发热性疾病的诊断思路.pptx
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- 发热 性疾病 诊断 思路
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1、发热性疾病的诊断思路,北医三院感染疾病科 林菲,内容,发热的病生理机制和临床表现 发热性疾病的接诊流程 发热性疾病的诊断思路 不明原因发热 病例分析 小结,体温的正常值,国内:腋下:36.0-37.4,平均36.8 口腔:36.7-37.7,平均37.1 肛温:36.9-37.9,平均37.5 特点:上午(6am)体温低,下午(4-6pm)体温高,全天体温波动不超过1,发热,定义:人和恒温动物在致热原作用下,体温调节中枢的调定点(set point)上移而引起的以体温升高为主要表现的病理过程。 腋温37.2,口温37.3,肛温37.6,或者1天之内的体温波动超过1.2,致热原,致热原,外致热原
2、(exogenous pyrogen),内生致热原(endogenous pyrogen,EP),细菌 病毒 真菌 螺旋体 寄生虫,IL-1 IL-6 TNF 干扰素(IFN),产EP细胞,发热的生理效应,对机体有利的方面: 是一种机体的自我保护机制 创造一种不利于感染或其他疾病发展的环境 加强机体炎症反应,抑制细菌生长 细胞吞噬功能、T淋巴细胞功能、肝脏解毒功能增强 体温每升高1,心率增加12-15次/分,呼吸频率增加3-4次/分,发热的生理效应,对机体不利的方面: 防御反应减弱 引起机体能量物质及维生素过多消耗,水电解质紊乱 代谢失调和组织器官功能障碍 头痛和全身酸痛 小儿发热致高热惊厥
3、可诱发癫痫 过高热42可导致酶活性丧失,神经系统不可逆损害,生理性体温升高,排卵期:较基础体温平均升高0.5 运动:可升高至37.5-38 应激:紧张、焦虑 进食 妊娠,发热症状,畏寒(chill): being cold and wanting to get into bed with all their clothes on with extra blankets. They may then lie there shivering, often with their teeth chattering. 寒战(rigor):the extent that the whole bed is
4、shaking and their teeth are chattering uncontrollably for 3-10 minutes 发热(pyrexia) 头痛(headache) 乏力(fatigue) 厌食(anorexia) 烦躁(irritability),发热类型,低热:37.2-38.0,多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者 中热:38.1-39.0,可见于大部分疾病 高热:39.1-40.0,多见于急重症患者 超高热:40.0,可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒(重症)、中暑及中枢性高热等 长期发热:发热持续超过2周,内容,发热的病生理机制和临床表现 发热性疾病的接
5、诊流程 发热性疾病的诊断思路 不明原因发热 病例分析 小结,发热患者的接诊程序,详细采集病史 起病急缓 病程长短 病情轻重:热型? 伴随症状(首发症状,主要症状,伴随症状) 流行病学史 外院检查情况 既往有无类似发病 药物疗效和副作用:解热镇痛药和糖皮质激素的效果?,发热患者的接诊程序,查体:全面仔细 体温与脉搏的关系 皮肤:皮肤颜色、皮下结节、皮疹、出血点 淋巴结 甲状腺 心脏杂音,热程(急性发热),急性:自然病程在2周以内 绝大多数为感染性疾病,非感染者较少 急性传染病:麻疹、风疹、水痘、猩红热、手足口病、传染性单核细胞增多症、伤寒、急性病毒性肝炎,热程(长期发热),病程超过2周 感染性疾
6、病: 呼吸道感染多见 心血管系统:感染性心内膜炎 全身性感染:流行性出血热、败血症、斑疹伤寒、副伤寒、结核 非感染性发热: 自身免疫性疾病:风湿热、SLE、血管炎 恶性肿瘤:淋巴瘤、白血病、实体肿瘤,起病急缓,急性起病:一般感染性疾病,如普通细菌、病毒感染,但伤寒、结核除外 慢性起病:非感染性疾病起病相对较缓,如自身免疫性疾病及实体肿瘤,但是部分血液系统疾病如恶性组织综合征、淋巴瘤、嗜血细胞综合征可起病急骤 起病的急缓程度不能作为鉴别诊断的重要依据,伴随症状(寒战),寒战、高热可见于多种急性疾病,如反复寒战、高热则多发生于细菌感染播散(病原体一时侵入血流),某种并发症的发展阶段(如局限性脓肿侵
