外科营养-2016.pptx
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- 外科 营养 2016
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1、外科营养,李强 北京大学第三医院危重医学科,为什么要进行营养支持,50%的住院病人营养不良 禁食最长存活48天,没有营养支持的危重病人只能存活30天,严重分解状态的危重病人无营养支持只能够存活14天 严重创伤、严重感染、大手术、MODS等应激状态下分解加速,底物消耗增加 代谢调节异常 抗感染能力下降 组织的再生和恢复延缓 易发生合并症或并发症,病死率增加,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见,曾报道发生率最高可达到40%,并且和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care uni
2、t (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,疾病不同,却会遇到同样的问题?,创伤,外科重症,内科重症,营养不良!,营养不良造成的危害,外科ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,外科危重病人营养需求和摄入的矛盾,营养不良并发症、死亡
3、率,外科患者营养支持治疗的意义,营养支持 治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,重点内容,饥饿与感染状态下机体代谢改变 判断营养不良的各种指标 肠外营养 肠内营养,饥饿时的代谢变化,饥饿血糖下降,血糖上升,四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食49天创造纪录,2004年3月20日下午2时35分,陈建民被工程车升至15米高、专为其制造的透明玻璃房内,他在里边禁食49天,挑战美国魔术师大卫布莱恩创造的“禁食43天吉尼斯世界记录”。 5月7日电 7日下午15时35分,被媒体誉为“东方超人”的四川泸州市中医陈建民成功挑战饥饿极限49天,走出玻璃屋
4、。至此,他也成功的创造了禁食的吉尼斯世界记录。,四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食49天创造纪录,经过49天的坚持,陈建民挑战成功,从而成为世界上忍耐饥饿时间最长的人。 这次挑战行动引起了国内外媒体的关注,英国天空电视台、中国中央电视台、新华社等国内外媒体都对此进行了采访。本网此前也对此进行了追踪报道。,创伤、感染后的代谢变化,胰岛素抵抗,水钠潴留,高代谢状态,糖利用,高血糖 高尿糖,创伤/感染后外科病人的能量变化,中 度 禁 食 -14 -0,中小 手术 后 -2-4,腹 膜 炎 5-25,长骨 骨折 13- 31,严重感染 28-55,多发性创伤 +人工通气 52-72,正常,烧伤面积 10
5、-20%,20-30%,30-40%,40- 50%,50- 60%,60- 70%,代谢率变化百分率,常见ICU患者的类型及其代谢特点,患 者 类 型,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,应激时的能量消耗与蛋白丢失,Composition of weight loss in starvation and stress,创伤或感染时机体代谢的特点:,机体能量消耗增加 创伤或感染时,能量消耗增加2040% 大面积烧伤病人能量消耗增加50100 糖异生及脂肪动员增加 胰岛抵抗,水电解质及酸碱平衡失调 负氮平衡期 称为分解代谢期 正氮平衡期 称为合成期,胰岛素抵抗 (Insulin res
6、istance, IR),是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损,即一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平。 外科手术引起的应激反应可使组织对胰岛素的敏感性降低,出现IR。轻者是术后恢复的有利因素,可以减少外周组织对糖的利用,维持血糖水平,保证重要器官的能量供应。重者引起机体代谢紊乱。一方面使机体需要消耗大量能量,另一方面,机体糖氧化功能减低, 外科IR的机理: 1 循环中对抗RI的物质增多:儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素。 2 胰岛素受体下调:生长激素和胰高血糖素血症使RI受体下调,皮质醇可迅速降低RI同其受体结合。 3 胰岛素受体后缺陷。,营养状况评定,营养状况的评定,人
