5. 呼吸系统症状 2017.5..ppt

1、,呼吸系统症状学,北京大学第三医院 呼吸科 朱 红,2,发热 咳嗽、咯痰 咯血 发绀 胸痛 呼吸困难,呼吸系统疾病相关症状,3,定义 产生机制 常见原因 临床表现 问诊要点,发热,5,发 热,发热（fever) 机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。 体温调节中枢控制 神经、体液因素 产热和散热动态平衡,体温调控,6,正常体温（temperature） 腋测法：36 - 37 口测法；36.3 -37.2 肛测法：36.5 - 37.7 影响因素：早晚、运动、进餐 正常变异：老人、幼儿、女性,正常体温,7,发 生 机 制,致热原性（pyrogen） 外

2、源性致热原（exogenous pyrogen） 内源性致热原（endogenous pyrogen） 非致热原性,8,发 生 机 制,外源性致热原 微生物病原体及其产物 炎症渗出物 无菌性坏死组织 抗原抗体复合物等 类固醇物质-肾上腺皮质激素代谢产物-原胆 烷醇酮 多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子 通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸细胞、 单核巨噬细胞系统，使其产生内源性致热原。,9,发 生 机 制,内源性致热原又称白细胞致热原 (IL-1 、 IL-6、 TNF、干扰素) 下丘脑血管内皮细胞产生花生四烯酸代谢产物（前列腺素E）作用于体温调节中枢的体温调定点通过垂体内分泌因素使代谢增加或

3、通过运动神经-骨骼肌阵缩 （寒战rigor ），产热增加；通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少引起发热。,10,发 生 机 制,非致热源性 体温调节中枢直接受损 颅脑外伤、出血、炎症 产热过多疾病癫痫持续状态、甲亢 散热减少疾病广泛性皮肤病、心力衰竭皮肤水 肿、大量失水、大量失血等,11,病因和分类,感染性发热（infective fever） 非感染性发热（noninfective fever） 感染性发热（infective fever）各种病原体 病毒 细菌 支原体 立克次体 螺旋体 真菌 寄生虫等,12,病因和分类,非感染性发热（noninfective fever）

4、无菌性坏死物质的吸收 机械性、物理、化学物质损伤 大手术组织创伤、 内出血、大血肿、大面积烧伤。 血管栓塞或血栓形成引起相应脏器组织坏死 -肺梗死，心肌梗死，坏疽 组织坏死及细胞破坏 癌、淋巴瘤、白血病、溶血 反应。,13,非感染性发热,内分泌与代谢疾病 甲亢、重度脱水等。 抗原抗体反应 - 结缔组织病、药物热、血清病 皮肤散热减少 广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭 体温调节中枢功能失常 高热无汗 物理性中暑 化学性重度安眠药中毒 机械性脑外伤,病因和分类,14,非感染性发热,自主神经功能紊乱多为低热 原发性低热： 由自主神经功能紊乱所致体温调解障碍 或体质异常，热型规则，体温波动范围小。 感

5、染后低热 ：体温调节中枢功能未恢复正常 夏季低热： 多为幼儿，体温调节中枢功能不完善。 生理性低热： 月经前及妊娠初期。 精神紧张、剧烈运动,病因和分类,15,临 床 表 现,发热分为 低热 37.3-38 中等度热 38.1-39 高热 39.1-41 超高热 41 ,发热临床过程及特点,上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战。 骤升型： 体温在几小时内迅速上升达 3940 ， 常伴寒战。大叶肺炎、疟疾、败血症等。 缓升型 ： 体温逐渐上升，在数日内达高峰 。 伤寒、结核病、布氏杆菌病 高热期皮肤发红，出汗增多，呼吸深快。 下降期骤降：体温于数小时内降至正常，常伴有大汗 大叶肺炎

6、、疟疾、输液反应等。 渐降：体温在数天内逐渐降至正常，伤寒 、风湿 热等。,17,热型及临床意义,热型发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接成体温曲线，该曲线的不同形态，称为热型（fever type）。 临床意义 不同发热疾病各具有相应的热型，根据不同的热型有助于病因的诊断及鉴别诊断。 由于抗生素的广泛应用及解热镇痛药或糖皮质激素的应用，可使热型不典型。 热型与个体反应性的强弱有关，如老年人反应较差。,18,热型及临床意义,稽留热 ( continued fever ) 体温恒定的维持在39-40 以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1 。