7、入血流),寄生虫的自然生物学周期(如疟疾)或肿瘤坏死液化吸收等。 临床上以某些细菌感染和疟疾最为常见 淋巴瘤和恶性组织细胞增生症也可出现寒战 罕见:结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染,风湿热。,伴随症状(面容),伤寒面容 酒醉貌 蝶形红斑,伴随症状(皮疹及粘膜改变),玫瑰疹、科氏斑、巴氏线、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮 结节性脂膜炎:皮下结节 感染性心内膜炎:Osler结节、Janeway损害,伴随症状(皮疹及粘膜改变),莱姆病:慢性移行性红斑,皮肌炎:淡紫色眼睑、GOTTRON征,水痘,VZV感染 发热后24小时内出疹 颜面部躯干四肢 “四世同堂”,风疹,风疹病毒感染 发热后1-2d出疹
8、红色小斑疹、斑丘疹,分布稀疏 枕后及颈后淋巴结肿大,麻疹,麻疹病毒感染引起 初期高热、流涕、流泪、结膜充血 发热后3d可见口腔黏膜Koplic斑 发热后4d出疹,颜面部躯干、上肢下肢 红色斑丘疹,可融合成片,压之可退色 出疹时温度更高,可达41度,幼儿急疹,多发生于2岁以内的儿童 突发高热,达39-40度,3-5d后骤降 热退后全身出现淡红色斑丘疹 肘、膝以下及掌部无皮疹 1-2d后疹退,“热退疹出”,猩红热,乙组溶血链球菌感染 高热、咽痛、扁桃体红肿 发热1d后颈部、躯干、四肢依次出现红色密集红斑,可见帕氏线、口周苍白圈、杨梅舌。 出疹后48小时达高峰,病程7-8d,皮疹消退时可见糠状脱屑,
9、登革热(dengue fever),登革热病毒引起,伊蚊传播 起病急,先寒战,随之体温迅速升高,24小时内可达40。一般持续27d,然后骤降至正常,热型多不规则,部分病例于第35d体温降至正常,1日后又再升高,称为双峰热或鞍型热 皮疹于病程25日出现,掌心脚底-躯干-颈部及四肢。可为斑丘疹或麻疹样皮疹,也有猩红热样皮疹,红色斑疹,重者变为出血性皮疹。“皮岛”,丹毒,A组乙型溶血性链球菌 好发于小腿、颜面,多为单侧 患处为水肿性红斑,境界清楚,迅速扩大 红斑上可见水疱、血疱,局部可有灼热感、肿胀、疼痛,伴随症状(淋巴结肿大),全身性淋巴结肿大:传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HI
10、V感染,白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大:局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等,恶性淋巴瘤,16-30%的患者可以发热为首发表现 约70%有颈部淋巴结肿大,仅少数有深部淋巴结肿大 有些病例肿大淋巴结一度可自行缩小,可影响判断 浅表淋巴结肿大的程度与发热高低不一定成正比,辅助检查,常规检查项目 三大常规:血、尿、便常规 血沉 生化组合 影像学:胸片、腹部B超,感染性疾病,炎症标志物检查:白细胞总数及分类、血沉、C-反应蛋白、唾液酸、铁蛋白、血清铜蓝蛋白、降钙素原、G试验(1-3-D葡聚糖)、GM试验(半乳甘露聚糖抗原检测) 病原学检查:各种病原微生物的培养、涂片镜检和分子生物P
11、CR技术检测 血清学检查:各种病原微生物抗原、抗体的检测、肥大外斐试验、布氏杆菌凝集试验、支原体/衣原体抗体、军团菌抗体、 皮内试验:PPD 其他检验:TB-SPOT、干扰素释放试验 影像学检查:B超、CT、MRI、X-线等,“反常”的血常规,白细胞降低的细菌感染:伤寒、结核、布鲁氏杆菌病、某些G-杆菌败血症 白细胞增多的病毒感染:传染性单核细胞增多症、流行性出血热、乙型脑炎、狂犬病、森林脑炎 外周血异形淋巴细胞:传染性单核细胞增多症、流行性出血热、疟疾、结核、布鲁氏杆菌病,肿瘤性疾病:,影像学检查:B超、CT、MRI、X-线、PET、胃肠钡餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等 内窥镜
12、检查:纤维支气管镜、胃镜、肠镜、胸腔镜、腹腔镜等 病理组织、细胞学检查: 淋巴、皮肤、骨髓及其他脏器活检 免疫组化检查,肿瘤标志物,自身免疫疾病,免疫球蛋白、免疫复合物、免疫固定电泳、补体,内容,发热的病生理机制和临床表现 发热性疾病的接诊流程 发热性疾病的诊断思路 不明原因发热 病例分析 小结,发热性疾病的诊断,发热的病因,各系统常见的急性感染,呼吸系统,常见临床表现:咽痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难 辅助检查:血常规、痰涂片、痰培养、血培养、胸部影像学,消化系统,急性胃肠炎:恶心、呕吐、腹泻、腹痛 急性阑尾炎:发热、转移性右下腹痛、腹肌紧张 腹膜炎:突发剧烈腹痛、恶心呕吐、腹肌紧张、肠鸣音消失
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