7、体营养状况的评价由两部分组成:营养评价和代谢评价。 营养评价内容 1.体重 :体重低于标准体重的15%。 2.体质指数(BMI) BMI=体重(kg)/(身高(M)2 。正常值18.5 23。 3.三头肌皮皱厚度(TSF) 间接判断体内脂肪储备量。男/女11.3/14.913.7/18.1mm 。 4.上臂周径(AMC) 判断全身骨骼肌群量。AMC=上臂中点周径-3.14TSF(CM) 。 5.肌酐身高指数(CHI) 尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关,判断骨骼肌分解程度。,营养状态的评定,营养评价内容 6.血清蛋白测定 7.细胞免疫功能 8.生物电阻抗,营养状态的评定,代谢评价内容 1.氮平衡试
8、验 氮平衡=24小时摄入氮量-(24小时尿液尿中尿素氮含量+2-3g)。 2.重要脏器功能 肝肾功能 3.葡萄糖和脂肪的代谢 血糖水平和脂肪廓清情况,营养不良的诊断,白蛋白 1、成人生成量140-220mg.kg-1.d-1;2、应激状态下,肝脏停止生产白蛋白 3、外源输注的白蛋白,2小时后入组织间隙,营养不良的分类和特征,消瘦型营养不良(marasmus) 主要是能量缺乏,人体测量指标值下降,但血清蛋白水平可基本正常。 恶性营养不良(Kwashiorkor) 主要是蛋白质缺乏,人体测量指标值基本正常,血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降。 混合型(marasmic kwashiork
9、or) 蛋白质能量缺乏型,可伴有脏器功能障碍,预后差。,欧洲制定了营养风险筛查(Nutrition Risk Screen,NRS2002)方法。NRS2002方案采用评分,对NR加以量度,其总分3分者,应立即行营养支持,3分者,暂不行营养支持,但需每周复查NRS。 目前明确推荐应用NRS2002来判断患者是否需要接受PN、EN支持。,营养风险筛查方案,营养状态评分,营养状态总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分,营养评定,胃肠功能是否良好,肠内营养,肠外营养,短期,短期,胃肠造瘘,鼻胃管饲,周围静脉,中心静脉,是,胃肠功能是否恢复,整蛋白营养,长期,长期,否,继续静脉营养,口服饮
10、食,是,否,肠外营养的定义,Total parenteral nutrition(TPN) is a pharmacologic therapy whereby nutrients, vitamins, electrolytes, and medications are delivered via the central venous rote to patients who are unable to tolerate enteral nutrition. 由于疾病和其它原因不能经胃肠道补充营养而需经静脉途径给予适量蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素,以达到促进疾病
11、恢复和生命支持的一种方法。,肠外营养的历史,1959年美国外科医生Francis Moore热量/氮比值为625kj(150kcal):1的理论 1961年瑞典内科医生Arvid Wretlin首先制造并安全地应用静脉脂肪乳剂于临床 1970-1974年美国外科医生Scribner和法国外科医生Solassol提出“Artificial gut” 1970年后由美国向全世界发展 1971年北京协和医院在临床上进行了正规的PN,第一例肠外营养,周绮思,1986年因患急性肠扭转,全部小肠和半的结肠切除,成为“无肠女。中国第一例全静脉营养终生维持的病例由此诞生。这在中国是一个奇迹,在世界亦属罕见。
12、1986年至今,作为中国第一例切除了全部小肠和一半结肠,靠静脉营养生存的妇女,周绮思在社会各界的帮助下,已像正常人一样生活了十多年。1992年周绮思在医务界精心照护下生下一个女儿,创造了向生命挑战的奇迹。,肠外营养制剂,能源制剂 碳水化合物制剂:葡萄糖 肠外营养主要能源,补充100g/天能显著节氮 - 提供4.1kcal/g - 浓度范围2.5-70% - Ph 3.5-6.5 优点:1.来源丰富、价格低廉 2.监测方便 缺点:1.对静脉壁刺激大 2.机体利用能力有限 高渗糖的危害:细胞内失水,渗透性利尿,高渗昏迷,肠外营养制剂,葡萄糖,外源葡萄糖供给量一般从100150g/d开始,占 非蛋白
