6. 消化系统症状.ppt

1、恶心 呕吐 腹痛 腹泻 黄疸,北京大学第三医院 消化科 张莉,1,恶心(nausea) 一种想将胃内容物经口呕出的紧迫不适的主观感觉。 可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压下降及心动过缓等。常为呕吐的前驱症状。 呕吐(vomiting) Vomiting is the forceful evacuation of gastric contents,2,Nausea/vomiting：,nausea：胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增加，小肠逆蠕动，可伴十二指肠反流。 干呕(retching)：恶心+呕吐动作，但未将胃内容物吐出。 vomiting：胃窦部持续收缩，腹肌收缩、腹压

2、增高，LES松弛，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。 软腭抬举、屏住呼吸、声门关闭 反食(regurgitation)：胃内容物不经用力就反流到食管、口腔，通常不伴恶心、呕吐。,3,Nausea/vomiting-pathogenesis,呕吐中枢（vomiting center） 位于延髓外侧网状结构的背部，接受 1.大脑皮质、脑干、前庭神经 2.心脏、消化、泌尿等内脏神经 3.化学感受器触发带的传入冲动 化学感受器触发带（chemoreceptor trigger zone) 位于延髓第四脑室的底面，接受 1.外来的化学物质 2.drugs and alcohol

3、3.Infections and toxins（如感染、酮症、尿毒症）的刺激,Anatomical relationships between the different parts of the brain involved with nausea and vomiting,4,反射性呕吐: 指因内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。 咽部受到刺激：吸烟、剧咳 胃肠疾病：gastritis、pyloric obstruction、acute appendicitis、肠梗阻、十二指肠壅滞 肝胆胰疾病：hepatitis、cirrhosis、acute pancreatitis、chol

4、ecystits 其它：肾输尿管结石、acute myocardial infarction、异位妊娠破裂、青光眼、屈光不正,Nausea/vomiting-causes,5,中枢性呕吐： 指因神经精神系统疾病直接兴奋呕吐中枢 或各种原因刺激化学感受器触发区兴奋呕吐中枢所致。 Central nervous systems- rasied intracranial pressure/inflammation A：颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿 B：脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等 C：颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内出血等 D：癫痫 metabolic：ureamia、

5、肝昏迷、diabetes mellitus酮症酸中毒、甲亢危象、甲旁亢危象、肾上腺皮质功能低下、低血糖、低血钠、pragnant drugs：抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡 intoxication：乙醇、CO、重金属、农药、老鼠药 psychogenic：神经性厌食、癔病,Nausea/vomiting-causes,6,Nausea/vomitingcauses,前庭障碍性呕吐 (vestibular disturbance) 伴听力障碍、眩晕等症状 迷路炎、化脓性中耳炎、 梅尼埃病、 晕动病 功能性恶心、呕吐 没有器质性病变（结构和生理学异常）,7,Nausea/vomiting-clin

6、ical features,起病：acute-消化、中枢；chronic,recurrent-代谢、精神 呕吐的时间 晨起：早期妊娠、尿毒症、酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎 晚上/夜间：幽门梗阻 呕吐与进食的关系 进食过程或餐后：幽门溃疡、精神性 餐后1小时：胃张力下降或排空延迟 餐后较久：幽门梗阻 餐后近期：集体性者-食物中毒,8,Nausea/vomiting-clinical features,呕吐的特点 神经性厌食：进食即吐，恶心轻，吐后再食-营养不良 颅内高压：喷射性 呕吐物的特点 胃潴留：发酵、腐败气味 低位小肠梗阻：粪臭 十二指肠乳头以上梗阻：不含胆汁 酸性液体：胃泌素瘤、十二