7、,大叶肺炎 斑疹伤寒 伤寒,19,弛张热 ( remittent fever ),败血症热型。体温常在39 以上，波动幅度大，24小时波动范围超过2 ，但都在正常水平以上。,败血症 重症肺结核 化脓性炎症 流感 支原体肺炎 风湿热 细菌性心内膜炎 斑疹伤寒-立克次体 恶性疟疾,20,间歇热 ( intermittent fever ),体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。 疟疾 急性肾盂肾炎 播散性结核,21,波状热 ( undulant fever ),体温逐渐上升达39 以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升

8、高，如此反复多次。 布鲁氏菌病,22,回归热 (recurrent fever),体温急骤上升至39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律交替一次可见于回归热、何杰金氏病、周期热。 回归热-螺旋体 周期热 Hodgkin病,23,不规则热 ( irregular fever ),发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿 热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。 结核 风湿热 支气管肺炎 渗出性胸膜炎,24,热 程,短程发热 发热时间 2周 中程发热 2周2月 长程发热 发热时间2月,25,短程发热,感染性疾病 病毒感染 流行性感冒 乙脑 流行性出血热 急性病毒性肝

9、炎 细菌性 急性扁桃腺炎 大叶肺炎 细菌性痢疾 丹毒 非感染性疾病 血栓栓塞、溶血、痛风、中暑等,26,中程发热,伤寒 副伤寒 传染性单核细胞增多症 Q热-贝纳柯克斯体蜱传播吸入、食入病原体或蜱叮咬后 发热、头痛、肌痛、间质肺炎、肝功损害，无皮疹 军团病 疟疾 亚急性甲状腺炎 坏死增生性淋巴结病 巨细胞病毒感染 药物热,27,长程发热,感染性发热 结核病及非典型分枝杆菌感染 败血症 细菌性肝脓肿 感染性心内膜炎 胆道感染 肾盂肾炎 组织胞浆菌病 布氏杆菌病、黑热病、肺吸虫、艾滋病 肿瘤性疾病淋巴瘤、恶性组织细胞病、血液系统肿瘤、各种实体瘤 血管炎及结缔组织病 其他溃疡性结肠炎、Crohn病等,

10、28,伴随症状,寒战 结膜充血 单纯疱疹 淋巴结肿大 肝脾肿大 出血 关节肿痛 皮疹 昏迷,29,伴随症状和体征,寒战 大叶肺炎 （rigor） 败血症 急性肾盂肾炎 急性胆囊炎 流脑 疟疾 钩端螺旋体病 药物热 急性溶血 输血反应或输液反应,30,伴随症状和体征,结膜充血 麻疹 流行性出血热 斑疹伤寒 钩端螺旋体病 单纯疱疹 多出现于急性发热性疾病 大叶肺炎 流脑 间日疟 流感,31,发热伴淋巴结肿大,淋巴结肿大,全身性,局限性,异形淋巴细胞,白血病细胞,自身抗体,抗HIV抗体,LDH高值,检查无异常,淋巴结压痛或有感染灶,原发肿瘤,多发性关节炎,自身抗体,无上述所见,传染性单核细胞增多症,

11、急性白血病,系统性红斑狼疮,爱滋病,观察2周,观察6周,感染性肿大,转移癌,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,观察6周,不减轻,减轻,活检,结核,淋巴瘤,转移癌,进行性,活检,淋巴瘤,非进行性,再观察4周,不减轻,活检,减轻,坏死性淋巴结炎,32,发热与肝脾肿大,发热伴肝肿大急性病毒性肝炎、原发性肝癌、肝脓肿、 胆道感染、肝结核、肝吸虫病 发热伴脾肿大脾脓肿、脾结核、脾淋巴瘤、脾恶性肿瘤 发热伴肝脾肿大 感染性：粟粒性结核 败血症、 伤寒、副伤寒、斑疹伤寒 布氏杆菌病 传单 慢活肝 艾滋病 播散性组织胞浆菌病 疟疾 回归热 钩端螺旋体病,33,发热与肝脾肿大,恶性肿瘤 淋巴瘤 急性白血病 恶性组

