10-子宫肌瘤（课件）.ppt

1、子宫肌瘤 Myoma of Uterus,卫生部北京医院妇产科 邓文慧 主任医师/副教授 E-mail:dengwenhui,内 容,流行病学 病因 病理 分类及变性 诊断 治疗,复习病例（3例）,流行病学,子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤。由子宫平滑肌和结缔组织组成。 多见于3050岁女性(60% 为45岁），生育年龄妇女中发病率为2540%。 是子宫切除的最常见原因 Surgical cost： $US2.1 billion/year,流行病学,确切发病率不清（50%无症状） 肥胖 DM INR T 周围转化E2 PCOS 高血压,流行病学未生育妇女更易患,病 因,确切的发病因素

2、不明了 与女性激素有关： 好发于生育年龄，妊娠期肌瘤增大，绝经后停止生长甚至萎缩。用抗雌孕激素药物后肌瘤缩小。子宫肌瘤常与子宫内膜增生、子宫内膜息肉、卵巢囊肿同时存在。 近来研究进展： 局部雌激素、雌激素受体、孕激素受体和芳香化酶升高 生长与肽类生长因子、血管再生改变等有关 来源于单克隆平滑肌细胞，其发生与染色体和基因改变有关 染色体7,12,14易位、重复、缺失（7Q21-22缺失） 基因：胶原1-2、MET基因、P450基因改变，X-染色体相连的磷酸甘油激酶基因失活,病 理,大体所见,显微镜所见,大体所见,实质性球形包块，表面光滑，质地硬，压迫周围肌壁形成假包膜 切面：灰白色，呈编织状或漩

3、涡状 颜色和硬度与纤维组织多少有关,显微镜所见,主要由梭形平滑肌细胞组成，核为杆状，胞浆内有肌原纤维，肌束向不同方向排列，形成漩涡状结构。 根据细胞核分裂像判断肌瘤的性质，(400倍)每10个视野分裂像少于5 个为良性，大于 5个为恶性可能 特殊类型 富细胞平滑肌瘤（cellular leiomyoma of uterus）：肿瘤中有丰富的平滑肌细胞，排列紧密，细胞大小形态一致 血管平滑肌瘤（vascular leiomyoma）：平滑肌瘤中血管丰富，瘤细胞围绕血管排列 子宫奇异型平滑肌瘤(bizarre leiomyoma of uterus)：细胞多行性，核异形甚至出现巨核细胞 透明细胞平

4、滑肌瘤(clear cell leiomyoma)：部分或全部平滑肌细胞呈圆形，胞浆空，核居中 高分裂象平滑肌瘤：核呈杆状，无异型，但核分裂象多见,myoma,分 类,按生长部位： 子宫体肌瘤（90%）子宫颈肌瘤（10%） 按生长方向： 肌壁间肌瘤(intramural myoma) 60-70% 粘膜下肌瘤（submucous myoma) 20% 浆膜下肌瘤(subserous myoma) 10-15%（带蒂、阔韧带、游离性） 按数目和部位：单发、多发,宫颈巨大肌瘤,子宫肌瘤的变性,肌瘤血供障碍或营养不良便发生各种变性 * 玻璃样变（hyaline degeneration)（透明样变）

5、 * 囊性变 (cystic degeneration) * 红色变性 (red degeneration) * 脂肪变性 (fatty degeneration) * 钙化 * 恶性变：肉瘤变0.2-1%,Myth！,玻璃样变,最常见，旋涡状结构消失为均匀透明样物质取代,囊性变,玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化 可有多个囊腔，其间有结缔组织相隔，腔内清亮无色液体，也可凝固成胶冻状。镜下：囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖,Fig. Photograph of the cut specimen shows good MR imaging-histopathologic correla

6、tion of a leiomyoma (asterisk) with cystic degeneration communicating with endocervical canal. Note an arrow representing a fistula between a degenerated leiomyoma and endocervical canal,红色变性,多见于妊娠或产褥期，特殊类型坏死 可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血，血红蛋白渗入肌瘤 腹痛、发热、白细胞高、肌瘤长大,剖面：暗红，如半熟牛肉，质软,镜检：组织高度水肿，假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成，广

7、泛出血伴溶血，肌细胞减少，细胞核常溶解消失，并有较多脂肪小球沉积,脂肪变性,钙化,脂肪变性后分解成甘油三酯，与钙盐结合沉积 多见于蒂部细小血供不足的浆膜下及绝经后妇女的肌瘤,肉瘤样变,myoma,sarcoma of uterus,生鱼肉状，与周围组织界限不清 细胞大小不一，排列紊乱，有核异型，核仁深染，核分裂象5/10HP,常在透明变性后期或坏死后发生，也可能系肌瘤间质化生而形成脂肪组织。质软，易诊为肉瘤。光镜下见肌细胞内有空泡，脂肪染色阳性。,诊 断,症状出血，压迫症状，不孕，腹痛等 体征 辅助检查超声,诊 断,症状 1.月经改变最常见，30-50%肌瘤发生出血多 2.腹部肿块 3.白带增

