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1、Surgical infection,外科感染,Definition of surgical infection 指需要外科手术治疗的感染性疾病及发生在外伤，手术和烧伤后的感染。如急性阑尾炎、伤口感染等。,Classification of surgical infecton 非特异性感染：nonspecific infection 特点： a.同一种细菌可引起不同的化脓性感染 b.有炎症的共同特点 c. 防治方法上也相似 特异性感染 specific infection 特点：它们有各自的致病菌，病程经过和防治方 法。 结核，破伤风，气性坏疽，白色念珠菌感 染,按病程长短 急性：病程2月,病

2、原微生物的致病因素,粘附因子，荚膜 胞外酶：蛋白酶，磷脂酶，胶原酶 外毒素，内毒素,Common medical microbe,1、Staphylococcus G+ 产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。 2、Streptococcus G+ 产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。,3、E Coli：G- 是肠道、胆道、泌尿系感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。 4、Bacillus pyocyaneu G- 常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的

3、甜腥味。 5、Bacillus proteus G- 常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。,Antiinfection mechanism decreased,Local wound factors skin or mucosa disrupted obstructed lumen ischemic and gangrenous tissue General factors shock, malnutrition, diabetes, chemotherapy,条件性感染：在人体局部和全身抵抗力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成病原微生物，导致的感染。 二重感

4、染：在感染用某种广谱或联合的抗菌药物治疗过程中，耐药的金黄色葡萄球菌，难辨梭菌或白色念珠菌大量繁殖导致的感染。,病理变化(Pathological Alteration),（一）非特异性感染 1、炎症好转 2、局部化脓 3、炎症扩散 4、转为慢性炎症 （二）特异性感染 1、结核感染 2、破伤风、气性坏疽感染 3、真菌感染,Clinical manifestations Regional symptoms 化脓性感染：红肿热痛 功能障碍 特异性感染: 特殊的局部症状。 局部症状是诊断疾病的重要依据。,General symptoms 轻者: 无 重者:发热、头痛、乏力、食欲下降等，病程长者可出现

5、营养不良、贫血、水肿。 严重者：脓毒性休克。,Diagnosis 1、临床表现 2、实验室检查 WBC+DC。血培养。 3. 病原学：细菌涂片，细菌培养+药敏 4、影像学检查： B超，X线 ，CT， MRI。 5、波动感：Fluctuation是诊断浅脓肿的主要依据。 6、诊断性穿刺：深脓肿波动感不明显，但局部水肿压痛，可穿刺抽脓确诊。,Prevention of surgical infection,（一）防止微生物污染 认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌术原则； 及时正确处理伤口； （二）提高机体抗感染能力 特异性免疫疗法； 治疗原发病； 改善病人的营养状态；,Manag

6、ement of surgical infection 去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力 （一）局部治疗,1、患部制动休息 2、外用药 3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗） 4、手术治疗,（二）全身疗法：,1、支持疗法： 休息加强营养高热量、高维生素C.B. 降温 输血、输液、输蛋白 2、抗菌素治疗 3、多系统器官功能衰竭的防治 4、中药治疗,Acute pyogenic infections of soft tissue,疖（Furuncle),Pathogensis 金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌 Pathology 一个毛囊及其所属皮脂腺 头、面、背、腋 窝、腹股沟、

7、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。 多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。,Clinical features 红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。,Prevention 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。 Management 早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后剔除脓栓 口服抗菌素。 疖病：控制糖尿病,痈(Carbuncle),Pathogenesis 金黄色葡萄球菌 Pathology 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等

8、皮肤厚韧的部位。“对口疮”、“搭背”。,Clinical features 局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口” 状。 全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数。,Management 全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。 局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓 液形成时切开引流，“+”“+”切口，深达筋膜 ，伤口用干纱布或碘仿填塞。,“十”切开引流,细菌培养：金黄色葡萄球菌 敏感抗菌素：左氧氟沙星 氨苄青霉素棒酸 万古霉素,切开引流4周后 伤口二期缝,急性蜂窝织炎（Acute cellulitis),（一）致病菌：乙型溶血性链球菌 金

9、黄色葡萄球菌 （二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。,浅表蜂窝织炎,局部：红肿、剧痛明显，向四周迅扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死；,新生儿皮下坏疽,金黄色葡萄球菌 局部：红，肿。痛，皮下空虚，漂浮感、波动感。水泡。皮肤坏死 全身症状：发热，拒食，不安或嗜睡。,Management,患部休息、早期热敷理疗 及时切开引流换药 抗菌素治疗 营养支持,丹毒(Erysipelas),乙型溶血性链球菌 皮肤粘膜先有病损，足癣 局部:红肿痛高出皮面，界限清楚。 象皮肿 全身：寒战高热,浅部急性淋巴结

10、炎 （Acute lymphadenitis),早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动， 皮肤正常。 晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。,急性淋巴管炎 （acute lymphangitis),表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。,Management,1、局部理疗、热敷 2、处理原发病灶 3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流 4、应用抗菌素,甲沟炎(Paronychia) 金黄色葡萄球菌,化脓性指头炎(Felon),全身性外科感染,脓毒症：（sepsis) 感染引起全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统

