10-基础生命支持郑亚安.ppt

1、北京大学第三医院急诊科 郑亚安,生死相托的沉重,全年抢救10093人次，日均抢救 27人次 猝死、休克、急性心梗 心律失常、心力衰竭、 重症感染、呼吸衰竭 急性肺栓塞、主动脉夹层 肾功能衰竭、肝功能衰竭 重症胰腺炎、消化道出血 急性脑梗塞、脑出血 多发伤、复合伤、严重创伤,抢救室,患者的安危？ 逝者的尊严？ 生命的敬畏？,病例,80岁，男性。 患者3小时前出现胸前区闷痛，伴大汗 呼吸困难，自服速效救心丸胸痛无缓解 1分钟前于急诊行ECG时突发意识丧失 既往高血压、糖尿病、直肠癌术后 查体：大动脉搏动未触及，心音未闻及 辅助检查：心率0次/分，血压0mmHg,急诊冠脉造影,RCA：近段狭窄70%

2、，第一曲折后100%闭塞,对任何突然意识丧失的患者立即采取行动。 对心跳停止的患者立即给予胸部按压及人工呼吸。 对心室颤动或无脉室性心动过速尽早给予电击除颤。 发现并解除呼吸道异物/梗阻。,基础生命支持的动作顺序,呼吸停止： 当呼吸完全消失或明显不足以维持有效的氧气含量或通气，就表示呼吸停止。 心跳停止： 心跳停止时，将没有循环征象，也没有脉搏。 心室颤动、室性心动过速、心搏停止、无脉电活动。,基础生命支持的适应症,评估，启动紧急医疗救护系统，实施CABDs。 C - Circulation A - Airway B - Breathing D - Defibrillation,基础生命支持的

3、顺序：,评估反应： 确定现场是否安全 患者有无反应：轻拍面颊 轻拍双肩 大声呼唤,心肺复苏 ( C P R ) CPR-Cardiopulmonary resuscitation,打电话启动紧急救护系统并提出设备要求： 除颤仪、监护仪、氧气、 插管、呼吸机、开通静脉,启动紧急医疗救护系统,评估：触摸颈动脉同时注意有无有效呼吸（10秒内） 无搏动立即开始胸部按压并派人寻找自动体外除颤仪。,循环（Circulation）, 按压部位-胸骨下段 按压速度 100-120次/分 按压幅度 5 - 6 CM 按压/通气 = 30 / 2 按压/放松 = 1 / 1 看到胸廓回弹有利于血液回流 腕肘肩垂直

4、于胸骨下段 快速、有力、不间断,胸部按压,正确的按压部位,1. 两乳头之间的连线中点-胸骨下段 2. 施救者用食指和中指找到肋骨下缘。,3.手指沿肋缘移向剑突 4. 掌根部置于剑突上两横指的地方，即胸骨下段,正确的按压部位,5.第一只手放在第二只手上方，手掌相互平行。,6.手指可以伸直或交叉，但应保持不按压胸部。,正确的按压部位,1.手肘固定，手臂伸直 肩膀直接位于手掌上方 按压力量直接作用于胸骨上。,正确的按压技术,正确的按压技术,2.体型正常的成年人，胸骨下压5-6厘米。 检测方式:能摸到颈动脉或股动脉搏动。,3. 一个按压周期 胸前按压和胸廓舒张各占50% 可产生有效回心血量，保证脑部和

5、心脏的血流灌注。,正确的按压技术,4. 正确的胸部按压可以产生动脉收缩压 60-80mmHg 舒张压很低，颈动脉的平均血压很少超 40mmHg 胸部按压所产生心搏量可能只有正常量的1/4-1/3。,正确的按压技术,再次评估： 经过五个按压通气的循环后（30：2）再次评估患者，不超过5-10秒钟，如无循环征象重新开始心肺复苏，由胸部按压开始，同时准备电除颤的程序及气管插管的实施。,心肺复苏的步骤：,右手将面罩置于患者的脸部 将中指、无名指、小指放在下颚部 用拇指和食指按在面罩上，保持头部后仰、下颚抬高 用左手挤压气囊，并观察胸阔起伏 以2秒钟给予人工呼吸 当有两位施救者则一人两手固定面罩，另一人

6、挤压气囊。,球囊面罩人工呼吸,球囊面罩人工呼吸,一人在进行胸部按压 另一人进行人工呼吸 胸部按压100-120次/分 按压/通气比例：30 / 2 呼吸道建立按压和通气可不同步，按 压 100-120次/分 通 气 8-10次/分 每6-8秒钟1次呼吸,双人心肺复苏,第1分钟便给予除颤患者可有70-90%的存活率。 除颤每延误一分钟，心跳骤停的存活机会降低10% 当除颤被延误5分钟，则存活率降低至 50%； 延误7分钟时降至 30%，延误9-11分钟降至 10%； 延误12分钟以上才给予除颤则存活机会降至 2-5%。,强调自动体外除颤仪的使用,AEDs只有在具有以下三种临床发现时应用： 1.没

