1-外科总论-new-(3) 2.ppt

1、外科绪论 Surgery,卫生部北京医院 韦军民 贺修文,外科绪论内容,什么是外科？ 外科治什么病？ 外科医生要求？ 外科治疗相应规范及要求,什么是外科？ “外科者以其痈疽疮疡皆见于外故以外科名” -明，汪机外科理例 古希腊 cheirergon cheir 手， ergon 工作 Chirurgie Cheirergon Chirurgia （德文） （希腊文） （拉丁文） 外科：治疗体表伤病 用手工作 以手术或手操作做为主要的治疗手段 中世纪曾是理发师和教士的兼职,Surgery （英文）,17世纪时David Tenier绘画的油画“外科医师”,外科医生,外科医生是医学生（尤男生）向往的

2、选项 一哲人说：医生最欣慰、高兴的事之一： 完成成一个完美的手术。,只有酷爱此专业、有扎实基础、能吃苦、勤奋、思考、总结或能成为一个优秀的外科医生,外科治什么病？,古代外科治疗体表疾病和外伤,现代外科体内外多种疾病；以手术或各种操作为主要手段治疗疾病，主要有以下5方面：,(一)损伤：各种致伤因子引起的人体组 织破坏及功能障碍。 致伤因子 物理：暴力、冷、热、电、放射线 化学：强酸、强碱 (二)感染：各种外科炎症。,(三)肿瘤：机体正常细胞在不 同的始动与促进因素长期作用下所 产生的异常增生，分化所形成的新 生物。 良性：瘤 恶性：癌、肉瘤、母细胞瘤 关于肿瘤的诊断 关于肿块的描述，包块、肿物、

3、 肿块,(四)畸形：先天 后天 (五)需要外科治疗的某些功能 障碍性疾病。如：梗阻性疾病，内 分泌功能障碍，循环机能障碍等。,胆管损伤性狭窄手术治疗,急性坏死性胆囊炎,急性缺血性坏死性胆炎,胆囊结石,胆囊积脓,胆囊腺瘤,胆囊癌,Partington - Rochelle,切开胰头部假囊肿及与相通的胰管,全程切开胰管、胰腺实质缝扎+电烧处理,郝德民，男，55岁 08年11月4日,慢性胰腺炎,胆囊癌（IV型）,最常见的肝肿瘤,原发性肝癌是最常见 肝恶性肿瘤,肝血管瘤是最常见 的肝良性肿瘤,肿瘤,VII、VIII段巨大肝癌10cm,射频消融(RFA) Radiofrequency thermal a

4、blation,Cirrhosis of liver,中国：53.9%-85.0%（90%）合并肝硬化 日本：70%肝癌合肝硬化 非洲：60%肝癌合并肝硬化 欧美：10%-20%肝癌合并肝硬化,先天性成人胆管囊肿,脾动脉瘤,脾动脉瘤CTA图片,Splenic arterty aneurysm,脾动脉瘤近心端、远心端分别放置结扎线,动脉瘤近心端、远心端双重结扎,Splenic arterty aneurysm,Common hepatic artery,ERCP从胆总管内取出活蛔虫,一 、外科发展历史,古代医师没有分科 什么病均治 中国： 华佗、扁鹊 外国： Hipprocrates, Gale

5、n, 殷商 甲骨文有疮 疡 疥等字样 周代周礼：疡医掌肿疡溃疡金疡折疡 春秋战国内经：“ 痈疽篇 ” 汉代 华佗刮骨疗毒（麻沸散） 宋 陈自然外科精要 金元 齐德之外科精义 明 薛已外科枢要 汪机外科理例 清 祁广生外科大成 高文晋外科图说,中国传统医学外科简史,中医外科沿着传统模式前进,西方医学外科简史 Ancient Egypt Ancient India Ancient Greek and Rome Hippocrates “Father of medicine” （460-370 B.C） Middle ages （Dark ages） Renaissance 18th 19th Ce

