上消化道大出血精讲课件.ppt

1、2022-12-201上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血指的是屈氏韧带以上包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病或全身疾病所致急性上消化道出血。短时间失血量大于1000ml或循环容量20%。2022-12-202一、病因 上述疾病及全身疾病所致出血，最常见消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜损害、胃癌。我们急诊病人主要消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血，各种原因应激性胃粘膜病变，其中尤以前者最为凶险，出血量大。而门静脉高压是其原因，疾病主要原因是乙肝肝硬化，另一个容易忽视疾病的是布查氏综合征（主要原因下腔静脉系狭笮）。其它病因不一一叙述。2022-12-203二、临床表现

2、 主要取决于病变性质、部位、出血量与速度。1.呕血与便血 根据色泽（咖啡色、暗红、红），是否伴血块，大便色泽（油亮、稀薄，鲜红可能新的或大量出血，等等）2022-12-2042.失血性周围循环衰竭：大量失血所致，临床表现大家熟悉，严重休克：烦躁（临床上病情稳定后，一旦出现烦躁不安、胸闷、出虚汗，注意考虑是否有新的出血或血容量不足的可能，但应排除心绞痛等）甚至昏迷，苍白肢冷，血压下降，收缩压80mmhg，脉压差30mmhg，尿少或无尿（补充血容量后仍不改善者，应注意急性肾衰的可能）。3.另外：出血早期，Hb、Rbc计数、血细胞比容可无变化，因此血常规检查不能作为早期诊断和病情较重观察的依据。一般

3、出血后，组织液渗入血管内，血液稀释，需要24小时才能出现贫血。出血24小时网红细胞，Bun数小时，二者动态观察持续升高，可能继续出血。Bun 原因为血液进入肠道，血细胞破坏，蛋白消化产物吸收所致。2022-12-205三、诊断1.依据上述临床表现及相关化验检查可作出诊断。大便隐血强阳性，（有时化验室只报“+”，不能正确反映出血情况，正常应表明是几个“+”），需要提的是隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，部分大医院新近使用抗人血红蛋白单克窿抗体的免疫学检测，可避免隐血实验假阳性，不必禁忌3天食用动物血、猪肝等。2022-12-2062.小量出血注意咯血（咳出、碱性、可伴有痰、喘憋、肺罗音、肺病

4、史等）与呕血（呕吐、酸性、可伴有食物、胃部症状、胃肝病史等）鉴别。3.出血量估计:由于胃肠道内残存血,有时很难准确估计。通常情况下：消化道出血5ml，隐血实验阳性；50ml，黑便；胃积血200-300ml，可呕血；出血400ml，一般可无全身症状，组织液渗入及脾储血释放可补充之；出血400-500ml，可轻度头昏、乏力、心悸；短时间1000ml，出现周围循环衰竭表现。2022-12-207 参考以上情况，紧急输血指征：平卧位坐位，血压下降（15-20mmhg），心率加快（10次/分），晕厥。收缩压80-90mmhg。Hb7g/l或血细胞比容25%。4.出血是否停止或再出血:反复多次呕、便血,色

5、由暗变红,大便油亮，稀薄不成形，次数多。2022-12-208 病情稳定后,又感烦燥、胸闷、心慌、出汗,体现周围循环改变。（注意排除输液反应、缺血性心绞痛等）。其它Hb、Rbc计数、血细胞比容，网红、Bun。5.病因诊断：病史、体征。胃镜：首选检查方法，一般出血后24-48小时进行，检查前需先纠正血容量、改善贫血。X线钡餐：一般在出血停止、病情稳定后数天。B超、血管造影等。2022-12-209四、治疗一般急救：大出血禁食、吸氧，加强护理，安静卧床，生命体征观察，相关化验检测等。紧急补充血容量：首先建立静脉通道，应用平衡液、血浆代用品，一般先给晶体、胶体液，但输液不能代替输血，应立即配血，紧急

