菌青霉素、大环内酯类、一代头孢菌素 革兰氏阴性杆菌氨基甙类、三代头孢菌 支原体、衣原体大环内酯类 抗菌素应用至体温正常后5-7天，临床症状基本消失后3天。,治疗,抗病毒治疗： 奥司他韦、干扰素、丙种球蛋白、中药,治疗,对症治疗： 1、氧疗： 2、雾化吸入：祛痰解痉 3、镇静： 4、纠正体液紊乱：,治疗,纠正心衰： 原则：强心，利尿，扩血管,治疗,强心：毛地黄制剂 地高辛 中效毛地黄制剂 化量： 首剂给予1/2化量，余量分两次，间隔6-8小时给药 维持量=1/5-1/4化量，于达到化量12小时后分2次给予,治疗

13、,利尿： 使用快速利尿剂，减少血容量，减轻心脏前负荷 扩血管： 酚妥拉明，巯甲丙脯酸，硝普钠等,治疗,糖皮质激素的应用适应症： 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者； 中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者，有急性呼吸窘迫综合征者； 胸腔短期有大量渗出者； 肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。,治疗,预防,均衡营养 体育锻炼 疫苗 药物预防：免疫调节剂,内容,儿童呼吸系统的特点,儿童肺炎的临床表现,几种不同肺炎的特点,儿童肺炎的病生理特点,几种不同病原肺炎的特点,病毒性肺炎,呼吸道合胞病毒性肺炎：感染性细支气管炎，毛细支气管炎 主要发生于2岁以下婴儿，高峰2-6个月 流涕、咳嗽、

14、阵发性喘息、气促、三凹征、呼气相延长 喘鸣音，细湿罗音 具有自限性,病毒性肺炎,腺病毒肺炎 多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节性 表现为持续高热，与SP性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳 肺部密集湿哕音为突出表现 典型的胸部影像学表现为大片肺实变,病毒性肺炎,病例一,病例一,现病史,病例一,病史,病例一,入院查体,病例一,辅助检查,RSV抗原（+） MP-Ab（-） 流感A+B筛查（-）,病例一,喘息加重、R 70-80次/分、P 180次/分,5d,呼吸困难好转，心率平稳正常，撤机出院,治疗过程,病例一,细菌性肺炎,细菌性肺炎,腋温38.5；呼吸增快；存在胸壁吸

15、气性凹陷；可有两肺干湿哕音，喘鸣症状少见；临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；可并存其他病原感染,细菌性肺炎特征,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,病例二,患儿，男，2岁 因发热、咳嗽3天入院 入院前3天因受凉后出现发热，体温高达40.2，口服美林后可降至正常，伴畏寒、寒战，鼻塞、流涕，咳嗽、有痰不易咳出，无喘息、憋气 门诊查血常规WBC：26.5 * 109、 N：88.6%、L：6.5% 胸片：右肺炎性改变 门诊予阿奇霉素静脉点滴治疗后，体温不降，精神较差，大便稀,病例二,入院查体： T:39.3，脉搏132次/分 咽部充血，扁

16、桃体无肿大，右肺呼吸音较左肺明显减弱，可闻及中细湿罗音,病例二,病例二,住院第一天,病例二,住院第三天,病例二,胸腔穿刺,住院第三天起行胸腔穿刺闭式引流术： 共持续7天，抽出及引流出脓液592ml 脓培养：肺炎链球菌，对青霉素敏感，对头孢菌素中敏或耐药,病例二,病例二,病例,病例二,病例二,住院16天,住院22天,非典型病原菌,支原体肺炎,多见于学龄期儿童， 主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现罗音 胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大 症状重，体征轻 经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺

17、炎,病例三,第1次住院,第2次住院,第3次住院,2014年11月19日-12月 3日（住院15天） 2014年12月14日-12月18日（住院4天） 2014年12月23日-12月31日（住院8天）,病例三,第1次住院,第2次住院,第3次住院,2014年11月19日-12月 3日（住院15天） 2014年12月14日-12月18日（住院4天） 2014年12月23日-12月31日（住院8天）,病例三,第1次住院,病例三,病程4天,病例三,病例三,病例三,胸水,入院第7天（病程第13天）,肺泡灌洗液肺炎支原体DNA：4.221012/L 血肺炎支原体抗体定量：11280 因高热不退，病情进展，停

18、阿奇霉素，加米诺环素 甲泼尼龙加至2.5mg.kg-1.次-1 Q12h 家长拒绝激素冲击、丙球及支气管镜重复灌洗治疗,病例三,入院第9天（病程第15天）,体温降至正常，胸闷、憋气好转 双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低 激素开始逐渐减量,病例三,病例三,第1次住院,第2次住院,第3次住院,2014年11月19日-12月 3日（住院15天） 2014年12月14日-12月18日（住院4天） 2014年12月23日-12月31日（住院8天）,病例三,第2次灌洗前病程第28天,第2次灌洗后1天病程35天,病例三,第1次住院,第2次住院,第3次住院,2014年11月19日-12月 3日（住院15天） 2014年12月14日-12月18日（住院4天） 2014年12月23日-12月31日（住院8天）,病例三,第3次住院,病例三,病程48天 第3次支气管灌洗 气管及各支气管粘膜充血，气管壁可见黄白色粘稠分泌物,第3次灌洗后5天病程53天,病例三,No.1,No.2,No.3,No.4,病例三,半年后,病例三,THANKS,延时符,重点： 肺炎的病生理改变与多系统损害 肺炎的临床表现 肺炎合并心力衰竭的诊断与治疗 不同病原肺炎的特点,