7、指肠溃疡,9,Nausea/vomiting- associated features,腹痛、腹胀、腹泻-消化道疾病 腹泻：急性胃肠炎、细菌性痢疾、各种急性中毒 右上腹痛及发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症 腹胀、乏力、厌油：肝炎 头痛、喷射性呕吐：颅内高压、青光眼 眩晕、眼球震颤、耳鸣、耳胀：前庭器官疾病,严重并发症？,10,Nausea/vomiting- inquiry points,起病：急/缓 诱因：进食、酗酒、用药、晕车/船、精神因素 特点：出现时间、频率、间歇/持续、恶心呕吐的关系、呕吐及呕吐物的特点（性状/气味/胆汁）、加重或缓解因素 伴随症状：腹痛、眩晕、头痛 既往史：ulce

8、r、surgery、DM、drugs、高血压 月经史 特别关注：患者年龄、性别,11,Abdominal pain is a common presentation in clinical medicine and often the most difficult to deal with. 多数由腹部脏器病变所致; 少数腹腔外疾病及全身性疾病。 性质和程度受多种因素的影响。 Acute chronic 全面分析，正确诊断。,腹痛-abdominal pain,12,腹腔脏器的急性炎症：gastroenteritis、pancreatitis、cholecystitis、appendiciti

9、s 空腔脏器阻塞或扩张：bowel obstruction、肠套叠(intussusception) 、胆道结石/蛔虫、urinary stone 脏器扭转或破裂：肠扭转、卵巢扭转、 胃肠穿孔（perforation）、肝脾破裂（rupture） 异位妊娠破裂,Acute abdominal pain-causes,13,腹腔血管病变：缺血性疾病（ischemia）、主动脉夹层、门静脉血拴 腹壁疾病：挫伤、带状疱疹 胸腔疾病：肺炎(pneumonia)、肺梗死、胸膜炎、心绞痛、myocardial infarction、急性心包炎、胸椎结核 全身性疾病：腹型过敏性紫癜、diabetic ket

10、osis、uremia 、铅中毒、血卟啉病（porphyria）,Acute abdominal pain-causes,14,腹腔脏器慢性炎症：胃、肠(缺血、IBD）、胆、胰 消化道运动障碍：irritable bowel syndrome (IBS) Peptic ulcer 腹腔脏器扭转或梗阻：十二指肠淤滞、肠梗阻 脏器包膜的牵张：肝淤血、肝炎、脓肿（abscess） 慢性中毒和代谢障碍：铅、尿毒症 肿瘤压迫及浸润,Chronic abdominal pain-causes,15,abdominal pain-pathogenesis,内脏性腹痛：腹内某一脏器的痛觉信号由交感神经传入脊髓

11、引起。 疼痛位置不确切，深在，广泛、接近腹中线 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛 常伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、缓脉等自主神经兴奋症状 挤压、切割或烧灼- no pain 炎症、充血、缺血、平滑肌痉挛、牵拉、化学刺激-pain,16,abdominal pain-pathogenesis,躯体性腹痛：病变累及腹壁、腹膜壁层、肠系膜根部、小网膜和膈肌产生的疼痛。痛觉信号经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。 定位准确，与病变内脏所在位置相符 痛觉敏锐、程度剧烈而持续 可有局部腹肌紧张、局部压痛、反跳痛 腹痛可因咳嗽、体位变化、深呼吸而加重,17,abdomina

12、l pain,18,abdominal pain-pathogenesis,牵涉痛：即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛 反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛” 痛觉比较尖锐，定位比较明确 相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。,19,abdominal pain- clinical features,腹痛部位 腹痛性质和程度 诱发因素 发作时间 体位关系,21,abdominal pain- clinical features,Site:

13、 多为病变所在部位 中上腹：胃十二指肠、胰腺 右上腹：liver、gallbladder 右下腹：阑尾 脐周：small intestine 下腹：colon、bladder、pelvic cavity 弥漫、位置不固定： 弥漫腹膜炎(peritonitis) 机械肠梗阻、 过敏性紫癜（allergic purpura) 铅中毒、卟啉病,关注：放射痛的部位！,22,abdominal pain- clinical features,程度和性质-difficult to ascertain and not always reliable 绞痛(colic)-空腔脏器（胃、肠、胆、输尿管） 刀割样