6、输血指征前面已提到。2022-12-2010注意：观察学血动力学情况，最简单也最有必要的是观察尿量。补血补液能欠点不过点，压力大了出血。避免输液输血太快，否则肺水肿，尤其心脏病、老年患者。止血：根据出血原因和性质选用止血部分止血药的应用：需要明白不同机制，避免滥用。注意什么时间用，如何用，用那种药。下面是几种止血药的比较：Vk1作为一个辅助因子参入肝合成部分凝血因子，促纤维蛋白原转变成纤维蛋白，提高血浆纤维蛋白凝块的弹性。主要用于肝胆疾病、香豆类、水杨酸等所致出血、新生儿出血、长期应用广谱抗生素所致体内Vk缺乏等。2022-12-2011止血敏：促血小板增加，增强血小板凝集、粘合，促凝血活性物

7、质释放，缩短出凝血时间，增强毛细血管抵抗力。（脑出血慎用静滴避免血栓！因为常见脑出血不存在凝血机制障碍，不必积极止血治疗）。抗纤维蛋白溶解药物：抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能被激活，从而抑制纤维蛋白溶解。如EACA（6氨基己酸）、PAMBA（氨甲苯酸）、止血环酸、新凝灵（迅刻，双乙酰氨乙酸乙二胺，200mg/支，400-600mg/d，肌注或静脉用药）等。作用于血管：安络血，增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低其通透性，缩短止血时间。（肌注或局部用药）2022-12-2012立止血：腹蛇提出的血凝酶，可肌注、静注、局部用药。止血但血液凝血酶原数量不高，注射无血栓形成危险）。外用

8、口服药：凝血酶：直接作用于血液中的纤维蛋白原纤维蛋白，而加速血液凝固，达到止血目的。（注意：严禁注射，不得加温，否则失去活性）。去甲肾上腺素：收缩血管，口服止血，可与凝血酶合用，但宜先用，注意顺序。大出血口服效果差。2022-12-2013血管加压素：收缩内脏血管，减少门脉血液，门脉及侧支压力减少达止血目的。价低，垂体后叶素0.2-0.4u/min持续静滴.副反应大:腹痛、Bp、心律失常、冠脉痉挛,甚至心梗.可同时配合用硝酸甘油静脉或口服,冠心病、老年人禁用或慎用。生长抑素：是好东西、好药，价贵，现在广泛应用于各种消化道出血（尤其门脉高压所致者），疗效肯定。机制同血管加压素，但疗效好。动物实验

9、应用后，奇静脉血流明显减少，后者为食管静脉血流标志。常用人工合成的8肽善得定（又名善宁、奥曲肽）（天然14肽），比天然作用持久，首剂100g/缓注（iv），继以25-50 g/H维持滴，治疗5-6天。2022-12-2014 另外：此药广泛应用于急性胰腺炎尤其是重症患者的治疗，抑制胰腺分泌及活性，松弛奥狄括约肌，保护胰泡细胞，减轻内毒素血症等。也用于肠瘘、胃泌素瘤等治疗。副作用：抑制某些蛋白物质的合成，产生负氮影响，使组织愈合受影响。常与生长激素合用，逆转负氮平衡，促组织愈合。三腔二囊管压迫止血：注气后胃囊压50-70mmhg（胃囊注气200ml），食道囊压35-45mmhg（食道囊注气100

10、ml）。进口质量好。由于痛苦大，食道囊压迫左心房，病人常不能忍受。近几年用的少，但可配合“善宁”内科治疗，紧急处理，起到“两头堵”的作用。2022-12-2015其它：内镜下治疗（注射硬化剂喷洒止血剂；510孟氏液50-100ml，局部喷洒，具有强烈收缩作用，能使血液凝固和血管闭塞，少数患者可出现暂短的恶心，呕吐及上腹不适等副作用。高频电凝止血。激光止血。微波组织凝固止血。热凝止血。放置缝合夹子：伤口愈合后夹子自行脱落排除体外，可用于消化道溃疡或应激性溃疡，特别对小动脉出血效果更满意）。现在上消出血较多，可以开展上述技术。2022-12-2016套扎术，外科断流术，分流术。前三者门脉高压未解决，可再出血。后者肝昏迷发生率高。另可用抑制胃酸分泌药，如H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂如：甲氰咪呱、法莫替丁、奥美拉唑等（注意萎缩性胃炎治疗中不用）。中医药治疗。五、预防和调养 积极进行针对出血病因的治疗。注意生活习惯、饮食、情志，避免刺激因素。总之，上消化道大出血，尤其门脉高压引起的预后不好，死亡率高，再出血机会大。2022-12-2017