6、ntury,西方医学-外科的发展,十四世纪时开始发展为内科和外科 当时内科医师 地位崇高 身穿长袍 负责诊治病人，开方处药 理髮师 、教士= 外科医师 地位低下 身穿短袍 负责放脓，放血等小手术,英国外科医师的发展 1506年James IV正式官方确定爱丁堡城市管治委员会授予理髮师 外科医师团体的特权和责任 这位James IV皇帝非常喜爱做外科手术，他给钱病人让他进行手术,在英格兰1540年英皇Henry VIII把理髮师 外科医师团体合并成为皇家团体（Royal Charter） 因为历史原因，英国还保持传统，外科医师被称为先生(Mr.), 而非医师(Dr.),16，17世纪时居领先地位

7、的外科中心在意大利和法国 英国的 William Cheselden 認识到如果外科医师和理髮师互相兼职，外科水平不会得到提高 在1745年5月成立独立外科协会 在一世纪后该协会演变成为英国皇家外科学会,二、外科学的发展, Anatomy Pathology & Physiology Anesthesiology Antisepsis， Asepsis Hemostasis，Transfusion - metabolisim(F.D Moore),近代外科学发展基础,(一)解 剖 学,最早的解剖学手册写于1316年 A.Pare(1510-1590)法国最有 名望的外科医生(理发师的学生），他

8、强调解剖的重要性，用油膏代替沸油烧灼处理创面，创用截肢时结扎血管止血。,A.Pare,A.Vesalius(1514-1564)比利 时外科解剖学家，他开创解剖学 由外科医生教授的先例。 解剖是外科学的大门。,A.Vesalius,Andreas Vesalius(Brussels, )first great teacher of anatomy,Da Venci,(二)病理学、生理学,把病理检查应用到外科的是英 国J.Hunter(1728 -1793)，他也是 实验外科的开拓者。,J.Hunter,外科学和生理学的结合使外科 医生的视野从局部扩展到整体。比 较有突出贡献的是美国F.D.Mo

9、ore， 1952年发表的对外科手术的代谢 反应。,外科与各基础学科和关系,(三) 麻 醉 学,19世纪初，外科学虽已有了坚 实的基础，但手术死亡率高达40- 60，当时的主要问题是疼痛、出 血、化脓。所以要求加快手术速度 以减少病人痛苦，英国医生有53秒 取出膀胱结石的记录。,乙醚的应用在19世纪40年代的 美国，同期英国医生也应用氯仿。 一个世纪后，麻醉学已发展成为一 个专业。,James Simpson,William T.G. Morton -麻省总医院,(四)抗菌、无菌法,伤口化脓是100余年前外科医 生所面临最大困难问题之一。1867 年英国Lister采用石碳酸溶液冲洗 手术器械

10、；1889年法国Furbring提 出手臂消毒法；1890年美国Halsted 倡用戴橡皮手套。,法国细菌学家R.Koch于1878年 发现伤口感染的病原菌之后，德国 外科医生Bergmann创用蒸气灭菌法。 1929年英国 Fleming发现青霉 素；1935年法国Domagk倡用百浪多 息。开创了抗菌药物的新时代。 抗菌药、抗生素、抗菌素,(五)止血与输血, Ambroise Par Ligation of blood vessel Theodor Kocher Hemostatic Clamp Karl Landsteiner Blood grouping（1900） Richard L

11、ewsohn Citrate as anti-coagulant（1915）,Hemostasis Blood transfusion,Ambroise Par,Karl Landsteiner Blood Grouping-Nobel Prize in 1930.,Emil Theodor Kocher-Nobel Prize in1909.,Surgery in the Twentieth Century Shock Blood group typing and transfusion techniques Blood clotting anticoagulants antibiotics

12、 Electrically powered surgical instruments Surgical stapling instruments CT、MRI、US、PET-CT Transplantation Replacement of joints Nutrition support,Prospect of Surgery in 21st Century Minimally Invasive Surgery Organ transplantation Molecular Biology、 gene in Surgery Evidence based Surgery Evidence ba