7、有反应 2.没有有效的呼吸 3.没有循环征象,自动体外除颤仪的使用,1.打开电源 2.贴上电极片： 一个贴在右锁骨正下方 一个电极贴在左乳头外侧使顶端位于腋下4-5厘米处。,AEDs使用步骤：,AEDs使用步骤,3 “离开”患者并分析心律 自动分析心律，有室速或室颤存在会有语音提示应予电击并充电,4 “离开”患者并按下电击钮 在按下电击钮前，确定无人在接触患者。,AEDs使用步骤,第一次电击后，要重新开始心肺复苏两分钟，如提示室速或室颤持续存在，则再次充电电击。,AEDs使用步骤,（一） 心室颤动（VF） 1.电击除颤：单相波能量 360 Jr，双相波200 Jr。（最高能量） 2.室颤持续：

8、静注 肾上腺素1mg-心脏按压通气 2分钟-电除颤 肾上腺素可 3-5分钟重复一次。 氨碘酮 300mg 静注，无效半量重复。 3.上述电击 给药 按压 电击后应气管插管接呼吸机。,高级生命支持-复苏药物的应用,（二）无脉电活动（PEA） 1. 保持气道通畅，持续心脏按压人工通气。 2. 静注肾上腺1mg，3-5分钟一次。,高级生命支持-复苏药物的应用,检查设备（如光源、球囊与气囊是否漏气） 纯氧吸入 患者头后仰 左手持喉镜经口腔右侧插入喉镜片 将喉镜片插置于舌根与会厌之间，上提喉镜，以便暴露声门 将气管插管在直视下经声门插入气管 气囊充气（25cmH2O） 检查两侧呼吸音 X线气管插管的位置

9、（隆突上2.8cm左右）。,高级生命支持-气管插管的基本程序,机械通气的初始设定,通气模式： A / C 呼吸频率： 810次/分 潮 气 量 ： 68 ml /kg 给氧浓度： 100 % 吸呼比率： 1 / 2,机械通气的初始设定,心跳骤停后综合征 心脏骤停（C A）每年罹患数百万人 心肺复苏（CPR）成功率低，出院存活率7% 神经系统损伤是主要致死和致残原因 治疗性低温能减轻神经系统损伤 系CPR恢复自主循环后脑复苏重要环节 唯一被证实能改善远期预后和神经功能的方法,一、目标温度与保护机制 推荐意见： ROSC后仍昏迷患者进行TTM，温度控制在3236之间 脑保护的可能机制包括： 降低脑

10、部代谢、保护血脑屏障、减轻颅脑水肿 减轻氧化应激、抑制免疫反应、 抗凝效应等,降低脑热稽留、改善脑组织对缺氧的耐受性,二、适应人群与相对禁忌症 推荐意见： 无论是否心源性CA, ROSC后仍然昏迷患者尽早开始TTM 推荐意见： TTM无绝对禁忌证。 TTM的相对禁忌证： 严重感染及感染性休克、难以控制的出血、顽固性休克,推荐意见： TTM的根本是温度控制，常用体表降温和血管内低温管理系统 推荐意见： TTM开始越早越好； 院外CA患者ROSC后不推荐常规即刻输冷盐水低温治疗； 推荐意见： TTM，核心温度应控制在3236恒定的目标温度。 推荐意见： 目标温度的持续时间应至少24 h。 推荐意见

11、： 复温速度应该控制在每小时0.25 - 0.5, 复温后把核心体温控制在37.5以下，至少维持复苏后72 h,三、实施与推荐,目标温度管理（TTM）,院外心脏骤停后的发热,T38.5 30天死亡率显著增加,John BJ et al. Resusciatation 2013; 84:1734-40.,Suffoletto B et al. Resusciatation 2009; 80:1365-70.,院内心脏骤停后的发热,出院存活率（%）,Tmax,39,55,26,49,n=273,n=77,心脏骤停后低温改善神经预后,Polderman KH. Lancet 2008;371:195

12、5-1969.,神经预后良好的比例（%）,2005年写进AHA及ERC指南,ERC：证据级别 I级 AHA：证据级别 IIa级,对于院外心脏骤停初始心律为室颤的患者，恢复自主循环以后如果仍然昏迷，将患者体温降至32-34度维持12-24小时。 对于非室颤/室速心律或院内心脏骤停，亚低温治疗也可获益,2010AHA将证据级别提高到 I级,we recommend that comatose adult patients with ROSC after out-of-hospital VF cardiac arrest should be cooled to 32C to 34C (89.6F t

