七年制医学课件普外18胃十二指肠溃疡外科治疗.ppt

1、一、概述一、概述 胃十二指肠溃疡（胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer,GDU）又）又称消化性溃疡（称消化性溃疡（peptic ulcer，PU），以往十分常见，），以往十分常见，其发病率在最高峰时约占人口总数的其发病率在最高峰时约占人口总数的10%，但近，但近30年年来，发病率有明显下降。有文献将这一现象归功于来，发病率有明显下降。有文献将这一现象归功于H2受体拮抗剂的广泛应用，但流行病学调查显示在受体拮抗剂的广泛应用，但流行病学调查显示在H2受受体拮抗剂使用前体拮抗剂使用前PU的发病率就早以开始下降。的发病率就早以开始下降。既往，既往，DU:GU=10:1,在溃疡病发病

2、率下降中在溃疡病发病率下降中DU下下降明显降明显,而而GU下降不明显，甚至有的报告还约有升高下降不明显，甚至有的报告还约有升高,所所以现今以现今DU:GU=2:1。出现疾病谱的变化原因不甚明了，。出现疾病谱的变化原因不甚明了，目前还在进一步研究中。目前还在进一步研究中。此外无并发症的此外无并发症的DU发病率下降明显，但并发出血、发病率下降明显，但并发出血、穿孔的发病率却减少不多，也值得注意。穿孔的发病率却减少不多，也值得注意。二、溃疡病的基本概念二、溃疡病的基本概念 指发生于胃、十二指肠的慢性溃疡，初起为粘膜的指发生于胃、十二指肠的慢性溃疡，初起为粘膜的缺损，继而累及肌层，表现为胃十二指肠壁的

3、局限的，缺损，继而累及肌层，表现为胃十二指肠壁的局限的，圆形或椭圆形缺损。圆形或椭圆形缺损。GU以幽门附近最为好发，虽可见于胃的任何部位，以幽门附近最为好发，虽可见于胃的任何部位，但常见于小弯侧，约占但常见于小弯侧，约占85%，60%位于幽门近端位于幽门近端6cm以以内，幽门管内约占内，幽门管内约占12%。DU好发在十二指肠第一段，幽门远端好发在十二指肠第一段，幽门远端3cm以内以内占占95%，偶尔可发生于球后区，偶尔可发生于球后区Kerckring皱襞皱襞（球部与降部交界处环形皱襞）远侧，称球后溃肠（球部与降部交界处环形皱襞）远侧，称球后溃肠（postbulbar ulcer）三、溃肠病的发

4、病机制三、溃肠病的发病机制 1、病理性高胃酸分泌、病理性高胃酸分泌 无酸则无溃肠无酸则无溃肠（Non acid,non ulcer）(schwartz,1910年年)2、幽门螺杆菌感染、幽门螺杆菌感染 3、胃粘膜屏障损害、胃粘膜屏障损害 4、非甾体类抗炎药和其他药物、非甾体类抗炎药和其他药物 5、其他因素、其他因素 溃肠病体质（溃肠病体质（diathesis）精神紧张精神紧张 遗传因素遗传因素四、胃十二指肠溃疡的手术适应证四、胃十二指肠溃疡的手术适应证 1 1、胃十二指肠溃疡急性穿孔、胃十二指肠溃疡急性穿孔 2 2、胃十二指肠溃疡大出血、胃十二指肠溃疡大出血 3 3、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗

5、阻、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 4 4、胃溃疡及胃溃疡恶变、胃溃疡及胃溃疡恶变 5 5、内科治疗无效的十二指肠溃疡、内科治疗无效的十二指肠溃疡 6 6、应激性溃疡、应激性溃疡 7 7、胰源性溃疡、胰源性溃疡五、胃十二指肠溃疡的外科治疗五、胃十二指肠溃疡的外科治疗 1、胃十二指肠溃疡急性穿孔、胃十二指肠溃疡急性穿孔 uu 诊断要点：诊断要点：腹痛腹痛 腹膜刺激征腹膜刺激征 消化道症状消化道症状 感染的全身症状感染的全身症状 辅助检查辅助检查 uu 鉴别诊断鉴别诊断 uu 手术方式手术方式 穿孔修补术穿孔修补术 穿孔修补穿孔修补+高选迷切术高选迷切术 胃大部切除术胃大部切除术2、胃十二指肠溃疡大