12、织细胞病多发性骨髓瘤 血管免疫母细胞淋巴结病 血管结缔组织病 系统性红斑狼疮 Behcet病 Sjgren 病 成人 Stills病 其他疾病 结节病 血清病,34,发热伴皮疹,常见于麻疹 猩红热 风疹 斑疹伤寒 风湿热 结缔组织病 药物热,35,发热伴关节痛,痛风 急性 细菌性关节炎、出血 单发性 变形性关节病 关节痛性质 慢性 结核性/真菌性关节炎 无菌性骨坏死 败血症 急性 风湿热、SLE、成人Stills病 多发性 结核风湿症 淋菌性关节炎、病毒性关节炎 Reiter综合征、肠病性关节炎 类风湿性关节炎、硬皮病 慢性 变形性骨关节病 牛皮癣性关节炎、强直性脊柱炎,36,问诊要点,起病时

13、间、季节、缓急，病程长短，热度、频度，诱因 伴随症状畏寒、寒战、大汗、盗汗 各系统伴随症状主要症状(咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛腹泻、尿频尿急、尿痛、皮疹、出血、头痛、关节疼痛、肝脾肿大、淋巴结肿大) 诊治经过抗生素、退热药、糖皮质激素、抗结核药等 一般情况精神状态、食欲、体重、睡眠、大小便 病史 传染病接触史、疫水接触史、职业史 用药史、手术史、流产分娩史,咳嗽、咳痰,38,咳嗽 （cough） 是一种保护性反射动作，通过咳嗽能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。 咳痰（expectoration，sputum production） 是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的

14、病态现象。 Love and cough cannot be hidden. - Latin proverb,39,咳嗽 最常见的呼吸道症状 呼吸科门诊就诊患者最常见的主诉之一,几乎所有的呼吸道疾病都可引起咳嗽， 尽管咳嗽不一定是最突出的表现。 不少心脏病的主要症状是咳嗽 令你一筹莫展的门诊咳嗽病例不在少数,40,咳嗽发生机制,中枢：延髓咳嗽中枢 外周感受器：呼吸系统：气道粘膜、肺泡、胸膜 呼吸系统以外器官：脑、耳、内脏 传入神经：迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤的 感觉纤维传入 传出神经：喉下神经、膈神经 、脊神经 效应器：咽肌、声门、膈肌、其他呼吸肌,41,咳嗽的常见原因 呼吸系统疾病

15、呼吸道：刺激性气体吸入，异物，炎症， 肿瘤，出血 肺实质：肺炎，肺间质疾病 胸 膜：胸膜炎，气胸 肺血管：肺栓塞,42,咳嗽的常见原因 心脏疾病 左心功能不全肺淤血-肺水肿 服用药物：ACE inhibitors 中枢性因素 脑炎、脑膜炎 随意性咳嗽,43,咳嗽： 临床表现 咳嗽性质： 干性咳嗽 （干咳 nonproductive cough）：急性咽喉炎， 急性支气管炎，肺结核 湿性咳嗽 （productive cough)：慢性支气管炎，肺炎， 肺脓肿，支气管扩张10ml 咳嗽的时间与节律 ：长期慢性、急性、晨起、夜间 咳嗽的音色：金属音调-纵隔肿瘤，支气管肺癌压迫气管 声嘶-喉炎，喉癌

16、痰的性状和量：浆液，粘液、脓性 伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、大量脓痰、咯血、杵状 指、哮鸣音等,44,咳嗽的分类,急性咳嗽： 8周 病因：X线胸片有明确病变：支气管扩张，肺结核，肺 癌等 X线胸片无明显异常（慢性咳嗽）,45,以长期咳嗽为主诉 呼吸科门诊常见的就诊患者 临床特征 干咳 持续时间长：8周 各种药物特别是抗生素治疗无效 多次就诊 胸片正常 不吸烟 病人和医生都感到很无奈,亚急性咳嗽,Nam-Hee Kwon, et al.Causes and Clinical Features of Subacute Cough .Chest 2006;129;1142-1147,自行缓解,总