14、、剧烈- 化学性（穿孔腹膜炎） 钝痛（dull） -实质脏器（肝、胰） 隐痛-轻 胀痛-包膜、空腔脏器牵拉 阵发性剑突下钻顶样疼痛-胆道蛔虫症 针刺样-神经性,23,abdominal pain- clinical features,24,abdominal pain- associated features,25,abdominal pain- inquiry,起病：急/缓 诱因 疼痛部位 腹痛的性质和严重程度 腹痛的时间、relieving and exacerbating factors（进食、体位） 伴随症状 既往病史：手术、饮酒、溃疡 月经 关注：年龄、性别、职业,急性阑尾炎 急性胆

15、囊炎 消化性溃疡 泌尿系结石,？,26,腹泻（Diarrhea）,Increased frequency:每日3次以上 Increased volume: 每天粪便总量大约200g，其中粪便含水量大约80% Features：粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物 分为急性、慢性（超过3周）,27,Acute Diarrhea-causes,肠道疾病 病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等 Crohn病、溃疡性结肠炎(ulcerative colitis) 急性缺血性肠病 抗生素相关性肠炎(pseudomembranous colitis) 急性中毒 毒蕈、桐油、河豚、鱼胆、 化学药物：砷、磷、铅、

16、汞 全身性感染 败血症(septemia)、伤寒(typhus）、副伤寒、钩端螺旋体病 其它 变态反应性肠炎 过敏性紫癜 药物：化疗、新斯地明 Endocrine causes：甲亢危象,28,Diarrhea-病因-慢性腹泻,消化系统疾病 肠道 感染：肠结核、菌痢、阿米巴痢疾、钩虫、绦虫 非感染性病变：IBD、吸收不良、放射性肠炎 肿瘤：结肠腺瘤、癌、淋巴瘤等 胃部：CAG、胃大切 胰腺：慢性胰腺炎、胰腺癌等 肝胆：肝硬化、胆囊炎、胆石症等 全身性疾病 内分泌及代谢障碍疾病：甲亢、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、VIP瘤、类癌综合征、糖尿病等 其它疾病：SLE、尿毒症、等 药物：甲状腺素、化疗

17、、泻药、消胆胺等 神经功能紊乱：IBS,29,Diarrhea-病因,急性 肠道感染、中毒、全身感染、其他 慢性 肠道 感染：细菌、结核、阿米巴 非感染：IBD、IBS、肿瘤、放射 非肠道 腹部：胃、胆、胰、肝 全身：内分泌、代谢、结缔组织 药物：,30,Diarrhea-发生机制,渗透性腹泻 渗出性腹泻 分泌性腹泻 胃肠动力失常,31,Diarrhea-渗透性腹泻,肠腔内存在大量高渗食物或药物，肠内容物渗透压增高，阻碍水分与电解质的吸收引起 摄入难吸收物、食物消化不良及黏膜转运机制障碍 特点： 禁食48小时后腹泻停止或显著减轻 血粪便渗透压差扩大 例：双糖酶缺乏、口服洗肠液、乳果糖、慢性胰腺

18、炎,32,Diarrhea-分泌性腹泻,肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多，超过肠粘膜的吸收能力，或吸收受抑制 。 特点 每日大便量超过1L（多达10L以上），大便为水样，无脓血 血浆-粪质渗透压差50mOsm/L， 粪便的pH多为中性或碱性 禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500ml/24h。 例：霍乱 、内分泌肿瘤（胃泌素瘤、VIP瘤）,33,Diarrhea-渗出性腹泻,肠黏膜的完整性受到破坏而大量渗出 特点：粪便含有渗出液和血（红细胞、白细胞、潜血） 感染性：细菌、病毒、寄生虫、真菌等 非感染性：自身免疫、炎症性肠病、肿瘤、放射线、营养不良等导致黏膜坏死,34,Diarrh