8、多 4.压迫症状尿频、排尿困难 5.其他：腰酸、下腹坠、腹痛，不孕 6.继发贫血,诊 断,Serum Hb levels in terms of different values of myoma- and protruding %. Numbers on the bar are the mean values of serum Hb in each situation. P =.042 by Kruskal-Wallis test. # P .001 by Kruskal-Wallis test. P .001 by Kruskal-Wallis test. Yang,et al -2011

9、， Fertility and Sterility - Volume 95, Issue 5, 1769-1772.e1,1.月经改变最常见，30-50%肌瘤发生出血多 月经量多，经期长，周期可有改变（警惕内膜病变） 原因:面积大，收缩差，静脉丛受挤压，生长因子失调引起血管再生，粘膜下肌瘤感染 争议：症状与肌瘤部位、有无变性相关，与肌瘤大小、数目关系不大？,诊 断,症状 2.腹部肿块 实性，大于如孕12周可于腹部摸到 3.白带增多 面积增多，分泌增多，伴有盆腔充血；粘膜下感染 4.压迫症状 尿频、排尿困难，输尿管扩张或肾盂积水 5.腰酸、下腹坠、腹痛； 不孕2-3%，剔除后50-60%能怀孕

10、6.继发贫血,诊 断,体征 腹部检查 盆腔检查 阴道检查 双合诊或三合诊 位置： 前、后、宫颈、阔韧带 大小：硬、不平、子宫大,诊 断,辅助诊断： 超声检查无创，明确部位、大小、性质 诊断性刮宫60%确诊率 宫腔镜检查80%确诊率 腹腔镜检查 X线检查,超声检查,宫腔镜检查,宫腔镜所见,腹腔镜所见,X线检查,鉴别诊断,妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫肌腺症及腺肌瘤 子宫恶性肿瘤肉瘤、内膜癌、宫颈癌、绒癌 盆腔炎性包块、子宫 畸形、子宫肥大症,子宫腺肌症,治 疗,治疗原则须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑 1、随诊观察：肌瘤小、无症状，尤其近绝经期患者，36月随访一次 Uterine

11、 fibroids are asymptomatic in at least 50% of cases. If asymptomatic, they require no treatment.,治 疗,2、药物治疗：肌瘤在10周妊娠子宫大小内，症状轻或不明显。不能耐受手术。月经多贫血需要手术治疗，术前23月药物治疗。 雄雌素 促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)FSH 、LH 、E2 促性腺激素释放激素拮抗剂（ GnRHA) 注意：使用6个月以上需反向添加 米非司酮-PR拮抗剂 副作用：拮抗糖皮质激素；内膜增生,治 疗,新进展 SPRM(selective progesterone rece

12、ptor modulator）Asoprisnil CDB-2914（antiprogesterone） Aromatse inhibitors来曲唑,治 疗,3 、其他创伤小的治疗 MRI定位的高强度超声 （2004年FDA批准 ） 98%患者症状和肌瘤体积减小 动脉栓塞,治 疗,4.手术治疗： 指征：肌瘤在10周（12周？或更大？）妊娠子宫大小以上，因肌瘤导致贫血，出现压迫症状，不孕或反复流产排除其他原因短期内迅速长大可疑恶变，宫颈阔韧带肌瘤，粘膜下肌瘤等 方法：肌瘤切除术 myomectomy 子宫切除术 hysterectomy,腹腔镜肌瘤剔除,腹腔镜肌瘤剔除,腹式肌瘤剔除手术,经阴道

13、肌瘤剔除术,经阴道肌瘤剔除术,经阴道肌瘤剔除术,子宫切除术,子宫切除术,子宫肌瘤合并妊娠,可能影响妊娠及分娩 易发生红色变性 剖腹产时可同时行肌瘤切除术，但要 十分慎重 注意与绒癌鉴别,.,病 例,1. 34岁，经期延长1年，伴乏力，查体：子宫正常大小， 下一步该怎么办？ 超声：宫腔内强回声2cm*1.5cm， 血HGB74g/L，诊断？治疗？ 宫腔镜检，补血,病 例,2. 40岁，发现怀孕40天，子宫如孕12周大小，超声检查：子宫前后壁分别可见直径7cm和8cm的肌瘤 怎么办？,病 例,3. 50岁，月经量中等，子宫如孕12周大小，无症状 怎么办？ 如月经稀发，月经量多，轻度贫血，怎么办？,预防 ！ 饮食 锻炼 降低易患因素,子宫肌瘤 总结,病因 分类 变性 诊断与治疗重点,谢 谢！,