13、sed medicine in surgery 遵循科学证据的外科学, 外科和其他临床学科的关系 外科和手术的关系 手术和集体的关系 学习手术循序渐进 重视术前准备、术后观察和处理,学习外科应有的认识,（Basic theory 、 Basic knowledege、 Basic technical ability） 医德高尚 勤于学习 善于总结 良好工作作风,做一名称职优秀的外科医生,做学者型的外科医生,工作：判断力、洞察力、创造力；分析量化、推演思维能力；胆识、果断、主动；好奇心。 处事：情绪稳定、成熟；坚决做该做的事；愿意经济上有所牺牲。 待人：有耐性，可容忍他人的缺点和瑕疵；正直诚实；

14、谦卑且通情达理,Hippocrates, the father of medicine,I swear by Apollo Physician and Asclepius and Hygieia and Panaceia and all the gods and goddesses, making them my witnesses, that I will fulfil according to my ability and judgment this oath and this covenant: To hold him who has taught me this art as equa

15、l to my parents and to live my life in partnership with him, and if he is in need of money to give him a share of mine, and to regard his offspring as equal to my brothers in male lineage and to teach them this art - if they desire to learn it - without fee and covenant; to give a share of precepts

16、and oral instruction and all the other learning to my sons and to the sons of him who has instructed me and to pupils who have signed the covenant and have taken an oath according to the medical law, but no one else. I will apply dietetic measures for the benefit of the sick according to my ability

17、and judgment; I will keep them from harm and injustice.,Hippocratic Oath - Classical Version,I will neither give a deadly drug to anybody who asked for it, nor will I make a suggestion to this effect. Similarly I will not give to a woman an abortive remedy. In purity and holiness I will guard my lif

18、e and my art. I will not use the knife, not even on sufferers from stone, but will withdraw in favor of such men as are engaged in this work. Whatever houses I may visit, I will come for the benefit of the sick, remaining free of all intentional injustice, of all mischief and in particular of sexual

19、 relations with both female and male persons, be they free or slaves. What I may see or hear in the course of the treatment or even outside of the treatment in regard to the life of men, which on no account one must spread abroad, I will keep to myself, holding such things shameful to be spoken abou

20、t. If I fulfil this oath and do not violate it, may it be granted to me to enjoy life and art, being honored with fame among all men for all time to come; if I transgress it and swear falsely, may the opposite of all this be my lot.,Hippocratic Oath - Classical Version,无 菌 术 ANTISEPSIS,无菌术概念,在外科领域，针

21、对切口感染致病微生物来源，及其感染途径所采取的一系列措施，称为无菌术。 由抗菌术，灭菌术，和一定的操作规程及管理制度组成。,无 菌 术,无菌术的历史 无菌术的概述 抗菌与灭菌 手术室的消毒与清洁 手术人员的术前准备 病员的术野准备 手术进行中的无菌原则,无 菌 术,无菌术的历史 无菌术的概述 抗菌与灭菌 手术室的消毒与清洁 手术人员的术前准备 病员的术野准备 手术进行中的无菌原则,古 代 手 术 场 景,感染非常常见 不可避免 愈合过程中的必然过程 也有些措施 火烧 油烫 油膏,无 菌 术 的 认 识 历 程,Heppocrates(公元前 460-377) 化脓性伤口，非化脓性伤口，术前清洁

22、。 Pasteur(1865)-法国-认识到微生物致病 Lister (1867)-英国-采用石炭酸消毒 Bergmann(1877)-德国-采用蒸汽灭菌 William Halsted 灭菌橡皮手套 当代无菌术-手术室空气消毒，器械消毒无菌手术单，手套等无菌术内容日益完善,现 代 手 术,切口感染率已控制在可接受的合理水平I类切口感染率不到3% 无菌术，细致手术，抗生素的应用 现代手术室的条件，层流技术的采用,无 菌 术,无菌术的历史 无菌术的概述 抗菌与灭菌 手术室的消毒与清洁 手术人员的术前准备 病员的术野准备 手术进行中的无菌原则,感染与病原微生物,医疗、生活和工作环境充满微生物：医院

