2癫痫的治疗问题.ppt

1、1,2020/4/7,癫痫的治疗,-如何帮助病人做到Better Free,2020/4/7,2,Treatment is almost always justified when a diagnosis of epilepsy has been made.,French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,一旦做出癫痫的诊断，几乎均应治疗,2020/4/7,3,对首次发作的治疗尚有不同的意见 首次发作后两年内的复发率为25% 具有多种危险因素者两年内复发率40%,Berg 2008,首发癫痫的治疗,2020/4/7,4,癫痫治疗应从确诊开

2、始,抗癫痫治疗可使复发危险下降3060 1 药物治疗是癫痫的主要治疗方式，抗癫痫药物能控制80患者的发作2,1、French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76. 2、2007年中国癫痫诊疗指南,2020/4/7,5,5,2020/4/7,6,AEDs 治疗目的,完全控制发作 无药物不良反应 提高生活质量,Dam 1998,2020/4/7,7,选择抗癫痫药物应考虑的因素,疗效 不良反应 特异性过敏 急性与剂量相关 慢性 组织器官，代谢，认知 致畸性 药代动力学特性 药物相互作用 易于应用 患者的情况 地区 生活习惯 价格,2020/4/7,

3、8,AEDs治疗中应考虑的特殊问题,55%仍有癫痫发作的患者合并抑郁症（Indaco等 1992） 癫痫病人自杀率为普通人群的3倍，多发生于诊断为癫痫后的6个月内(Christensen 等2007) 驾车：发作未完全控制禁止驾车（中国交通法第12条）无发作3个月或1年可考虑恢复驾车（美国） (Epilepsy Foundation, Driver information by state.2008) 尽量避免高空作业；操作高危电力设备，操作机床， 水上作业，在江、河、湖泊中游泳等。 AEDs治疗的同时做心理、社会交往及就业辅导,2020/4/7,9,合理治疗,Calendar year,18

4、40,1860,1880,1900,1920,1940,1960,1980,2000,0,5,10,15,20,溴化物镇静剂,苯巴比妥,苯妥英钠,扑米酮,乙琥胺,丙戊酸钠,苯二氮卓类,卡马西平,抗癫痫药,氨乙烯酸,唑尼沙胺,拉莫三嗪,非尔氨酯,加巴喷丁,托吡酯,磷苯妥英钠,奥卡西平,噻加宾,左乙拉西坦,普瑞巴林,司替戊醇,卢非酰胺,拉科酰胺,艾司利卡西平,9,2020/4/7,10,10,2020/4/7,11,11,2020/4/7,12,12,2020/4/7,13,阻滞低或高电压门控钙通道以抑制去极化和神经递质释放,新型药物 加巴喷丁 (2), 普瑞巴林(2),传统药物 乙琥胺 (T-型

5、),电压门控性钙通道阻滞剂,13,2020/4/7,14,作用于突触囊泡的药物,左乙拉西坦与SV2A蛋白结合，干预突触囊泡循环，因此影响神经递质释放。,Lynch BA et al. PNAS 2004; 101: 9861-6,14,2020/4/7,15,15,2020/4/7,16,GABA能介质,通过改变构型来活化 GABAA 受体，以加强对突触释放GABA 或 改变突触对GABA的合成，释放，重摄取，或代谢。,16,2020/4/7,17,谷氨酸阻断剂,结合并阻断特异性谷氨酸受体亚型，导致快速兴奋性神经传递的减少,非氨酯 (NMDA) 托吡酯 (红藻氨酸) 唑尼沙胺(谷氨酸),17,

6、2020/4/7,18,托吡酯,Na+ 通道阻滞,GABA增多,Ca2+ 通道阻滞,谷氨酸受体阻断,GABA 受体增强,碳酸苷酶的抑制,18,2020/4/7,19,唑尼沙胺,Na+通道阻滞 降低T型Ca 2 + 电流 加强GABA释放 调节谷氨酸介导的突触传递,Biton V. Clin Neuropharmacol 2007; 30: 230-40,19,2020/4/7,20,合理治疗 抗癫痫药物,疗效 恶化,20,2020/4/7,21,合理治疗,PB PHT CBZ VPA ESM OXC ESL 部分性/全面性 强直-阵挛 失神 肌阵挛 ? 失张力/阵挛,21,2020/4/7,2