6、出血、胃十二指肠溃疡大出血 u u 诊断要点诊断要点 大出血的概念大出血的概念 呕血与黑粪呕血与黑粪 休休 克克 u u 鉴别诊断鉴别诊断 门脉高压症引起的食管下段胃底静脉曲张破裂出血门脉高压症引起的食管下段胃底静脉曲张破裂出血 应激性溃疡出血应激性溃疡出血 胆道出血胆道出血 uu 手术适应证手术适应证 u u 手术方式手术方式3、瘢痕性幽门梗阻、瘢痕性幽门梗阻 uu 诊断要点诊断要点 腹痛腹胀、呕吐宿食、胃型、震水声腹痛腹胀、呕吐宿食、胃型、震水声 GI或胃镜或胃镜 uu 鉴别诊断鉴别诊断 胃癌胃癌 十二指肠梗阻十二指肠梗阻4、胃溃疡或胃溃疡恶变、胃溃疡或胃溃疡恶变5、内科治疗无效者、内科治

7、疗无效者6、应激性溃疡、应激性溃疡 概念概念 手术指征手术指征 手术方式手术方式7、胰源性溃疡、胰源性溃疡 Zollinger-Elison S.uu 诊断要点诊断要点 胃十二指肠多发溃疡、高胃泌素血症、胃十二指肠多发溃疡、高胃泌素血症、胃液高分泌、辅助检查胃液高分泌、辅助检查 uu 手术治疗手术治疗 胃泌素瘤切除术胃泌素瘤切除术 全胃切除术全胃切除术 六、胃十二指肠溃疡手术方式六、胃十二指肠溃疡手术方式 1、胃大部切除术、胃大部切除术 uu 胃大部切除术的理论依据胃大部切除术的理论依据 uu 手术方式手术方式 毕毕 I 式（式（Billroth I式）式）毕毕 II 式（式（Billroth

8、 II式）式）2、高选择性迷走神经切除术（、高选择性迷走神经切除术（HSV）6-8毕毕I I式胃大部切除术式胃大部切除术胃大部切除范围胃大部切除范围9(1)霍霍Hoffmeister氏法：结肠后，部分胃断端与空氏法：结肠后，部分胃断端与空 肠肠 吻合，输入段对小弯侧吻合，输入段对小弯侧(2)波波(Polya)氏法：结肠后，全部胃断端与空肠吻合，氏法：结肠后，全部胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧输入段对小弯侧(3)莫莫(Moynihan)氏法：结肠前，全部胃断端与空肠氏法：结肠前，全部胃断端与空肠 吻合，输入段对大弯侧吻合，输入段对大弯侧(4)艾艾(v.Eiselsberg)氏法：结肠前，部分胃

9、断端与空肠氏法：结肠前，部分胃断端与空肠 吻合，输入段对小弯侧吻合，输入段对小弯侧7胃空肠胃空肠Roux-en-Y吻合术吻合术10-121-11-1迷走神经干切除术迷走神经干切除术2-22-2选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术3-33-3高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术毕示意图高选择性迷走神经切断术毕示意图(胃小弯分离区由影线表示胃小弯分离区由影线表示)三种迷走神经切断术示意图三种迷走神经切断术示意图11两种幽门成形术两种幽门成形术海海(Heinecke)氏法氏法芬芬(Finney)氏法氏法海氏海氏(Heinecke)法幽门成形术法幽门成形术七、手术后并

10、发症七、手术后并发症 1、术后胃出血、术后胃出血 2、吻合口瘘或十二指肠残端瘘、吻合口瘘或十二指肠残端瘘 3、术后梗阻、术后梗阻 输入段梗阻输入段梗阻 输出受梗阻输出受梗阻 4、倾倒综合征、倾倒综合征 5、碱性反流性胃炎、碱性反流性胃炎 6、残胃癌、残胃癌 7、营养不良、营养不良 8、HSV的并发症的并发症 胃潴留胃潴留 吞咽困难吞咽困难 胃壁坏死胃壁坏死 复发复发13-14结肠前吻合形成的间隙结肠前吻合形成的间隙输入段过长，穿入输出段与横结输入段过长，穿入输出段与横结肠系膜的间隙孔，造成内疝肠系膜的间隙孔，造成内疝15-16输入段过长，扭曲输入段过长，扭曲输入段过短过紧，在吻输入段过短过紧，在吻合口处形成锐角合口处形成锐角END