1-第一讲诊断学绪论08.ppt

1、绪 论,北京医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸疾病临床医学中心 孙铁英,2020/4/7,北京医院 孙铁英,2,医学,临床医学 基础医学 预防医学,目的：探索人类疾病的发生、发展规律，研究其预防和治疗的对策,临床医学是研究人体各系统疾病的发病机制、诊断、治疗和预后的学科,MERS,基础医学和临床医学,临床医学：研究疾病机制、诊断、治疗和预防 前100年，发明了磺胺、胰岛素、青霉素等；血压计、X-线用于诊断； 近50年来各种先进技术在医学上得到了最广泛地应用 30年前，对免疫学达到了分子水平 80年代后进入基因和蛋白质组学时代、芯片技术 先天性遗传疾病、多数慢性疾病与基因有关、肿瘤诊断 2011年

2、/2015年，精准医学项目 医师：扎实的医学基础知识，应用先进的技术，解决临床问题,2020/4/7,北京医院 孙铁英,3,2020/4/7,北京医院 孙铁英,4,是一种预防和治疗疾病的新方法，目前主要在某些癌症筛查方面取得明显进展，但并未应用到其他大多数疾病的诊治。 奥巴马总统提出的精准医学计划，将彻底改变医学和加快精准医学理念融入日常临床实践的步伐。 2015年2月26日，NEMJ文章（Collins等）在 “精准医学新计划” 提出“精准医学”项目的短期目标是为癌症治疗找到更多更好的治疗手段，长期目标则是为实现多种疾病的个性化治疗提供有价值的信息。 2015年3月20日，Cancer Di

3、scov：另一篇 “精准医学时代即将到来”的文章发表,精准医学（Precision Medicine）,研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的一门临床学科。,诊断学,基础医学 临床医学,桥梁,2020/4/7,北京医院 孙铁英,6,临床诊断学 clinical diagnostics,诊断（diagnosis）希腊语，identification 和 discernment 医生是“医学侦探（medical detective）” 在作出疾病诊断前必须广泛、充分和客观地收集患者临床资料，并借助一定的检查、检验手段去获得客观的证据。 诊断：医学上是表示通过病情学（nosograp

4、hy）和其他的医学检查、检验手段来判断疾病本质和确定疾病名称的临床过程。 临床诊断学是研究诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维的科学。,诊 断：,(diagnosis)是一种基本的医疗思维活动，医生通过诊察和思维，对就诊者所患疾病作出的判断。,临床诊断：,(clinical diagnosis)了解和观察病情的基础上推断出的结论。,例：咳嗽 哮喘,临床诊断学内容,物理诊断学（physical diagnosis） Taking History Physical Examination 实验诊断学（laboratory diagnosis） Laboratory Examinatio

5、n 影像诊断学（videognosis） X-ray ultrasound nuclear-medicine,教学内容（组织与安排）,目的：讲述诊断学基本概念、基本理论及临床诊断思维方法，为临床理论的学习打下基础,诊断学 （物理诊断-实验诊断）,理论课,实验课,目的：通过物理、化学和生物学等实验方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料为临床诊断服务,影像课、器械诊断,目的：指利用包括心电图、影象学检查、功能检查等，以获取机体的结构与功能变化的客观依据，为疾病的诊断提供帮助。,诊断的主要内容,问诊 症状symptom 体格检

6、查 体征 sign (视、触、叩、听、嗅) (听诊器、叩诊锤、血压计) 器械检查：心电图、肺功能、内窥镜等 病历记录 medical record,2020/4/7,北京医院 孙铁英,10,初步诊断 primary diagnosis,临床诊断 确定诊断,MS,诊 断 学 的 内 容,1. 问诊(病史采集) 2. 常见症状与体征 3. 体格检查 4. 实验室检查 5. 器械检查 6. 临床思维 7. 其他 8. 笔记,1828 Piorry（法） 间接叩诊法,1816 Laenec（法）发明听诊器，医学听诊法。,1888年Bazzi-Bianchi发明双耳软管听诊器,临床综合诊断内容和格式举例