13、质热量(NPC)的50%60%,总量不超 过300400g/d。早期限制在2.54mg/kg.min ,不超过5mg/kg.min,经周围静脉输注,葡萄 糖浓度不超过10%,还需联合使用胰岛素。,脂肪制剂 PN的另一种重要能源,一般占总热量的15%30%,或占 非蛋白质热量(NPC)的30%50%,补充量在0.81.5g/kgd 是安全的。 - 组成:植物油+乳化剂(卵磷脂、大豆磷脂) +等渗剂(甘油)+水+氢氧化钠( PH 调 节剂,6.5-9.0) - 提供能量:9kcal/g - 必需脂肪酸 - 携带脂溶性维生素 - 大小:0.6m的乳剂,中链甘油三酯(MCT)的优点,中链甘油三酯(MC
14、T)能够直接进入线粒体进行氧化,而长链甘油三酯(LCT)则需要逐步降解生成乙酰辅酶A MCT氧化供能迅速,更易从血流中廓清 力能 488kcal/250ml 力保肪宁 488kcal/250ml,优点- 供能高 - 渗透作用小 - 供给必需脂肪酸 - 无利尿作用 - 手术和创伤时主要的能源 - 代谢后呼吸商比较低 - 代谢与内源脂肪相同 缺点 少数病人会产生乳糜血症 输注速度慢,250ml需要至少6h,脂肪乳剂的优缺点,使用方法: 单独输注时速度要慢,先以1ml/min开始,输注太快可致胸闷、心悸或发热等反应。 超过2.5g/kgd或0.11g/kg.h将对甘油三酯水平、凝血机能及呼吸功能产生
15、不良影响。 需监测血脂水平、脂肪廓清以及肝肾功能。 高甘油三酯血症(45mmol/L)患者不推荐使用脂肪乳剂;合并脂代谢障碍(如重症胰腺炎早期)以及老年患者,应酌情降低脂肪的补充。,建议使用合适的糖:脂比,*葡萄糖: 脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分 免疫细胞的主要能量来源;价格低廉。 缺点:(1)过多输注耗氧量增加,CO2 和水生成增加。 (2)必需脂肪酸缺乏。,肠外营养的唯一氮源。临床常用平衡型氨基酸 ,安全剂量为0.75g/kg.d。 - 1克氮=6.25克蛋白质 蛋白质中氮的含量占16% - 氧化产生4kcal/g热量 - 分类:必需AA 非必需 条件必需,氨基酸制剂,平衡氨基酸:
16、8.5%乐凡命(渗透压810mOsm) 谷胺酰胺(Gln):力太(渗透压921mOsm) 复方氨基酸3AA:肝病 复方氨基酸9AA:肾用氨基酸,确定蛋白质需要量 (1g氮=6.25g蛋白质),根据非蛋白热量:氮估算: 所需氮量=所需能量(kcal)150 或所需蛋白质量=6.25(kcal/150),正常人普通饮食 1:300- 1:350 临床营养的普通配方 1:150 危重应激、高代谢的病人 1:100,其 它,电解质 钾、钠、氯、钙、镁及磷。 维生素 维生素制剂有水溶性及脂溶性两种。 微量元素 锌、铜、锰、铁、铬、碘等。,电解质每日需要量,微量营养素,水乐维他,格利福斯,安达美,维他利匹
17、特,肠外营养的营养种类,三大静脉营养要素制剂一览表 葡萄糖 总量(ml) 热量(Kcal) 25%葡萄糖 500 500 10%葡萄糖 500 200 脂肪 总量(ml) 热量(Kcal) 10%英脱利匹特 500 500 20%力能 250 500 氨基酸 总量(ml) 氮量(克) 8.5%乐凡命 250 3.6 11.4%乐凡命 250 4.5,肠外营养的应用指征,适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营
18、养支持指导意见,肠外营养的禁忌,禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时,则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,机体能量需要,Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗(basal energy expenditure,BEE): 男性BEE(kcal)66.5+13.7W+5.0H6.8A 女性BEE(kcal)655.1+9.56W+1.85H4.68A W体重(kg) H-身高(cm) A年龄(年) 能量
19、代谢仪 可测得病人的实际静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)。REE值应是BEE的110%。代谢仪检测的结果提示,REE值比H-B公式的BEE值高10%左右。为此,在应用H-B公式时应作相应校正,即计算所得的BEE值扣去10%,就是病人实际的REE值。 临床估算: 危重病患者急性应激期营养支持原则:20kcal/kgd25 kcal/kgd 应激与代谢状态稳定后营养支持原则:25 kcal/kgd30 kcal/kgd 正常人:30-35kcalkg-1d-1 轻度应激:25-30kcalkg-1d-1 中度应激:20-25kcalkg-1d- 高度应激
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