17、体患者,48.4,74.3,慢性咳嗽的主要病因 ACCP循证医学指南：,UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因的一半甚至90%以上,Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S,慢性咳嗽的主要病因 国内-广州,NAEB、鼻炎/鼻窦炎、CVA是引起慢性咳嗽最常见原因，,赖克方. 中华结核和呼吸杂志2006; 29: 9699,77.2%,49,咳嗽的问诊 “咳嗽是什么样子的？” “多长时间了？” “吸烟吗？”（详细吸烟史） “有痰吗？” （咯痰的具体量和性状） “咳嗽的持续时间长吗” “吃东西后咳嗽吗？

18、” 伴有咳痰吗？,Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998,50,“体位变化后加重吗？” “什么能使咳嗽减轻？” “还有别的症状吗？” 发热，头痛，夜间多汗，胸痛 流鼻涕，气短，体重减轻 声音嘶哑，意识障碍？ “养鸟、养宠物吗？” “周围有得结核病的人吗？”,咳嗽的问诊 ？,Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998,51,咯 痰 Sputum should be described accordi

19、ng to 颜色 color 粘稠度consistency 量 quantity,Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998,52,Appearances of sputum（痰的外观） Appearance Possible Causes Mucoid asthma, tumors, TB, emphysema, pneumonia Mucopurulent same as mucoid Yellow-green, purulent bronchiectasis, CB Rust-colored

20、, purulent铁锈色痰 pneumococcal pneumonia Red currant jelly (葡萄胶冻样) Klebsiella pneumoniae infection Foul odor 恶臭痰 lung abscess Pink, blood-tinged （淡血色） strept/staphylococcal pneumonia Pink, frothy （粉红色泡沫） pulmonary edema Profuse, colorless （大量无色） alveolar cell carcinoma Bloody see hemoptysis,Swartz MH.

21、Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998,咯血,54,喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出 咯血的鉴别 首先与口腔、咽、鼻出血鉴别 重点：与呕血鉴别,咯血（hemoptysis） ：,55,Features hemoptysis hematemesis Prodrome coughing nausea and vomiting Past history possible history of possible history of cardiopulmonary disease gestro-intestina

22、l disease Appearance frothy (泡沫) not frothy Color bright red dark red, brown, or “coffee grounds” Manifestations mixed with pus（） mixed with food Sputum for several days no sputum Reaction alkaline acid,Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998,Characteristics Distinguis

23、hing Hemoptysis from Hematemesis,56,咯血的病因 感染性疾病 急性支气管炎 acute bronchitis 肺炎 pneumonia 支气管扩张 bronchiectasis 肺结核 pulmonary tuberculosis 肺脓肿 pulmonary empyema 真菌感染 fungal infection 寄生虫感染 parasitic infection,57,肿瘤 支气管肺癌 bronchogenic carcinoma 肺转移肿瘤 pulmonary metastasis 心脏病 肺水肿 pulmonary edema 二尖瓣狭窄 mitra

24、l stenosis 肺血管病 肺栓塞 pulmonary embolism 肺血管炎 pulmonary vasculitis 动静脉瘘 arteriovenous fistula,咯血的病因,咯血的常见原因 最常见的原因 支气管炎？ 最重要的原因 支气管扩张 肺结核 支气管肺癌,肺结核 患者女性, 24岁, 研究生,咯血的病因（支气管镜诊断） 文献复习,刘瑶华, 等. 中华结核和呼吸杂志 1986,9:95,大量咯血与中小量咯血的病因比较 诊断 常量* 大量# 活动性肺结核 4 47 支气管扩张 52 37 慢性坏死性肺炎 4 11 肺脓肿 - 6 肺癌 31 6 支气管血管瘘 - 5 C

25、HF 5 - 总计 129 123,*Gong H, et al. Am Rev Respir Dis,1981;124:221 #Conlan AA, et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 1983;85:120,61,大咯血（约占咯血病人的5，但死亡率高达732) 每日 500ml 以上 一次 300-500ml （ 100ml，不同的看法） 肺癌，肺结核空洞，支气管扩张，肺动静脉瘘 中量咯血 每日 100 - 500ml 小量咯血 每日 100ml,咯血量的估计 相关疾病,咯血的年龄,青壮年 肺结核 支气管扩张症 二尖瓣狭窄 中老年 支气管肺癌,咯血的颜色和性