7、如下： 诊断：,病因诊断,病理诊断,功能诊断,风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 左房、左室扩大 心房颤动 心功能级,临床诊断的基本过程（图示）,病史采集：（history taking）,体格检查：（physical examination）,影像检查 诊 断 实验室检查,询问、察看：症状、体征,体 征,治 疗,MS,2020/4/7,北京医院 孙铁英,14,临床诊断步骤,1.调查研究，收集资料（要求真实、系统、 完整） 2.分析与综合，抽象与概括，形成诊断假设（初步设想） 3.进一步观察，实验室检查，抛弃、修正或明确诊断,2020/4/7,北京医院 孙铁英,15,临床诊断思维原则,整体化

8、原则 (一元论) 联系性原则（继起性、从属性） 动态性原则 具体性原则（个体化） 社会性原则（人与自然、人与社会）,咳嗽的常见病因,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,咳嗽,病史、检查,原有疾病加重,哮喘 支气管扩张 UACS,感染后,原有疾病复发或加重,UACS,慢阻肺,胃食管反流病,UACS 哮喘、慢阻肺 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 胃食管反流病 （GERD）,Pratter MR et al.Chest 2006;129: 63s-71s. Pratter MR.Chest 2006;129:222s-231s,注：NAEB:非哮喘性嗜酸细胞支气管炎；GRED:胃食管反流疾病,支气管哮喘,

9、FEV1（Forced expiratory volume in one second): 一秒用力呼气容积 FVC （Forced vital capacity ）：用力肺活量,症状 咳、痰、喘2年，发作，2个月 评估： COPD患者生活质量评估问卷 （CAT） 呼吸困难量表评分（mMRC 圣乔治呼吸问卷（SGRQ) 影像学、血气分析、超声心动,考虑诊断,慢性阻塞性肺疾病（中重度，D） 阻塞性肺气肿 慢性肺动脉高压 慢性肺源性心脏病 心力衰竭 慢性呼吸衰竭（型）,肺栓塞 肺动脉高压 慢性阻塞性肺疾病 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 心力衰竭 慢性呼吸衰竭（型）,2020/4/7,北京医院 孙

10、铁英,18,临床诊断,2020/4/7,北京医院 孙铁英,19,例：咳嗽,MS,PAH,2020/4/7,北京医院 孙铁英,20,应用逻辑程序和方法,识别、判断 疾病本质,获得临床诊断,诊断学,直接诊断 鉴别诊断 确定诊断,进一步诊断,防治,内科学,病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断,临床综合诊断内容和格式举例如下： 诊断：,病因诊断,病理诊断,病生即功能诊断,风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 左房、左室扩大 心房颤动 心功能级,2020/4/7,北京医院 孙铁英,22,临床诊断的种类,1.根据不同的诊断依据分为： 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 2.根据诊断方式和步骤分为： 直接

11、、间接及确定诊断,临床医学和内科学,临床医学是研究人体各系统疾病的发病机制、诊断、治疗和预后的学科 内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉，皮肤病学和口腔医学 内科学（因为采用非手术治疗方法而与外科分开）是临床医学中的综合学科，研究人体各系统器官疾病的病因、诊断与防治，涉及面广、整体性强，是各专科的基础 呼吸病学、心血管病学、消化病学、肾病学、血液病学、内分泌和代谢病学、风湿病学、传染病学、精神病学、神经病学,2020/4/7,北京医院 孙铁英,23,Diffuse Parenchymal Lung Disease (DPLD),DPLD of known cause, eg, drugs or asso