19、ea-动力性腹泻,部分药物、疾病和胃肠道手术可改变肠道正常的运动功能，促进肠蠕动，使肠内容物过快的通过肠腔，与黏膜接触时间过短，从而影响消化和吸收。 特点: 粪便不带渗出物，往往伴有肠鸣音亢进，可伴腹痛 药物、肠神经病变（DM）、促动力激素（甲亢）、胃肠手术（短肠）、肠炎,35,Diarrhea- clinical features,Onset 急性腹泻起病急骤，病程短， 多为感染或食物中毒、过敏所致 慢性腹泻起病缓慢，病程较长 肠道慢性感染：肠结核血吸虫病、 肠道非感染：炎症性肠病、吸收不良、肿瘤、IBS 腹部其他脏器 全身疾病,36,Diarrhea- clinical features,

20、大便的次数和性状,37,Diarrhea- associated features,腹泻与腹痛的关系 急性腹泻、感染常有腹痛 小肠疾病脐周痛，便后腹痛不缓解 结肠病变多在下腹，便后疼痛常可缓解 分泌性腹泻往往无明显腹痛 排气：摄入过多不易吸收的糖类、小肠吸收不良，糖发酵产气,38,Diarrhea- associated features,发热：感染、肿瘤、IBD、败血症等 里急后重：病变以直肠为主 消瘦：小肠、肿瘤、肠结核、吸收不良综合征 皮疹或皮下出血：败血症、伤寒、过敏性紫癜等 腹部包块：肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿 重度失水：分泌性腹泻：霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症 关节

21、痛或关节肿胀：炎症性肠病、系统性红斑狼疮、肠结核等,39,Diarrhea- inquiry points,起病：急、慢 诱因： 不洁饮食、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒史）； 病前是否吃过鱼、虾等食物（食物过敏史）； 用药史、旅行、聚餐（同食者群体发病史） 是否与摄入脂肪餐、紧张、焦虑有关 腹泻的次数及量 大便的性状：脓血、味道 伴随症状： 既往史：结核、手术史、DM、甲亢 关注：年龄、职业（接触史）、生活地区、,是否真的腹泻？,40,黄疸（jaundice）,Jaundice is a yellow coloring of the skin and sclerae due to elevat

22、ed levels of bilirubin in plasma. 血清总胆红素（TB)正常值：1.717.1mol/L (0.1-1mg/dl) 隐性黄疸： 17.134.2mol/L 显性黄疸： 34.2mol/L,41,Jaundice-胆红素的正常代谢,衰老红细胞破坏是主要来源 120天（80%-85%） 旁路胆红素（bypass bilirubin）: 骨髓幼红细胞 含亚铁血红素酶 肌红蛋白,42,Jaundice-胆红素的生成,非结合胆红素,非结合胆红素 unconjugated bilirubin, UCB 游离胆红素 与白蛋白结合 不溶于水，不能从肾小球滤过 尿中无UCB,43

23、,Jaundice-胆红素的肝代谢,摄取 结合 分泌,结合胆红素 conjugated bilirubin, CB 与葡萄糖醛酸结合 水溶性 可从肾小球滤过 尿中可检测到CB,未结合胆红素,44,结合胆红素 细菌酶-脱氢 结肠、回肠末端 尿胆原 肠道排出-氧化-粪胆原 肠道吸收 门静脉-肝-CB-胆管肠道（肠肝循环） 血液-肾-尿,Jaundice-胆红素的排泄,胆红素的肠肝循环：尿胆原（10%-20%） 保持动态平衡,45,Jaundice-分类,按主要增高胆红素的性质分类： 非结合胆红素 结合型胆红素 按病因学分类： 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸） 先天性非溶血性黄

24、疸,46,Jaundice-溶血性黄疸(hemolytic jaundice),机制 大量红细胞破坏，生成大量UCB，超过肝脏处理能力，血UCB增加 溶血造成的贫血、缺氧、毒性产物削弱了肝细胞对非结合胆红素的代谢功能，UCB增加。 病因 先天性：珠蛋白生成障碍、遗传性球形RBC增多 后天性:自身免疫溶血性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿、新生儿黄疸，不同血型输血，药物、蛇毒,47,临床表现: 黄疸特点：轻度、浅柠檬色，不伴瘙痒 尿呈茶色或酱油色（血红蛋白尿） 粪色深尿胆原、粪胆原增加 诱因和原发病表现 急性溶血:发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血和血红蛋白尿。 慢性溶血：贫血和脾肿大。 实验室检查