23、是病原微生物集中而且易于生长的场所。空气、地面、物品表面、墙面，患者和工作人员的体表，对外科手术是一大威胁 微生物导致的感染是最常见的疾病之一，一旦手术合并感染，严重者可导致死亡 无菌术是防止切口感染的基本措施 抗菌素不能代替无菌术,常见外科病原微生物,金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 肠道细菌 大肠杆菌，类杆菌，克雷百氏杆菌，铜绿假单胞杆菌，链球菌，肠球菌，厌氧球菌，等,感 染 的 危害,局部组织破坏 全身中毒反应 干扰重要脏器功能 死亡,无 菌 术,无菌术的历史 无菌术的概述 抗菌与灭菌 手术室的消毒与清洁 手术人员的术前准备 病员的术野准备 手术进行中的无菌原则,抗 菌 术 (Disinfe

24、ction),又称消毒法，用化学方法消除或杀灭外科用品及体表、粘膜及表浅体腔的有害微生物。 有害微生物的数目减少到无害程度 不要求将所有的有害微生物消灭 所用的化学药物称为消毒剂,灭 菌 术 (Sterilizing),用物理或化学的方法杀灭一切活的微生物，包括致病菌，非致病菌 微生物存活的概率减少到最低限度 对人体正常组织及受灭菌物品有一定不良损害 灭菌剂-物理因子和药物,灭 菌 方 法,热力消毒 干热消毒（烧灼，干烤，红外线辐射灭菌） 湿热消毒（煮沸，低温蒸汽，高压蒸汽） 紫外线辐射消毒:空气消毒 电离辐射灭菌 超声波消毒 微波消毒,化 学 药 品 消 毒 法,醛类：甲醛，戊二醛，灭菌作用

25、、 环氧乙烷： 含氯消毒剂：漂白粉 过氧化氢消毒剂：过氧乙酸 醇类：酒精 酚类：石炭酸，来苏尔 季铵盐类消毒剂：新洁而灭 碘类：碘酊，碘伏,70%酒 精,杀菌剂 皮肤、器械消毒 不适于手术器械消毒，不能杀灭芽孢,碘 酊,碘和碘化钾的乙醇溶液 杀灭细菌，芽孢，病毒，原虫 2%碘酊用于一般皮肤消毒 3.5-5%碘酊用于手术野消毒,环 氧 乙 烷,广谱杀菌剂，包括：细菌，芽孢，真菌，立克次氏体，病毒 穿透力强，对物品无腐蚀 熏蒸2小时,碘 伏,紫黑色液体。是碘与表面活性剂的不定型结合物 0.30.5%的碘伏用于手和外科皮肤消毒。广谱杀菌作用，可杀灭细菌繁殖体、芽孢、真菌和部分病毒 稀溶液毒性低，无腐

26、蚀性。稀溶液不稳定，使用前配制，避免接触银、铝和二价合金,戊 二 醛,广谱、高效、低毒消毒灭菌剂，它可以杀灭包括细菌芽胞、真菌孢子、分枝杆菌、病毒(包括甲肝、乙肝、艾滋病毒) 应用于医疗器械的冷灭菌和内窥镜的消毒 一般临床上应用2%戊二醛溶液在室温25下浸泡30分60分钟即达到消毒，410小时达到灭菌,无 菌 术,无菌术的历史 无菌术的概述 抗菌 灭菌 手术室的消毒与清洁 手术人员的术前准备 病员的术野准备 手术进行中的无菌原则,手术室的消毒（非洁净手术室）,乳酸蒸熏法：每百立方米房间，用12ml乳酸，加清水12ml，放入蒸发器内，用酒精燃烧至乳酸烧干，房间封闭半小时，然后再开窗通风。（也有的