12、ciation, eg, collagen vascular disease,Idiopathic interstitial pneumonias,Granulomatous DPLD, eg, sarcoidosis,Other forms of DPLD, eg, LAM, HX, etc,Idiopathic pulmonary fibrosis,IIP other than idiopathic pulmonary fibrosis,Desquamative interstitial pneumonia（DIP),Acute interstitial pneumonia,Nonspec

13、ific interstitial pneumonia (provisional),Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease,Cryptogenic organizing pneumonia,Lymphocytic interstitial pneumonia,ATS/ERS Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304.,COP cryptococcus,2020/4/7,北京医院 孙铁英,25,临床思维原则,一元论：一个疾病，一个病因 多考虑常见

14、病 先考虑器质性疾病 用排除法作鉴别诊断 临床表现：可疑诊断 计划实验检查、特殊检查：肯定第一假设诊断，排除第二、第三假设诊断,2020/4/7,北京医院 孙铁英,26,正确诊断的五要素：,系统的,正确的,丰富的,优秀的,良好的,学习要求,能独立进行系统而有针对性的问诊 能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序的体格检查 熟悉常规项目实验室检查的操作技术及临床检验目的和意义。了解实验结果对疾病的诊断意义 熟悉心电图机操作，掌握正常心电图及异常心电图的图形分析,2020/4/7,北京医院 孙铁英,29,学习要求,能将问诊和体格检查的结果进行归纳、整理，书写高质量的病历，并能作清楚、流畅的口头报告

15、 能根据病史、体格检查、必要的辅助检查资料，按照诊断程序进行临床分析、综合，作出临床诊断 诊断 评估疾病严重程度制订治疗方案 随访疗效,学习要求：临床决策的基本要素,基础医学是基础，通过实践获得诊疗技术和方法，科学选择辅助检查 理论联系实践，深入细致观察病情 勤于思考，善于总结，发现问题，解决问题 遵照循证医学理念，做好诊治决策 树立成本-效用的观点，杜绝医源性疾病 高度的责任心和同情心实践职业道德 充分了解和保证、尊重患者的知情权，避免不利后果,2020/4/7,北京医院 孙铁英,30,展望,临床基础进展 病因和发病机制的研究进展：幽门螺杆菌、急性冠脉综合症 分子生物学研究揭示了部分遗传性疾

16、病的病因 诊断技术进展 影像检查提高灵敏度和特异性、定量检测的新功能：PET-CT（正电子断层扫描）、动态MRI 内镜术直视诊断 实验室检查进入高敏感和超微量化时代（RIA,IPCR) 治疗进展 高效、高特异性新药，降低不良反应 治疗技术不断完善疗效明显提高 靶位治疗改变了疾病的自然史 器官移植改善疾病晚期的预后,2020/4/7,北京医院 孙铁英,31,现代医学和现代临床研究方法,任何诊疗技术或药物都必须得到临床验证：meta-analysis 医学干预需要考虑心力和社会因素，注重社会群体的预防与治疗：生物医学模式，生物-心理-社会医学模式 研究成果快速转向临床应用：转化医学 分子生物学和系

17、统生物学成为内科学研究的热点和方向：致病基因研究，gap-junction元件（连接素，连接体，受体，离子通道。 预测、预防、个体化治疗（3P医学） 整合医学：肿瘤防治的新的发展方向： 从分子-细胞-组织-器官-个体-群体，从微观-宏观，预防性治疗、个体化治疗和替代治疗的统一 精准医学（Precision Medicine）是一种预防和治疗疾病的新方法,2020/4/7,北京医院 孙铁英,32,2020/4/7,北京医院 孙铁英,33,谢谢,解决五 “D” 问题,Disease,疾病,治疗、治愈,Discomfort,痛苦,减少、缓解,Disability,残疾,协助、支持,Dissatisfaction,失望,克服、消除,Death,死亡,抗争、战胜,2020/4/7,北京医院 孙铁英,35,诊断学的内容,History taking -primary diagnosis Symptom,sign-impression Physical examination Laboratory examination Assistant examination,