11、称。 全身炎性反应综合症：（SIRS） 是机体失去控制的过度放大且造成自身损害 的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。,Pathogenesis 细菌毒力强；机体抵抗感染能力低下； 严重创伤，烧伤 急性弥漫性腹膜炎 静脉导管感染 肠源性感染,Clinical features,起病急、发展快、高烧40-41。 头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）， 腹泻、大汗、贫血。 呼吸困难，脉搏细速。 肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。 感染性休克 白细胞计数，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒， 代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。 血细菌培养阳性。,不同病原菌引起脓毒症的特点：,

12、1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起） 可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。 病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。 休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。,2、G-细菌引起的脓毒症,突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。 有时白细胞计数增加不明显或反见减少。 休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。 三低：低温，低白血胞，低血压 多无转移性脓肿。,3、真菌性脓毒症,突然寒战高烧39.5-40。 一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压休克。 少数病人有消化道出血。 多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数大于2

13、.5万，并出现晚、中幼粒细胞。,Diagnosis,根据临床表现作出初步诊断。 根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。 血培养、脓液培养、药敏试验。,Management,局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。 抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。 提高全身抵抗力，输血、输液。 对症处理。,破 伤 风(Tetanus),Pathogenesis 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长 繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。 破伤风杆菌的特点： G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境（口小较深的伤口

14、）,Physiopathology,外毒素Extoxin 痉挛毒素 溶血毒素,Clinical features,Clinical findings,1、潜伏期平均6-10日。 2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。 3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。,特点： 每次发作持续数秒至数分 声光、震动、触摸、均能诱发。 发作间期肌肉不能完全松弛。 病人神志始终清楚，一般无高热。 4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。 5、病程一般34周。 6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭,有外伤史，外伤后出

15、现肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进,化脓性脑膜炎 狂犬病,预防：避免创伤；正确处 理伤口；免疫疗法。,1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗） 第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮下注射（间隔 4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持 5-10年，以后5-10年强化注射一次。 2、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。,3、被动免疫： 适应症：伤口污染明显； 细而深的刺伤； 严重的开放性损伤； 伤口未能及时清创或处理欠当； 因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。 方法： TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注,Mana

16、gement,1、消除毒素来源： 彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口。 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素： 早期应用； 首次2-5万u iv drip，以后1-2万u/日iv drip， 持续3-5日； 人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv drip,3、控制和解除痉挛：,单人病室，环境安静，避免声光刺激。 较轻者使用镇静剂、安眠药： Luminal，水合氯醛，安定，冬眠合剂 硫喷妥钠 应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。 高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250ml iv drip,4、防治并发症：, 保持呼吸道通畅，必要

17、时气管切开，吸氧。 纠正水电解质、酸硷平衡紊乱 。 营养支持。 预防性应用抗菌素：青霉素、甲硝唑。,气性坏疽(gas gangrene) 一、病因： 由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。 芽孢菌性肌坏死；芽孢菌性蜂窝织炎。,产气荚膜杆菌,外毒素，酶类 H2S N2 组织水肿 血循环障碍 组织坏死 感染中毒 器官功能衰竭,Clinical features,病情进展快危重 1 患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。 2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。 3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。 4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液

18、性血性分泌物。,5、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细 速，晚期血压下降、昏迷。 6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。 7、白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有气体。,Prevention 彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。 3% H2O2， 1：1000高锰酸钾 抗生素，甲硝唑,Management 1、紧急手术清创： 病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉， 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。 2、高压氧舱疗法： 3、应用抗菌素： 青霉素首选、头孢类，应大剂量 静脉注射。 4、全身支持疗法,病 例

19、一,女性，58岁。3天前右足底被铁钉扎伤，当时仅予局部消毒处理，未口服消炎药物治疗，未对伤口给予保护。2天前出现右足底红、肿、痛，不能正常行走，并伴有发热，无寒战，自服消炎药物治疗（具体不详）后，效不佳，遂至我院就诊。,既往史：双侧下肢静脉曲张多年，未行治疗，脚癣多年，药物治疗，间断发作，因“干燥综合症”口服强的松2年，15mg/d。,查体：T：37.8，P：96次/分，神志清楚，右足底可见红肿，范围约54cm，边界不清，局部触痛明显，局部皮温升高，张力不高，无波动感，右足五趾活动、血运正常，趾间可见脚癣，足背未见红肿，无触痛，右足靴区可见斑片状色素沉着，未见溃疡，右小腿部可见曲张静脉。,问

20、题,1、临床特点？ 2、下一步检查？,辅助检查： 1、血WBC： 1010 /L, N:82% Hb：8.8g/dL 2、B超：右下肢深静脉回流障碍，未见血栓形成，右足背部可见淋巴水肿，未见脓肿形成。,9,结果：,患者经过全身及局部处理后，体温 降至正常，红肿痛症状消失，血WBC降 至正常,病 例 二,女性，29岁，产后35天，1天前出现右乳胀痛，并伴有发热，体温最高达38.2，无其他不适，未予特殊处理。,查体： T：38.1，P：100次/分，右乳外下象限片状红肿，范围约56cm，局部压痛阳性，皮温升高，无波动感，皮肤无破溃，左侧乳房未见异常。,问题：,1、临床特点？ 2、下一步检查？ 3、处理措施？,辅助检查：,血WBC： 14.610 /L, N:88% Hb：11.8g/dL B超：右乳皮肤肿胀增厚，未见脓腔形成。,9,抗感染治疗3天后，患者复诊。查体： T：39.3， P：105次/分，右乳红肿范围增大，约108cm，触痛明显，皮温高，无明显波动感,问题：,1、下一步检查？ 2、处理措施,