13、o 93.2F) for 12 to 24 hours(Class I, LOE B). Induced hypothermia also may be considered for comatose adult patients with ROSC after in-hospital cardiac arrest of any initial rhythm or after out-of-hospital cardiac arrest with an initial rhythm of pulseless electric activity or asystole (Class IIb, L

14、OE B). 院前-院内-室颤-无脉电活动-停博-心脏骤停-自主循环-昏迷 T32-3412-24hours (Class I, LOE B),2015年AHA心肺复苏指南,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷的成年患者都应采用 TTM 目标温度选在32 到 36并维持 24 小时,低温治疗3阶段,诱导阶段: 迅速达到 34以下 越快越好，波动越小越好 维持阶段: 尽可能的稳定, 尽量小的波动(max 0.2-0.5). 复温阶段: 缓慢且可控的复温,0.2-0.5/h; 在TBI等引起脑水肿的疾病可以更加缓慢,理想的低温过程,亚低温治疗 诱导维持复温,低温前准备,开始低温治疗之前 首先要做充分

15、的 镇静镇痛！,低温一定要镇静！ 气管插管，呼吸机！,镇静、镇痛、肌松,镇静： 如果血流动力学平稳可选择 异丙泊酚 如果血流动力学不平稳选择 咪达唑仑 镇痛：芬太尼或瑞芬太尼静脉输注 建议：用BIS监护仪 0-100 / 50-70 85-100 清醒状态 65-85 镇静状态 40-65 麻醉抑制状态 低于40 爆发抑制 0 完全无脑电状态,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病例资料 冯* 男性 20岁 EICU-1 病案号 4807961 2015-5-2入院,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,主诉：意识丧失15小时,患者15小时前洗脚过程中突然

16、倒地 呼之不应、口吐白沫、面色青紫，同学急呼120 约15分钟急救人员到场 患者大动脉搏动消失，心电示波直线 立即予以心外按压、气管插管 抢救期间出现室颤-电除颤一次 肾上腺素共3mg静脉冲入 复苏约4分钟患者心跳恢复，为房颤律。 途中出现室颤-电除颤一次，心跳恢复为窦速。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,主诉：意识丧失15小时,心跳骤停30分钟至我抢救室-室颤，大动脉搏动消失 双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射消失 电除颤一次后立即心外按压 2分钟后无脉室速，再次电除颤一次 4分钟恢复窦律 HR112次/分 BP148/93mmHg SPO2100% 参数：IPP

17、V,FiO2 100%，f16次/分，Vt480ml， 血气：PH7.0 PCO2 47mmHg PO2 147mmHg SPO2 98% Lac 13mmol/L,予碳酸氢钠250ml 血钾: 2.87mmol /L，予静脉补钾治疗,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,入院查体,T 37.3 P114次/分 RR 30次/分 BP 87/40mmHg 发育正常，营养中等，被动体位，镇静状态。 双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在 双肺呼吸音粗，广泛湿罗音，心律齐，各瓣膜未闻及杂音 腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常4次/分，双下肢不肿。 四肢肌张力略高,四肢腱反射、角

18、膜反射、跖反射、腹壁反射 提睾反射均未引出，巴氏征阴性。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,入院诊断,呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 急性心力衰竭,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗经过,1.亚低温 诱 导 期 （5.2）15:30-（5.3）7:20 体温37.335 维 持 期 （5.3） 7:20-（5.4）7:20 体温32.7-35.6 复 温 期 （5.4）7:20 （5.6)13:20 体温35-38 冰袋物理降温 (5.6)-(5.7) 体温 37.538,治疗经过,右颈内静脉置管 右股静脉低温导管置入 左侧桡动脉血压监测 采取最大降

19、温速率。 咪达唑仑镇静，哌替啶50mg肌注预防寒战。 Bis监测脑电双頻指数，评估意识状态。0-100/90 3小时后达到目标温度（34C），维持24小时 以0.25C/h 速度复温8小时，达36C 维持31小时。,植入低温导管,低温治疗过程,体温变化曲线图 3小时后达到目标温度（34C），维持24小时 以0.25C/h 速度复温8小时，达36C 维持31小时。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗反应,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗反应,意识恢复过程： 5-8 自主睁眼，无反应 5-17 家属探视时患者突然大哭，呼之睁眼 5-19 可按指令眨眼，张闭口 5-21 可随声音自行左右转动头部 可按指令活动四肢，站立,三周后,低温治疗动物实验,THANKS,