27、采用甲醛蒸熏） 紫外线灯照射法：采用一定功率的移动式或固定式紫外灯照射，每天2次，每次40分钟。 臭氧消毒法：在手术室内安装臭氧发生器，手术完毕后，运行30分钟。,洁 净 层 流 手 术 室,原理：通过空调机组经粗、中、高效三级过滤器将手术室空气中细菌去除 采用空气洁净技术对微生物污染采取程度不同的控制，达到控制空间环境中空气洁净度适于各类手术之要求；并提供适宜的温、湿度。 高度洁净的空气（进入手术室的空气首先须经高效过滤器净化），能控制气流的流通方向（即采用层流超净装置），从洁净度高的手术区域流向洁净度低的区域，带走和排出气流中的尘埃颗粒（尘粒）和细菌 层流手术室是一个“正压”环境，,层流手

28、术室洁净度,等 级 手术室 特别洁净 标准洁净 一般洁净 准洁净 洁净度级别 (手术区) 100级 1000级 10000级 300000级 适用手术提示 关节置换手术、器官移植手术及脑外科、心脏外科和眼科等手术中的无菌手术 胸外科、整形外科、泌尿外科、肝胆胰外科、骨外科和普通外科中的一类切口无菌手术 普通外科(除去一类切口手术)、妇产科等手 肛肠外科及污染,层 流 洁 净 手 术 室 特 点,低细菌数及低麻醉气体浓度 可提供舒适的气流 手术室正压气流防止外来污染的进入 室内空气清新、爽洁 一般情况下无需物理或化学方法进行消毒 院内感染率大大降低 噪音：成为层流手术室的一种噪音 造价较高，运行

29、费用也较大，,无 菌 术,无菌术的历史 无菌术的概述 抗菌 灭菌 手术室的消毒与清洁 手术人员的术前准备 病员的术野准备 手术进行中的无菌原则,手 术 人 员 的 术 前 准 备,更换洗手衣裤和鞋，内衣的衣领和袖口卷入洗手衣内 带好无菌帽子和口罩，罩住鼻孔，盖住头发 修剪指甲 局部有化脓性感染，不参加手术,洗 手 法,乙醇浸泡法 我院方法 各医院有所不同,穿衣服,戴 手 套,戴干手套：先穿手术衣，后戴手套。 戴手套前，不能解除手套外面，戴好手套后不能接触皮肤,器 械 消 毒,腹腔镜及其它腔镜器械消毒 内窥镜器械,无 菌 术,无菌术的历史 无菌术的概述 抗菌 灭菌 手术室的消毒与清洁 手术人员的

30、术前准备 病员的术野准备 手术进行中的无菌原则,手 术 野 准 备,备皮： 手术野消毒： 2.5-3%碘酊1遍，酒精2遍 或碘伏2遍 由内向外，由外向内 切口15公分区域,无 菌 术,无菌术的历史 无菌术的概述 抗菌 灭菌 手术室的消毒与清洁 手术人员的术前准备 病员的术野准备 手术进行中的无菌原则,手术进行中的无菌规则,手术衣的背部，肩部，脐部以下有菌区 未戴手套前，手不得接触手术衣和灭菌的手术物品 手术台边缘以下为有菌区 术中手套破，及时更换 无菌单湿透需覆盖 术中未使用的器械，重新灭菌后才能用于他人,手 术 进 行 中 的 无 菌 规 则,术中污染的器械，需放于弯盘中，不能重新用于无菌区 术中人员换位方法 避免打喷嚏，咳嗽，不得已时，转头北向无菌区 参观者，勿太靠近手术人员，不要随意走动,手 术 行 进 中 的 无 菌 规 则,手术切口的保护 胃肠道等空腔脏器切开前保护手术野和残面消毒 手术完毕后冲洗手术野和伤口 每个手术科室针对自身手术的特殊无菌要求，如口腔科耳鼻喉眼科的术野消毒，手术野的保护。,结 束 语,无菌术和无菌观念是每位医务工作者基本素质，而不仅仅是针对外科医生 致病微生物的污染是手术感染的主要原因，而无菌术是预防和减少这些感染的重要措施 抗菌素不能代替无菌术,