7、2,广谱抗癫痫药是各种类型成年患者的合理首选用药,French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,2020/4/7,23,23,2020/4/7,24,合理治疗 寻求无发作,适当的病人(们),适当的药物(们),24,2020/4/7,25,单药治疗-治疗的首选！,25,2020/4/7,26,AEDs治疗的疗效,首选单药治疗： 65%可以控制发作 单药治疗无效, 两种AEDs合用 10%可以控制发作 两种AEDs合用无效,多药合用 5%可以控制发作,首次正确选用AEDs，正规治疗(剂量/服用方法) 对改善预后有很大价值！,2020/4/7

8、,27,癫痫初始治疗药物的选择非常重要,Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med 2000;342:314-319.,2020/4/7,28,28,2020/4/7,29,29,2020/4/7,30,30,合理的 多药治疗 是否存在？,2020/4/7,31,31,2020/4/7,32,32,报道的“有效的”联合用药,药物 发作类型 参考文献 VPA+ESM 失神 Rowan et al, 1983 VPA+CBZ 部分 Brodie and Mumford, 1999 VPA+LTG 多种 Brodie et al, 1997; Pisani et al, 1999

9、 CBZ+ VGB 部分 Brodie and Mumford, 1999 LTG+VGB 部分 Stolarek et al, 1994 VGB+TGB 部分 Leach and Brodie, 1994 TPM+LTG 部分 Stephen et al, 1998,2020/4/7,33,33,2020/4/7,34,特殊人群青少年,全面性发作 (综合征分类) 体重增加 (避免丙戊酸钠, 加巴喷丁, 普瑞巴林) 进食障碍 (避免托吡酯，唑尼沙胺) 口服避孕药 (避免酶诱导剂，谨记拉莫三嗪),合理治疗,34,2020/4/7,35,合理治疗,1996,2006,35,2020/4/7,36,

10、36,2020/4/7,37,合理治疗,暴露于丙戊酸钠引起的脊柱裂,37,2020/4/7,38,合理治疗 对认知，情感和行为的不良反应,38,2020/4/7,39,39,2020/4/7,40,合理治疗 如果有相关病史，过敏性皮疹的危险为正常的5倍*,注意 卡马西平 艾司利卡西平 拉莫三嗪 奥卡西平 苯巴比妥 苯妥英钠 唑尼沙胺,* Arif H et al. Neurology 2007; 68: 1701-9,40,2020/4/7,41,2020/4/7,42,2020/4/7,43,卡马西平致Stevens Johnson综合征及中毒性表皮坏死溶解症与HLA-B*1502有关,*

11、均有亚裔祖先,Franciotta D et al, Curr Opin Neurol 2009; 22: 144-9,2020/4/7,44,HLA-B*1502的人种分布,11.0 12.9% 9.1 11.0% 7.2 9.1% 4.8 7.2% 1.6 4.8% 1.6%,Hong Kong,http:/www.pypop.org/popdata/,2020/4/7,45,苯妥英 病例报告 (香港) 病例对照研究(泰国) 苯妥英钠 (4/4), 耐受 (8/45). P=0.005 拉莫三嗪 病例报告 (香港) 奥卡西平 病例报告 (台湾),HLA-B*1502 是否也能预测其他抗癫痫

12、药导致Stevens Johnson综合征?,Franciotta D et al, Curr Opin Neurol 2009; 22: 144-9,2020/4/7,46,46,2020/4/7,47,合理治疗,我们如何防止难治性癫痫病人接受过多种类药物治疗？,47,2020/4/7,48,无特殊临床情况时, AEDs单药治疗(二),2020/4/7,49,无特殊临床情况时, AEDs单药治疗(三),French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,2020/4/7,50,抗癫痫药物间的药物相互作用药代动力学,引自Gbermann 有修

13、订,2020/4/7,51,药效学相互作用（动物实验）,引自Gberman，有修订,2020/4/7,52,常用药物与常用抗癫痫药物的药物相互作用,引自Gberman，有修订,2020/4/7,53,AEDs对其他药物的影响,与抗癫痫药物合用时，清除率上升或下降的常用药,French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,2020/4/7,54,影响特殊病人抗癫痫药选择的因素（一）,2020/4/7,55,影响特殊病人抗癫痫药选择的因素（二）,2020/4/7,56,影响特殊病人抗癫痫药选择的因素（三）,一）,一）,French JA, Pe