26、状,鲜红色 肺结核, 支气管扩张, 肺脓肿 铁锈色 肺炎球菌肺炎 砖红色胶冻样 肺炎克雷伯杆菌 粉红色泡沫样 左心衰竭 肺水肿 暗红色血痰 肺梗塞,咯血伴随症状,发热 肺结核 肺炎 肺脓肿 胸痛 肺炎 肺癌 肺梗塞 呛咳 支气管肺癌 支气管肺炎 脓痰 支气管扩张 肺脓肿 皮肤粘膜出血 血液病,65,咯血的问诊 病史要点 “年龄” “吸烟吗？” “咯血是突然发生的吗？” “以前曾有过多次咯血吗？” “是痰中带血，还是咯血块？” “多长时间了？” “血是如何上来的？ 呕吐？咳嗽？恶心？”,66,“曾得过肺结核吗？” “家里也有人咯过血吗？” （父母，祖父母等） “你服用抗凝药吗？” “最近做过手术

27、吗？” “有无夜间多汗，气短，心悸，心跳不齐， 声音嘶哑，体重减轻，下肢肿胀或疼痛？ 对女性病人，“服用避孕药吗？”,咯血的问诊 病史要点,发绀,68,发 绀（cyanosis）,血液中还原血红蛋白增多 皮肤与粘膜呈现青紫,广义的发绀,包括由于异常血红蛋白衍化（如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）,皮肤粘膜青紫现象,概念：,69,Cyanosis is a bluish or purplish tinge to the skin and mucous membranes. Approximately 5 g/dL of unoxygenated hemoglobin in the capillari

28、es generates the dark blue color appreciated clinically as cyanosis. Most often, cyanosis is detected in the lips and fingers.,70,病因、发生机制与临床表现,原因,肺性紫绀,心性混血性紫绀,如呼吸道阻塞； 肺部疾病（肺气肿、肺淤血、肺水肿肺纤维化) 肺血管疾病（肺栓塞),如法鲁四联症,中心性发绀,(）血中还原血红蛋白增多（50g/L）,71,病因、发生机制与临床表现,发生机制,动脉血氧饱和度 血红蛋白氧合不足,心肺疾病,临床表现,全身性,皮肤是温暖的,除四肢与颜面外

29、还累及粘膜与躯干皮肤,(）血中还原血红蛋白增多（50g/L）,中心性发绀,72,病因、发生机制与临床表现,原因,淤血性周围性紫绀,缺血性周围性紫绀,如右心功能不全 慢性缩窄性心包炎 血栓性静脉炎等,如严重休克 肢体小动脉强烈收缩（如遇寒冷时），如雷诺病,(）血中还原血红蛋白增多（50g/L）,周围性发绀,73,病因、发生机制与临床表现,发生机制,过多的血红蛋白 被还原-存留在外周循环,周围血液循环障碍,临床表现,多发生在末梢部位,皮肤温度是冷的,如手指或足趾、鼻尖 及耳廓等处,加温或按摩使之温暖后发绀可消退,(）血中还原血红蛋白增多（50g/L）,周围性发绀,74,病因、发生机制与临床表现,原

30、因为前二者并存，可见于全心功能不全时，因左心功能不全，肺淤血、肺水肿，使血液在肺内氧合不足，加上右心功能不全，造成周围血液回流障碍，血液在周围毛细血管中脱氧过多所致。,(）血中还原血红蛋白增多（50g/L）,混合性发绀,75,中心性发绀与周围性发绀的鉴别诊断,_ 中心性发绀 周围性发绀 _ 原因 严重呼吸系统疾病， 静脉淤血，动脉缺血 发绀型先天性心脏病 临床 除四肢与颜面外， 多发生于末梢部位， 还累及粘膜与躯干的皮肤， 如手指皮肤、鼻尖及耳廓 皮肤温度是温暖的 等处，皮肤温度是冷的 _,76,病因、发生机制与临床表现,原因,药物或化学药品中毒所致 (如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等

31、三价铁取代了血红蛋白中的二价铁，无法氧合）,临床表现,紫绀呈骤然出现 病情严重 静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素C可使紫绀消退,高铁血红蛋白血症 （Methemoglobin30g/L）,（二）血液中含有异常血红蛋白行化物,77,病因、发生机制与临床表现,原因,药物或化学药品中毒所致 (如服用含硫药物等） 但须有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量硫化氢为先决条件,临床表现, 持续时间长，可达几个月或更长 血液成蓝褐色,（二）血液中含有异常血红蛋白衍化物,硫化血红蛋白血症 (Sulfhemoglobin5g/L),78,伴随症状,伴呼吸困难常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、气胸等。 伴杵状指常见