25、特点： 血清TB增加 ,以UCB为主，CB基本正常或有代偿性升高。 尿中尿胆原增加、血红蛋白尿；尿无胆红素 贫血、网织红，骨髓红系。,Jaundice-溶血性黄疸,48,机制 各种使肝细胞广泛严重损害的疾病！ 肝细胞摄取，结合胆红素功能降低，血中UCB增加 未受损的肝细胞将UCB转变为CB，经毛细胆管排入胆道； 肝细胞肿胀压迫毛细胆管和小胆管、毛细胆管和小胆管炎性细胞浸润或胆栓形成，使胆汁排泄受阻而返流进入血液，血中CB增加。 病因 病毒性肝炎、肝硬化、 毒物、钩端螺旋体、 败血症,Jaundice-肝细胞性黄疸 (hepatocellular jaundice),49,临床表现: 黄疸特点：

26、皮肤黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒。 原发病表现：疲乏、食欲减退，腹胀、严重时有出血倾向、腹水、意识障碍。 实验室检查： 血中CB与UCB均增加。 CB增加幅度高于UCB 尿中CB定性试验阳性，尿胆原增高。 不同程度肝功能损害（ALT、AST、白蛋白、凝血功能）,Jaundice-肝细胞性黄疸,50,Jaundice-胆汁淤积性黄疸 (cholestatic jaundice),机制 可引起胆汁排泌障碍的疾病！ 胆道梗阻-阻塞上方压力升高，小胆管和毛细胆管破裂，结合胆红素返流入血，CB增加。 胆汁分泌功能障碍，毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩、流量减少，导致胆道胆盐沉淀，胆栓形成 病因 In

27、trahepatic： 肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病 virus, drugs，原发胆汁性肝硬化 Extrahepatic ： 胆总管结石,狭窄,cancer,蛔虫,51,临床表现： 中重度黄染，皮肤暗黄、黄绿，常伴皮肤瘙痒。 尿色深，粪便颜色浅或为白陶土色。 原发病表现。 实验室检查 血清CB明显增加，尿胆红素+，尿胆原减少甚至阙如， 血清ALP、-GT及总胆固醇增高,Jaundice-胆汁淤积性黄疸,52,Jaundice-实验室鉴别要点,53,Jaundice-先天性非溶血性黄疸(congenital heperbilitubinaemia),定义：指肝细胞本身对胆红素的摄取、结合和排

28、泄有先天缺陷所致的黄疸。 Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，UCB血症 CriglerNajiar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，UCB血症。新生儿核黄疸。 Rotor综合征：对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍， DubinJohnson综合征：肝细胞对CB及某些阴离子向胆管排泄发生障碍，以高CB为主,54,Jaundice- associated features,fever： 急性胆管炎？ 肝脓肿？ 钩端螺旋体病？ 败血症？ 病毒性肝炎？ 大叶性肺炎 急性溶血 ,Abdominal pain： 胆管结石？ 胆道蛔虫？ 肝脓肿？ 肝癌？ 肝炎

29、 ,Charcot 三联征： 右上腹剧痛 寒战高热 黄疸 急性化脓性胆管炎,56,肝大： 病毒性肝炎？ 肝癌？ 胆囊肿大： 胰头癌？ 胆总管癌？ 胆总管结石？ ,脾大(splenomegaly)： 病毒性肝炎? 钩端螺旋体病？ 败血症？ 溶血性贫血？ 肝硬化？ 腹水(ascites) ： 肝硬化失代偿期 肝癌 重症肝炎 ,Jaundice- associated features,无痛黄疸胆囊增大？,57,Jaundice- inquiry points,确定是否黄疸。 可能诱因。 黄疸的特点（皮肤、血、尿、便）、波动情况。 黄疸的伴随症状 全身情况如何 既往史：胆石、肝病史，酗酒、用药史，接触史？,58,