14、dley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,2020/4/7,57,女性患者的抗癫痫药物选择,生殖内分泌障碍： 虽然与癫痫本身有关，但药物起着主要作用 丙戊酸盐治疗或与其它药物合用时，与多囊卵巢、 无排卵周期和雄激素过多症之间，存在这重要相关性 与口服避孕药的相互作用： 肝酶诱导性抗癫痫药如苯妥英、卡马西平、苯巴比妥、 托吡酯、奥卡西平均可增加口服避孕药的清除率 口服避孕药会增加拉莫三嗪的清除率 出生缺陷： 在所有药物中，丙戊酸盐与出生缺陷危险增加的 相关证据最令人信服 宫内暴露于丙戊酸盐与智商评分较低及发育迟缓相关,French JA, Pedley TA.

15、 N Engl J Med 2008;359:166-76.,2020/4/7,58,AEDs与胎儿畸形,一般人群胎儿畸形的发生率为2%-3%，癫痫母亲未用AEDs 1.8%-5.9%。孕期尤其是前三个月用AEDs增加2-3倍(4%-10%) 所有AEDs均有胎儿畸形的报告。其中仅丙戊酸证实与剂量 相关（700mg/日或1000mg/日胎儿畸形率无明显增加）。 英国女性癫痫病人1/3为育龄妇女，1/200生育门诊的病人 正在用AEDs。 法国平均每年均有10万育龄妇女患癫痫，每年5000孕妇 （全体孕妇的0.6%）正在用AEDs 美国每年有24000儿童生自癫痫母亲,王薇薇 2008,2020

16、/4/7,59,AEDs与精神发育迟滞,母亲服用AEDs可以使儿童精神运动发育迟滞。 一般人群儿童VIQ纸评分为7%，严重纸评分为2%，VPA为20%及22%，CBZ为10%及6%。 需特殊教育的儿童VPA为47.6%，其他AEDs为14.6%。,王薇薇 2008,2020/4/7,60,妊娠期妇女用AEDs的注意的事项,单药、低剂量 避免应用VPA、PB、CBZ 加用叶酸0.6mg/d，(可使神经管畸形减少60%-80%) 定期持续测AEDs游离浓度，妊娠第12及16周作 超声波检查，测母血胎球蛋白,王薇薇 2008 Amano 1966,2020/4/7,61,FDA根据药物胎毒性将药物分

17、为五类,A.对孕妇对照研究显示该药对胎儿无害 B.设对照组的动物研究未显示该药物有胚胎毒性，但尚无完整的 人类研究资料；或在动物对照研究中发现该药物有胚胎毒性，但在设对照组的人体研究中未显示该药有胚胎毒性 C.设对照组的动物研究显示该药对胚胎有不良影响，但未进行 人体研究；或尚无设对照的人体或动物研究 D.设对照的人体研究显示该药对胎儿有不良影响，但是用药的 利大于弊 X.孕妇禁用,AEDs无A、B、X类 C类 乙琥胺、托吡酯、奥卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、加巴喷丁 D类 苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸、卡马西平、朴米酮、地西泮、咪达唑仑,2020/4/7,62,其它特殊情况下的抗癫痫药物选择,F

18、rench 2008, Hergberg 1978, Nasreddine 2008,2020/4/7,63,体重问题,体重中度增加（2.34.5kg)：CBZ、GBP 体重明显增加（4.523.0kg)：VPA、普瑞巴林 应避免用于肥胖及糖尿病病人 体重下降：FBM、TPM、唑尼沙胺,2020/4/7,64,2020/4/7,65,AEDs治疗指南,指南是过去文献及经验的总结，用以帮助医生以及患者对于临床情况作出适当的医疗决定。,2020/4/7,66,AEDs治疗指南存在的问题,各指南评估标准不一致 缺乏证据不等于无证据 时间的局限性，过时、滞后 受到药厂的影响，有一定的利益因素 由少部分专家制定 个体差异 临床医生执行困难,Shorvon 2006,2020/4/7,67,个体化治疗,在指南的原则下,thank you,