32、于紫绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。 伴衰竭状态和意识障碍常见于某些药物或化学药品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。,79,问诊要点,发病年龄、起病时间，发绀出现快慢； 发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状； 如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况； 如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物；化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史,80,紫绀和杵状指,81,思考题,毛细血管内还原血红蛋白增加到多少可出现紫绀？ A、2030gL

33、 B、40gL C、50gL D、80gL 肺心病时出现的紫绀属中心性or周围性or 混合性紫绀？,82,患者，男，49岁 主诉 间断咳嗽、脓痰、咯血20余年，加重3天 现病史 20余年前无明显诱因出现咯血5-6口，抗感染、止血治疗后好转。此后经常咳黄痰，每日数口，晨起较多。每于“感冒后”出现黄痰增多，多经抗生素静点后好转，偶有痰中带血，上述症状反复出现，1-2次/年。曾查胸片示：肺纹理增多，肺部感染。2年前出现咯血一次，量约200ml/天，经住院治疗后好转。3天前无诱因再次咯鲜血，约50ml，此后为痰中带血。,咯血 病例1.,主要症状和病程,发病情况,病情演变,伴随症状,主要症状的再现,本次

34、就诊的原因,治疗情况,83,既往史：20岁以前反复患右侧肺炎, 2-3次/年 个人史：父亲曾患肺结核 体格检查： T 37.6 ，P 90次/分，R 20次/分。BP110/70mmHg， 浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀 。双肺叩诊清音， 右肺上、中、下肺野皆可闻及中水泡音，左下肺 野闻及小水泡音 。心率90次/分，律齐，未闻杂音。腹软， 无压痛，肝脾脏肋下未及。双下肢不肿。 辅助检查 入院后肺CT检查发现 右肺支气管扩张 慢性炎症,咯血 病例1.,84,85,咯血 病例1.,诊断 支气管扩张,？支气管扩张引起的咯血有何临床特征 发病年龄，咯血性状，咯血量，伴随症状，病程，体征，治疗 病历特点

35、？,病 例2.,主诉：发热1周，咳嗽、呼吸困难3天 现病史：男性，30岁，外地经商人员。一周前淋雨后出现发热，最高体温40.1，伴寒战。此后每天傍晚升至40 左右，清晨可降至38.0 左右。近3天出现咳嗽、咳黄脓痰。1天前出现咯血，为鲜红色血，约20ml，伴有胸痛、呼吸困难，左上臂疼痛。门诊查WBC18.6109/L，N91%，血小板30.0/dl。应用青霉素640万U/天静滴效果不明显。 既往史：10年前曾患左下肢骨髓炎，在当地治疗后“痊愈”。无其他病史。无疫区接触史。,病 例 2.,体格检查：T 39.6 ，P 110次/分，R 28次/分。BP90/60mmHg 颜面潮红，多汗，结膜无黄

36、染及充血，口唇轻发绀，浅表淋巴结未触及肿大。右下肺叩诊浊音，余肺叩诊清音，双肺可闻及湿性罗音。心率110次/分，律齐，未闻杂音。腹软，无压痛，脾脏肋下可及边缘，质软，无触痛。肝脏肋下未触及。左上肢上1/3部位有压痛，活动不受限，皮肤无改变；指端发凉，轻发绀。脑膜刺激征阴性。 尿常规：尿白细胞10-15/hp,红细胞6-7/hp,蛋白+。ALT 62u/L、AST 66u/L、 BUN 8.0mmol/L、Cr161 mol/L、CRP 33.00mg/dl； PH 7.4、PCO237.0mmHg、PO259.6mmHg、O2Sat 89.7%,体温单,问题：,症状： 体征： 热型： 4. 辅助检查 病历特点？,9. 28,9. 30,2002. 10. 1. 2002. 10. 4.,10. 8,最后诊断,金黄色葡萄球菌败血症血培养MSSA 金黄色葡萄球菌肺炎-痰培养MSSA 骨髓炎 休克 I型呼吸衰竭,95,参考资料,内科疾病鉴别诊断学人民卫生出版社,96,问题？,谢谢！,